医学考试-神经内科主治医师-2-2 22页

神经内科主治医师-2-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：20，score:100 分) 1.神经系统单基因遗传病的遗传特点及常见种类有哪 些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)神经系统单基因遗传病遗传特点：① 女多于男；患者双亲中必有一个是患者；②男患者的 女儿都是患者，儿子都正常；③女患者子女中各有一 半是患者；可看到连续几代的遗传。 (2)神经系统单基因遗传病常见种类：①常染色体显 性遗传；②常染色体隐性遗传；③X 连锁隐性遗传； ④X 连锁显性遗传。) 本题思路： 2.神经系统遗传性疾病如何进行临床诊断? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(临床资料的搜集尤其要注意患者的性别 和发病年龄、特有的症状和体征，这对诊断神经系统 遗传性疾病很重要。 家族的系谱分析应详细询问家族发病情况并绘制系谱 图，通过系谱分析可判断是否为遗传病，并提示是单 基因遗传病、多基因遗传病或线粒体遗传病；根据有 无遗传早现现象，推测是否为动态突变病。 辅助检查神经生化、神经电生理、神经影像学和神经 病理等检查，对诊断和鉴别诊断都十分重要。有些检 查可能对某种神经系统遗传性疾病具有确诊的价值， 如肝豆状核变性的血清铜蓝蛋白、血清铜和尿铜；异 染性脑白质营养不良的硫酸酯酶 A 活力；遗传性肌阵 挛性癫痫的脑电图和肌电图；结节性硬化症、脊髓小 脑性共济失调的头颅 MRI；假肥大型肌营养不良症、 线粒体脑肌病的肌肉活体组织检查；腓骨肌萎缩症、 淀粉样周围神经病的神经活体组织检查等。 遗传学的检测常用的检测方法有染色体数目和结构检 查、DNA 分析、基因产物的检测等。这些检查直接分 析与发病有关的遗传物质改变和基因表达的异常，对 疾病的确诊至关重要。) 本题思路： 3.神经系统遗传性疾病的治疗措施包括哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)药物治疗：原则是“补其所缺、去其 所余、对症处理”。根据治疗的时机不同大致可分为 产前、症前和现症治疗。如对有先天性非溶血性黄疸 Ⅱ型胎儿的孕妇，分娩前服用苯巴比妥可防止患儿发 病；对苯丙酮尿症、半乳糖血症等可通过新生儿筛查 在症状出现前作出准确诊断并及时治疗；对婴儿痉挛 症患儿补充维生素 B6 治疗等，都可收到良好的治疗 效果。 (2)饮食治疗：原则是“禁其所忌”。就是按照不同 疾病制定不同的食谱，严格限制与疾病发病相关物质 的摄入量，如苯丙酮尿症通过配制特殊的低或无苯丙 氨酸奶粉可防止幼儿发病。减少患者所忌物质的吸收 也很重要，如苯丙酮尿症口服苯丙氨酸氨基水解酶胶 囊，将苯丙氨酸转化成苯丙烯酸，在食物吸收前选择 性清除苯丙氨酸。 (3)手术治疗：当神经系统遗传性疾病已造成组织和 器官明显损伤，应用外科手术对病损器官进行切除、 修补或替换，可有效地改善某些遗传病的症状，减轻 病痛。如对肢体畸形者进行手术矫正，肝移植治疗神 经鞘磷脂贮积症等。 (4)基因治疗：是指应用基因工程技术来修复、更换 或增补患者组织细胞中的缺陷基因，使细胞恢复正常 功能而达到治疗目的，包括基因修正和基因添加。但 临床应用还存在很多问题，如导入基因持续表达的时 间不长、效率不高、安全性和伦理问题等，尚未得到 很好的解决。) 本题思路： 4.