AO锁定钢板技术 50页

骨折外科手术治疗的目的是为了重建解剖和恢复功能。根据 AO／ASIF 的原则，骨折内固定是建立于精确的骨折复位、稳定的固定、尽可能保留骨的血运、早期功能性活动基础上的一种综合的治疗。 接骨板和螺丝钉内固定的方法已经在临床上运用了很多年。在干骺端骨折和骨质疏松患者，运用成角稳定性内固定系统，即所谓的内固定支架便能获得较为满意的临床效果。 AO／ASIF 锁定加压接骨板 LCP 是在总结了大量的标准接骨板和螺丝钉及内固定支架的临床疗效基础上发展而来的 AO／ASIF 全新的接骨板和螺丝钉系统。在 LCP 系统的接骨板上，既能单纯运用 AO 标准的接骨板和螺丝钉技术、也能运用内固定支架的原则、或是两种方法的结合使用。因此，在两种方法完美结合的情况下对任何骨折的治疗可能会取得最好的临床效果。 使用 LCP 系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定，主要在于以下几点： LCP 系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定： LCP 系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。 LCP 系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使用。 标准的接骨板和螺丝钉技术 绝对稳定性 拧紧螺丝钉所产生的张力( F1) 使接骨板对骨面产生压应力( F2)。 接骨板和骨面间的摩擦力( F3) 可以获得稳定的接骨板固定。为了获得固定的绝对稳定性，抗摩擦阻力必须高于功能恢复时不断增加的应力( F4)。 接骨板的解剖塑形 内固定手术的目的在于重建解剖，特别是关节骨折。因此，接骨板必须精确地按照骨的形状精确塑形。 拉力螺丝钉 骨折块间的加压可以通过拉力螺丝钉来完成。这对于关节内骨折尤其重要，必须重建平整的关节面。拉力螺丝钉几乎能在接骨板螺钉孔内任意成角，从而螺丝钉能垂直于骨折线进行固定。 I 期复位的丢失 I 期复位的丢失可以由于接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配，接骨板内的螺丝钉发生牵拉效应所致。 如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线(如胫骨远端螺旋形骨折)，会产生剪切应力。这些应力均会导致复位的丢失。 II 期复位的丢失 在应力的作用下产生倾斜可以导致Ⅱ期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力，从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴向外发生位移。 骨的血液供应 接骨板部位的骨膜被强力挤压，因此大大降低或者阻断了对于骨的血液供应，影响了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽则明显地降低了对骨血运的影响(如 A0／ASIP 有限接触动力加压接骨板 LC—DCP)。 骨质疏松 疏松的骨质不能提供足够的把持力，所以会发生螺丝钉松动。螺丝钉松动导致稳定性的丢失，从而发生骨折再移位。 常规骨内固定的特点： 通过接骨板和螺丝钉能完成骨折的复位 可以通过接骨板动力加压或者拉力螺丝钉完成骨折块间的加压固定 允许螺丝钉有自由的成角固定 骨能承受部分应力载荷以减轻内植入物的负担 请注意： 由于螺丝钉的牵拉效应会导致 I 期复位的丢失 在应力的作用下会产生Ⅱ复位的丢失(疏松骨质或粉碎性骨折) 骨膜受压影响血运 内固定支架 与标准内固定不同，在使用内固定支架时，螺丝钉头被锁扣于接骨板，因此，带锁定头的螺丝钉( LHS) 便与接骨板结合成为一个牢固的整体。当使用内固定支架时，通过骨痂的形成达到骨折的间接愈合(Ⅱ期愈合)。 I 期复位的维持 带锁定头的螺丝钉( LHS) 被牢固锁扣于接骨板后，这样便不需要进一步拧紧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向接骨板，骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。 这个特点在运用所谓插入接骨板技术时尤其体现其优势，这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。 应力作用下的稳定性 带锁定头的螺丝钉( LHS) 被牢固锁扣于接骨板。它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过接骨板将应力传递。术中复位的Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。这种方法还可以应用于粉碎性或分离性骨折。 骨的血液供应 带锁定头的螺丝钉( LHS) 被牢固锁扣于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。 内固定支架的特点： 由于带锁定头的螺丝钉( LHS) 不存在任何牵拉应力，所以拧紧螺丝钉不会造成 I 期复位的丢失。 在应力作用下不会发生 II 期复位丢失(疏松骨质或粉碎性骨折)。 对骨膜无压迫 请注意： 单靠接骨板无法完成骨折块间的加压固定。 