医学考试-普外科主治医师专业实践能力-9 41页

普外科主治医师专业实践能力-9 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、案例 1(总题数：1，score:12 分) 患者女性，61 岁，患者 20 年前发现颈前右侧一鸡蛋 黄大小肿物，无红肿疼痛。15 天前发现右侧原肿物 外侧一约蚕豆大小的新发肿物，增大较快，并伴有红 肿疼痛，偶有发热，体温最高 38.4℃。曾应用“青 霉素”抗感染治疗 1 周，无明显缓解。疼痛无明显缓 解，肿物持续增大，体温偶有升高，最高达 37.8℃。患者不伴有心悸、多食、多汗、消瘦等伴随 症状，无呼吸困难病史，无盗汗、肺结核或其他脏器 结核病史，无刺激性干咳、咳痰或痰中带血病史，无 其他部位皮下肿物病史。体格检查结果：增大较快肿 物与周围组织关系不清，不随吞咽动作上下移动，甲 状腺活动度无明显受限。甲状腺Ⅱ度肿大，双叶触及 多枚结节，质地韧，表面光滑，边界清晰。 【score:12 分】 (1).对于该患者首选的检查项目为【score:3 分】 【A】超声 【此项为本题正确答案】 【B】CT 【C】MRI 【D】X 线 【E】细针穿刺活检 【F】核素扫描 本题思路：超声属无创检查，是颈部疾病诊断的首选 检查方法。超声检查具有无创、实时、动态观察、可 重复性强、价格低廉等优点，其二维图像对于甲状腺 结节内部结构及周边情况显示良好，可以从多个方面 观察结节的大小、形态、边界、内部回声、后方声 影、周边晕环等，并观察周围淋巴结的情况。对于颈 部淋巴结超声可以观察淋巴结的回声是否均匀，是否 有囊性变或钙化，淋巴结皮、髓质是否清晰，淋巴结 形态是否规则，纵横径的比值，淋巴结与重要血管的 关系等，初步判断淋巴结的性质。更重要的是超声可 实时观察和测量甲状腺结节或淋巴结内部及周边的血 流情况，通过二维和彩色多普勒血流技术的结合，可 以提高肿物性质的诊断符合率，避免误诊。颈部 CT 也是颈部较为常用的检查，但颈部 CT 对于颈部肿物 性质的预测及治疗原则的制订方面相对于超声较差， 不利于疾病的初步判断，且 CT 价格相对昂贵，不宜 作为首选检查。 (2).对于该患者，诊断首先要考虑 [提示]：超声显示甲状腺双叶弥漫性增大，其内可见 多个大小不等的低回声、等回声结节，部分结节呈囊 实混合性改变及钙化。右侧颈部甲状腺中部水平胸锁 乳突肌深面，可探及一大小约 4.5cm×3.5cm 的低回 声肿物，与周围组织界限不清，其内可见小的液性暗 区。【score:3 分】 【A】急性淋巴结炎 【此项为本题正确答案】 【B】结节性甲状腺肿 【此项为本题正确答案】 【C】转移癌 【D】甲状腺癌 【E】恶性淋巴瘤 【F】颈深部化脓性蜂窝织炎 本题思路：根据病史、查体、B 超检查初步考虑为急 性淋巴结炎、结节性甲状腺肿。 (3).对于患者目前的情况，为明确诊断，进一步检查 应选择的项目为【score:3 分】 【A】颈部 CT 【此项为本题正确答案】 【B】颈部 MRI 【C】胸部正位 X 线片 【此项为本题正确答案】 【D】放射性核素检查 【E】纤维喉镜检查 【此项为本题正确答案】 【F】超声引导下穿刺检查 【此项为本题正确答 案】 本题思路：根据患者目前的情况，进一步检查的目的 主要有：①明确增大较快肿物的性质(病理诊断)。② 寻找可能的发病诱因。③评估患者是否需手术治疗。 因此有必要通过超声引导下穿刺检查对肿物囊性部分 穿刺抽出液体行细菌图片和细菌培养，明确是否有细 菌感染及进行药敏试验。再者超声引导下对于实质部 分行穿刺病理学或细胞学检查，明确肿物的性质，除 外是否是肿瘤转移淋巴结或增大较快的肿瘤中心性坏 死。纤维喉镜检查可以判断患者咽部是否有溃疡、化 脓性改变，因患有结节性甲状腺肿病史，声带运动是 否有异常。胸部正位 X 线可判断患者是否有胸骨后甲 状腺肿，是否有气管受压移位、狭窄。颈部 CT 进一 步判断颈部淋巴结与周围组织的关系，尤其是与甲状 腺组织的关系。 (4).