遗传性共济失调的定义、临床表现及遗传方式是什 么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(遗传性共济失调(hereditaryataxia， HA)是以慢性进行性共济失调为特征的一组中枢神经 系统遗传变性病。 本组疾病除小脑及传导纤维受累外，常累及脊髓后 索、锥体束、脑桥核、基底节、脊神经节和自主神经 系统等，伴发神经系统其他症状体征，还可伴有神经 系统以外的临床表现，如骨骼畸形、突眼、内分泌失 调、心肌肥厚及传导阻滞等。 遗传方式主要呈常染色体显性遗传，也可呈常染色体 隐性遗传、X 性连锁遗传，散发病例也不少见。) 本题思路： 5.Friedreich 共济失调的病因及临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(Friedreich 共济失调系常染色体隐性遗 传，男女均可受累。近亲结婚发病率高，可达 5.6%～28%。主要临床特征为进行性姿势和步态共济 失调、构音障碍、深感觉丧失、腱反射消失、 Babinski 征阳性等冲经系统症状和体征，常伴有心 脏损害、糖尿病、骨骼畸形等非神经系统表现。) 本题思路： 6.脊髓小脑性共济失调的病因和共同特征是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(脊髓小脑性共济失调大多数呈常染色体 显性遗传，极少故为常染色体隐性遗传或 X 连锁遗 传，包括 SCA1～SCA29。SCA 的分子遗传学研究已定 位了 29 种基因型，克隆了 15 个疾病基因，其中 SCA3/MJD 基因型最常见。相应基因外显子 CAG 拷贝 数异常扩增，产生有明显毒性作用的多聚谷氨酰胺 链，共同的突变机制是 SCA 各亚型临床表现相似的原 因。 其共同临床表现是：①一般在 30～40 岁隐匿起病， 缓慢进展；②首发症状多为下肢共济失调、走路摇 晃、可突然跌倒；继而出现发音困难、双手笨拙、意 向性震颤、眼球震颤、眼慢扫视运动和痴呆等。检查 可见共济运动障碍、肌张力障碍、腱反射亢进、病理 反射阳性、痉挛步态、远端肌萎缩、深感觉丧失；③ 均有遗传早现现象，即在同一 SCA 家系中发病年龄逐 代提前，症状逐代加重，是 SCA 非常突出的临床特 点，一般起病后 10～20 年患者不能行走。) 本题思路： 7.脊髓小脑性共济失调的病理改变是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(脊髓小脑性共济失调的主要病理改变为 小脑、脑干、脊髓变性萎缩。) 本题思路： 8.脊髓小脑性共济失调的临床表现是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(脊髓小脑性共济失调的首发症状多为下 肢共济失调、走路摇晃、可突然跌倒；继而出现发音 困难、双手笨拙、意向性震颤、眼球震颤、眼慢扫视 运动和痴呆等。检查可见共济运动障碍、肌张力障 碍、腱反射亢进、病理反射阳性、痉挛步态、远端肌 萎缩、深感觉丧失。) 本题思路： 9.脊髓小脑性共济失调的分型及各自特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(脊髓小脑性共济失调各亚型具各自的特 点而构成不同的疾病。其分型及各自的特点如下。 (1)SCA1：眼肌麻痹，眼球慢扫视幅度明显增加，上 视不能，可见周围神经病、锥体束征，在病程晚期有 肌张力障碍。 (2)SCA2：面肌束颤、眼睑退缩、眼球慢扫视运动、 反射低、周围神经病和痴呆。 (3)SCA3：锥体束和锥体外系受累的体征、面肌和舌 肌束颤、眼肌麻痹和突眼、感觉性周围神经病、肌肉 萎缩，智力通常不受损。 (4)SCA6：振动觉和关节位置觉减退，没有锥体束、 锥体外系症状和认知功能障碍，病情进展缓慢。 (5)SCA7：特征性症状是视力减退或丧失，辨色异 常，为视网膜色素变性所致，心脏损害较突出，家系 内临床表现差异很大。 (6)SCA8：振动觉减退、反射增强，病情进展缓慢。 (7)SCA10：表现为纯小脑性共济失调，可有全面性和 (或)复杂部分性癫痫发作。 (8)SCA12：早期有手臂震颤，晚期有痴呆。 (9)SCA13：儿童期发病，精神发育迟缓。 (10)SCA14：早期出现肌阵挛。 (11)SCA16：多以步态不稳起病，表现为单纯小脑性 共济失调，可有垂直眼球震颤和头部震颤。 (12)SCA17：表现为动作缓慢、肌张力障碍及腱反射 活跃等，多有痴呆，偶可见癫痫。) 本题思路： 10.遗传性痉挛性截瘫的病因有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(本病具有高度遗传异质性，目前已发现 致病有关的 20 个基因突变或异常位点，按发现时间 顺序依次命名为 SPG1～SPG20。HSP 发病机制还不明 确，推测可能为皮质脊髓束和脊髓小脑束轴索的轴浆 氧化代谢障碍所致。) 本题思路： 11.遗传性痉挛性截瘫的分型及临床表现? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(本病多在儿童期或青春期发病，男性比 女性略多，主要特征是缓慢进行性双下肢痉挛性截 瘫，剪刀步态。可分为单纯型和复杂型。 (1)单纯型：又称 StrumpeⅡ型，较多见，仅有痉挛 性截瘫。本病可在任何年龄发病，Harding 将患者分 为两组，35 岁前发病组常见，病程较长，表现为逐 渐进展的腿部痉挛性无力及行走困难，腱反射亢进及 病理征阳性等；40～60 岁发病组临床表现与早发型 类似，但双下肢肌无力、深感觉障碍、括约肌障碍更 常见。 (2)复杂型：除上述痉挛性截瘫表现外，还有各种脊 髓外损害的表现，如眼球震颤、眼肌麻痹、中心性视 网膜炎、肌萎缩、癫痫、智力低下等构成各种综合 征。 1)Ferguson-Critchley 综合征：常染色体显性遗 传，中年发病，除痉挛性截瘫外还伴有锥体外系症 状，表现为面部表情少、四肢僵硬、不自主运动等。 此外，还有水平性眼球震颤、侧向及垂直注视受限、 下肢远端深感觉减退。 2)Kjellin 综合征：常染色体隐性遗传，25 岁左右发 病，除痉挛性截瘫外还伴有智能减退、构音障碍，双 手和足部小肌肉进行性萎缩，中心性视网膜变性。 3)Troyer 综合征：常染色体隐性遗传，多在儿童早 期发病，除痉挛性截瘫外还伴有身材短小、四肢远端 肌无力、萎缩、肌张力障碍、假性球麻痹等。 4)Mast 综合征：常染色体隐性遗传，11～20 岁发 病，除痉挛性截瘫还伴有早老性痴呆，爆发性语言、 共济失调、手足徐动等。 5) 综合征：又称鱼鳞癣样红皮病。痉挛性截瘫-智 力发育不全综合征。常染色体隐性遗传，儿童期发 病，临床特征为痉挛性截瘫、智力发育不全、先天性 鱼鳞癣三征，部分患者可伴假性球麻痹、视网膜黄斑 色素变性、视神经萎缩或视神经炎。本病预后不良， 多在发病不久后死亡。 6)Charlevoix-Sageunay 综合征：常染色体隐性遗 传，又称隐性遗传痉挛性共济失调，多在幼儿发病， 除有痉挛性截瘫外还伴有共济失调、双手肌肉萎缩、 智力低下、二尖瓣脱垂、尿失禁等，头颅 MRI 示小脑 蚓部萎缩明显。 7)Behr 综合征：常染色体隐性遗传，又称视神经萎 缩伴共济失调综合征。10 岁左右起病，先出现视力 下降，眼底可见视盘颞侧苍白。以后出现双下肢痉挛 性截瘫、共济失调、言语不清、脑积水、畸形足等。 完全型者常于 20 岁前死亡，顿挫型者可有正常寿 命。) 