单纯通过带锁定头的螺丝钉( LHS) 和接骨板无法完成骨折的复位。 除非牺牲成角稳定性，否则带锁定头的螺丝钉( LHS) 无法自由变换角度。 组合内固定方法 标准接骨板技术和内固定支架各有其优势。在研究、开发锁定加压接骨板 LCP 系统时，便考虑将这两种系统的特点有机地结合起来。可以根据具体的骨折类型，在结合螺钉孔中选择标准螺丝钉固定、单纯成角固定或组合的治疗方式。 锁定加压接骨板 LCP 系统螺钉孔 螺钉孔由两部分组成 A. 带有锥形螺纹的螺钉孔—带锁定头的螺丝钉( LHS) 可以通过其锁扣于接骨板。 B． 动力加压单位螺钉孔(与有限接触动力加压接骨板上的孔一样)—偏心拧入标准螺丝钉可以产生动力加压固定。该螺钉孔不能使用带锁定头的螺丝( LHS)。 结合螺钉孔的分布 锁定加压接骨板 LCP 的螺钉孔是非对称的。基于这种非对称设计，所以只能进行单方向的加压。在 LCP 锁定加压接骨板，必须注意接骨板的中心应对应于骨折部。在接骨板中心的两侧，螺钉孔的排列会发生改变。 组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法 如果已经使用标准螺丝钉固定接骨板(如1)，那么拧人锁定螺丝钉将非常容易(如2)。 组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法 如果已经使用锁定螺丝钉固定接骨板和骨块(如1)，除非拧松、再拧紧锁定螺丝钉( LHS)， 否则不推荐在相同的骨块上拧人标准螺丝钉(如2)。 动力加压 一旦干骺端骨折块被带锁定头的螺丝钉( LHS) 固定，在锁定加压接骨 板 LCP 组合的动力加压孔内拧人标准螺丝钉便能达到骨折块间的加压固定。 具有旋转稳定性的固定 在骨折块中至少拧入2枚(最好3枚)带锁定头的螺丝钉( LHS) 就能获得稳定、确实的固定，并具有一定的成角和旋转稳定性。单独使用一枚带锁定头的螺丝钉( LHS) 无法得到具有旋转稳定性的确实固定，因为骨块可以相对于螺丝钉发生旋转。 手术技术说明 锁定加压接骨板 LCP 的塑形 使用现有的执弯工具按解剖形状对接骨板进行塑形。 锁定加压接骨板—不使用锁定螺丝钉固定 当仅使用常规皮质骨和松质骨螺丝钉进行固定时，在锁定加压接骨板上的操作与常规小骨折块接骨板相同。相同的操作同样适用于接骨板的取出。 A 中立位拧入标准螺丝钉 对准锁定加压接骨板 LCP 的动力加压孔按压通用钻套，使用相应钻头，便会得到中立位钻孔。 B 动力加压-偏心位拧入皮质骨螺丝钉 对准锁定加压接骨板 LCP 的动力加压孔远离骨折线的边缘偏心性放置通用钻套，不要向螺钉孔按压钻套，使用相应钻头，便会得到偏心位钻孔。拧紧皮质骨螺丝钉便会产生动力加压。产生的加压作用与动力加压接骨板( DCP) 及有限接触动力加压接骨板( LC-DCP) 相同。 使用锁定头螺丝钉 LHS 进行锁定加压接骨板固定 锁定头螺丝钉 LHS 不是拉力螺丝钉。如果需要获得精确的解剖重建或骨块间的加压，可以使用标准螺丝钉。如果需要，在拧入第一枚锁定螺丝钉前，就应该对骨折进行解剖重建并使用拉力螺丝钉进行固定。在拧人锁定螺丝钉后，再也无法进行解剖的重建，除非拧松锁定螺丝钉。 拧入自钻、自攻锁定螺丝钉 在不需要测量螺丝钉长度的部位如骨干部，可以使用自钻、自攻锁定螺丝钉。使用这些螺丝钉可以节省锁定加压接骨板固定的时间，并且专为单皮质固定而设计。挑选合适长度的自钻、自攻锁定螺丝钉( SD／ST LHS) 以避免螺钉触及对侧骨皮质。 拧入自攻锁定螺丝钉 在需要测量螺丝钉精确长度的部位(如干骺端)，可以使用自攻锁定螺丝钉。 通过使用填塞钉提升接骨板 使用填塞钉可以提升接骨板，使其与骨面相距2毫米。这样能使骨—板的接触面降低到最低。 当在3．5毫米锁定加压接骨板的动力加压孔中使用2．7毫米皮质骨螺丝钉时，必须使用这种垫圈。 取出内植入物 如果需要取出锁定螺丝钉 LHS， 首先第一步拧松全部螺丝钉，然后第二步取出全部螺丝钉。这样可以防止取最后一枚锁定螺丝钉的同时会发生接骨板的旋转。 手术器械 钻头导向器 扭力限制接口 螺丝刀杆 螺丝钉把持套筒 执弯棒 执弯钳 金属钻头 钻头 3．5毫米有限接触锁定加压接骨板 LC—LCP 3．5毫米 T 形锁定加压接骨板、直角 3．5毫米 T 形锁定加压接骨板、斜角 3．5毫米锁定加压重建接骨板 3．5毫米圆形锁定孔重建接骨板 3. 5毫米锁定加压三叶草形接骨板 自钻、自攻型3．5毫米锁定螺丝钉(蓝色) 自攻型3．5毫米锁定螺丝钉(绿色) 填塞钉和垫圈 4．5／5．0毫米有限接触锁定加压接骨板 LC—LCP、 窄型 4．5／5．0毫米锁定加压支持接骨板 4．5／5．0毫米锁定加压 T 形接骨板 4．5／5．0毫米锁定加压 L 形支持接骨板，左侧 4．5／5．0毫米锁定加压 L 形支持接骨板，右侧 4．5／5．0毫米锁定加压重建接骨板 4．5／5．0毫米锁定加压接骨板—填塞钉 5．0毫米自钻、自攻型锁定螺丝钉(蓝色) 5．0毫米自攻型锁定螺丝钉(绿色) 临床资料 患者，女，70岁，左肱骨干下段骨折，采用3．5毫米有限接触锁定加压接骨板固定。 患者，男，17岁，右胫腓骨骨折，采用4.5 mm 干骺端锁定钢板固定 患者，男，45岁，左肱骨大结节骨折，采用肱骨近端锁定钢板固定。 患者，女，31岁，左侧外伤性马蹄足，行踝关节融合术，采用3．5毫米 T 形锁定加压接骨板。 患者，女，78岁，右尺骨鹰嘴骨折，采用 3．5毫米 T 形锁定加压接骨板固定