对于该患者应采取的治疗方案为 提示：超声引导下穿刺检查：液性部分抽出约 0.5ml 黄色略黏稠液体，细菌图片检查可见革兰阳性球菌， 细菌培养对头孢噻肟和环丙沙星敏感。穿刺病理学检 查亦证实为急性淋巴结炎。【score:3 分】 【A】手术切除 【B】切开引流 【C】穿刺抽出脓液 【此项为本题正确答案】 【D】头孢噻肟抗感染治疗 【此项为本题正确答 案】 【E】对症治疗 【此项为本题正确答案】 【F】抗结核治疗 本题思路：根据病史、触诊、B 超检查、穿刺病理学 及穿刺物涂片及细菌培养，明确为颈部急性淋巴结 炎。对于急性淋巴结炎的患者，如有明显脓肿形成， 原则上应当行脓肿切开引流术，但该患者脓腔较小， 且年龄较大，故给予穿刺抽出脓液，抗感染对症治 疗。 二、案例 2(总题数：1，score:8 分) 女，55 岁。2 个月前发现颈前偏左肿物，有压气感但 无明显喘憋；无发热，无声音嘶哑及饮水呛咳，无怕 热多汗，无多食善饥。1 周前外院颈部彩超示左叶甲 状腺 2.5cm×2.0cm 低回声结节伴钙化，左颈部成串 低回声伴钙化。否认冠心病、高血压、糖尿病等病 史。查体：气管居中，颈前偏左可触及一约 3cm×2cm 的质韧肿物，随吞咽活动良好，无触痛； 左侧颈部可触及一约 2.5cm×2cm 的质硬肿物，活动 度可。【score:8 分】 (1).下一步的诊断首选的检查方法为【score:2 分】 【A】甲状腺 MRI 【B】甲状腺增强 CT 【此项为本题正确答案】 【C】颈部 X 线摄片 【D】TSH、T3、T4 检查 【E】肿物放射性核素检查 【F】甲状腺血管造影 本题思路：由于该病例 1 周前行甲状腺彩超检查，显 示低回声结节伴钙化，根据已有信息应怀疑恶性可 能，故应行甲状腺增强 CT 检查。增强 CT 除可以观察 肿物的范围、数目外，还可以观察邻近器官如气管、 食管和颈部血管等器官受侵犯的情况，还可以观察颈 部各区域有无肿大淋巴结。 (2).若经前面的检查，发现左侧甲状腺占位性病变， 考虑甲状腺癌可能性大，伴同侧淋巴结肿大；右侧甲 状腺密度正常。请问进一步的诊断，应选择 【score:2 分】 【A】甲状腺 MRI 【B】甲状腺增强 CT 【C】颈部 X 线摄片 【D】TSH、T3、T4 检查 【E】肿物放射性核素检查 【F】细针穿刺细胞学检查 【此项为本题正确答 案】 本题思路：细针穿刺细胞学检查操作相对简单，并发 症少，可以在影像学基础上进一步提高术前诊断的准 确率。如穿刺结果见包涵体、沙粒体等指标，则考虑 为甲状腺癌。 (3).如果该患者被诊断为甲状腺癌，且在入院检查时 又发现右第 3 肋骨中段有溶骨性破坏与骨折，此时肿 瘤临床分期是【score:2 分】 【A】0 期 【B】Ⅰ期 【C】Ⅱ期 【D】Ⅲ期 【E】Ⅳ期 【此项为本题正确答案】 【F】Ⅴ期 本题思路：根据题干信息可判断该患者的癌细胞已经 扩展除了甲状腺的包膜，所以其临床分期应为Ⅳ期。 (4).若行手术治疗，术后还需行的是【score:2 分】 【A】肋骨转移灶切除加外放疗 【B】131I 治疗加转移灶外放疗 【C】全身化疗再切除肋骨转移灶 【D】肋骨转移灶切除加 131I 治疗 【此项为本题 正确答案】 【E】全身化疗加骨转移灶外放疗 【F】全身放疗 本题思路：对于该患者应采取以手术为主的综合治 疗，仍应积极地处理原发灶与转移灶。除手术与内分 泌抑制疗法外，对单个远处转移灶应予切除再加 131 I 治疗。 三、案例 3(总题数：1，score:8 分) 患者女，45 岁，颈前正中区右侧肿块 3 年余，近两 个月增大较快，查肿块：质硬、固定，无压痛，随吞 咽活动，颈淋巴结肿大。甲状腺核素扫描为冷结节， 边缘较模糊，B 超检查为实性。【score:8 分】 (1).该患者初步诊断为【score:2 分】 【A】甲状腺腺瘤 【B】结节性甲状腺肿 【C】慢性淋巴细胞性甲状腺炎 【D】甲状腺癌 【此项为本题正确答案】 【E】桥本氏甲状腺炎 【F】甲状腺功能亢进 本题思路：若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿 大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在 短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。