本题思路： 12.遗传性痉挛性截瘫的诊断依据有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(根据以下要点可进行诊断：①儿童、青 少年期发病(少数 20～30 岁发病)；②缓慢进行性的 双下肢痉挛性截瘫；③可伴有视神经萎缩、视网膜素 变性、锥体外系症状、小脑性共济失调、痴呆、皮肤 病变等；④脑和脊髓的 CT 或 MRI 多正常或有脊髓变 细，诱发电位检查异常；⑤有阳性家族史；⑥若发现 基因异常，可明确亚型的诊断。) 本题思路： 13.遗传性痉挛性截瘫可与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)脑性瘫痪：因遗传性痉挛性截瘫和脑 性瘫痪均有双下肢痉挛性瘫痪而需鉴别，但脑性瘫痪 常有早产、宫内窘迫等病史，在出生时就有症状，随 年龄增长症状逐渐稳定或略有好转，多无家族史。 (2)原发性侧索硬化症：因有双下肢肌张力增高、腱 反射亢进和病理反射阳性而需与遗传性痉挛性截瘫鉴 别，但原发性侧索硬化症多在中年发病，不伴有运动 协调障碍及弓形足等。 (3)脊髓压迫症：特别缓慢生长的脊髓或枕骨大孔区 的肿瘤需与遗传性痉挛性截瘫鉴别，脊髓 CT 和 MRI 检查的阳性发现有助于二者的鉴别。 (4)脊髓亚急性联合变性：表现为缓慢起病、持续进 展的痉挛性瘫痪，需鉴别。但脊髓亚急性联合变性无 家族史，常有导致维生素 B12 缺乏的疾病或因素，深 感觉障碍和感觉性共济失调突出，伴巨幼细胞贫血， 血清维生素 B12 水平低，维生素 B12 治疗效果明显，可 资鉴别。) 本题思路： 14.腓骨肌萎缩症的分型、病理和临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腓骨肌萎缩症可分为 CMT1、CMT2、 CMT3、CMT4 和 CMTX 型，前二者主要为常染色体显性 遗传，CMT4 为常染色体隐性遗传，CMTX 主要为 X 连 锁显性遗传，本组疾病涉及到多个基因。临床以 CMT1 型和 CMT2 型多见。 (1)CMT1 型(脱髓鞘型)：占 CMT 的 50%，病理以脱髓 鞘病变为主，部分髓鞘再生。儿童晚期或青春期发 病，出现进行性对称性远端肌萎缩，从下肢远端开 始，小腿肌肉和大腿的下 1/3 肌肉无力和萎缩，形似 鹤腿或“倒立的香槟酒瓶”状。通常在数年后波及上 肢，少放病例上下肢同时受累或上肢先于下肢。萎缩 很少波及肘以上部分或大腿的中上 1/3 部分。萎缩导 致“马蹄内翻足”和“爪形足”，受累肢体腱反射消 失。深浅感觉减退可从远端开始，呈“手套”、“袜 套样”分布，伴有自主神经功能障碍和营养代谢障 碍。部分患者伴有视神经萎缩、视网膜变性、眼球震 颤、眼肌麻痹、突眼、瞳孔不对称、神经性耳聋、共 济失调和肢体震颤等，常伴有弓形足和脊柱侧弯。脑 神经通常不受累。脑脊液检查正常，少数病例蛋白含 量增高。此型病程进展缓慢，长时期都很稳定。 (2)CMT2 型(轴索型)：占 CMT 的 20%～40%，以轴索变 性为主。发病晚，成年开始出现肌萎缩，部位和症状 与 1 型相似，但程度较轻，脑脊液蛋白含量正常。) 本题思路： 15.有助于腓骨肌萎缩症诊断的辅助检查有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)体液检查：CSF 通常正常，少数病例 蛋白含量增高。血清肌酶正常或轻度升高。 (2)神经电生理检查：肌电图示神经源性病变。神经 传导速度(NCV)对分型至关重要，CMT1 型正中神经的 运动 NCV 从正常的 50m/s 减为 38m/s 以下，在临床症 状出现前可以检测到运动 NCV 减慢。CMT2 型 NCV 接 近正常但复合肌肉动作电位降低。X 连锁显性遗传患 者脑干听觉诱发电位和视觉诱发电位异常，体感诱发 电化的中枢和周围传导速度减慢，说明患者中枢和周 围神经传导通路受损。 (3)肌肉及神经活体组织检查：肌肉活体组织检查显 示为神经源性肌萎缩。神经活体组织检查 CMT1 型的 周围神经改变主要是脱髓鞘和髓鞘再生，形成“洋葱 头”样改变；CMT2 型主要是轴索变性。神经活体组 织检查有助于排除其他遗传性神经病。 (4)基因分析：用来确定 CMT 的分型。) 本题思路： 16.感觉型为主的遗传性多发性神经病的分型和临床 特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)成人显性遗传不全性感觉性多发性神 经病：多十余岁起病，脚掌胼胝间断出现水疱、溃疡 及淋巴管炎，骨髓炎及骨溶解，肌力轻度下降等。跖 骨头足底溃疡引起骨髓炎是最危险的合并症。SCV 可 减慢。 (2)儿童期隐性遗传不全感觉性多发性神经病：婴儿 或儿童早期起病，全身性痛觉不敏感。 (3)先天性：痛觉不敏感。患者终生对疼痛伤害刺激 无反应。 (4)其他类型：全身性无痛觉，各种感觉缺失，肌力 正常，可有共济失调及自主神经功能受损。) 本题思路： 17.遗传性淀粉样多发性神经病的病因及临床特点是 什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(本病是基因突变引起不同的氨基酸异 常，主要共同临床特点是常染色体显性遗传，男女发 病率相同，主要损害感觉、运动和自主神经，常伴内 脏损害。) 本题思路： 18.Lebers 视神经萎缩的病因及临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(目前多认为 Lebers 视神经萎缩是分子遗 传病，是线粒体 DNA 第 11778 位点突变，由 G 变成 A，分子异常引起呼吸链电子传递障碍。多在 11～20 岁起病，男多于女，一侧视力骤降，隔数日或数周波 及另眼，间隔不超过 1 年。眼底轻度视盘炎、视盘充 血及边界模糊。) 本题思路： 19.共济失调毛细血管扩张症的病因及临床表现是什 么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(常染色体隐性遗传。原发性免疫缺陷， 累及神经、血管、皮肤、网状内皮系统和内分泌系 统。多在婴儿后期发病，出现进行性小脑共济失调、 水平眼球震颤和腱反射减弱。4～6 岁出现结膜、眼 睑、面颊、颈部、腋窝等处毛细血管扩张。发育迟 滞。10～20 岁出现手足徐动等锥体外系症状。20～ 30 岁出现脊髓受累。抵抗力降低。甲胎蛋白明显增 高。) 本题思路： 20.脑苷脂贮积病的病因及临床特点是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)脾和神经细胞缺乏葡萄糖脑苷酶或酶 活性太低，导致葡萄糖脑苷脂在大脑、小脑、脊髓、 肝、脾、淋巴结和骨髓贮集。致病基因定位于 1q21。 1)婴儿型：生后 3 个月出现脾大，发育停滞，至 6 个 月时病儿呈头后仰、眼球活动受限、喉肌痉挛、四肢 抽搐等。多于 3 岁前死亡。 2)成年型：起病隐匿，脾大、贫血、血小板减少和病 理性骨折为其常见症状，几乎不表现神经症状。 3)少年型：极少见，主要表现精神发育迟滞，眼球运 动不灵活，肢体多动，共济失调，可伴抽搐发作。 (2)血清中酸性磷酸酶活力增高。 (3)骨骼 X 线平片示骨皮质变薄，骨髓腔变大，骨小 梁断裂。) 本题思路：