超声等辅 助检查有助于诊断，该患者的超声检查结果也支持甲 状腺癌的诊断。 (2).应与下列哪些疾病相鉴别【score:2 分】 【A】甲状腺腺瘤 【此项为本题正确答案】 【B】结节性甲状腺肿 【此项为本题正确答案】 【C】慢性淋巴细胞性甲状腺炎 【此项为本题正 确答案】 【D】皮肤脂肪瘤 【E】桥本氏甲状腺炎 【F】甲状腺功能亢进 本题思路：尽管该患者的临床检查和相关辅助检查支 持甲状腺癌的诊断，但也不能完全排除甲状腺腺瘤、 结节性甲状腺肿，尤其是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的 可能。 (3).术前最有助于诊断的检查是【score:2 分】 【A】颈部 MRI 【B】颈部 B 超 【C】颈部 CT 【D】穿刺细胞学检查 【此项为本题正确答案】 【E】喉镜 【F】颈部 X 线片 本题思路：喉镜和影像学检查都不能直接判断肿块的 性质，穿刺细胞学检查可对肿块的良恶性做出进一步 的诊断。 (4).该病的综合治疗方法有哪些【score:2 分】 【A】手术 【此项为本题正确答案】 【B】饮食治疗 【C】内分泌治疗 【此项为本题正确答案】 【D】放射性核素治疗 【此项为本题正确答案】 【E】外照射 【此项为本题正确答案】 【F】内照射 本题思路：除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的 基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、内分泌及外 放射治疗。 四、案例 4(总题数：1，score:12 分) 患者女性，30 岁。因“左乳肿块 2 个月，近 1 个月 增大明显”就诊。既往体健。查体：右侧乳腺外上象 限近乳头处可触及约 2.5m×1.5cm 质硬包块，无压 痛，边界尚清，局部皮肤稍凹陷。腋窝未触及明显肿 大淋巴结。【score:12 分】 (1).明确乳腺包块性质，临床最有意义的检查是 【score:2 分】 【A】红外线摄影图像 【B】钼靶 X 线检查 【此项为本题正确答案】 【C】CT 检查 【D】切除或穿刺活检病理检查 【此项为本题正 确答案】 【E】血清特异性抗体检测 【F】血管造影 本题思路：钼靶 X 线摄片是常用的影像学检查方法， 广泛用于乳腺癌的普查。有时可见钙化点，颗粒细 小、密集。超声检查超声对囊性病变有检出优势，适 用于致密型乳腺病变的评价，是钼靶摄片的有效补 充。MRI 是钼靶和超声的重要补充，对微小病灶，评 价病变范围有优势。对疑为乳腺癌病人，活组织病理 检查可明确诊断，通常可将肿块连同周围乳腺组织一 并切除，作术中冰冻活检或快速病理检查，但一般不 宜作切取活检。 (2).若检查发现右乳房内高密度影肿物，边缘呈毛刺 状，可见小簇状、沙砾样钙化，首先要考虑的诊断是 【score:2 分】 【A】乳腺癌 【此项为本题正确答案】 【B】乳腺纤维瘤 【C】乳房脂肪瘤 【D】乳腺囊性增生病 【E】乳管内乳头状瘤 【F】浆细胞性乳腺炎 本题思路：题干中的信息为乳腺癌的钼靶影像学特 征。 (3).若经进一步的检查，患者诊断为乳腺浸润性导管 癌，根据患者情况，手术方式宜采取【score:2 分】 【A】肿瘤剔除术 【B】乳房单纯切除术 【C】乳腺癌根治术 【D】乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫术 【E】乳腺癌改良根治术 【此项为本题正确答 案】 【F】乳癌扩大根治术 本题思路：对于现在主张采用以手术为主的综合治 疗。对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况 差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者 属手术禁忌。题干中未提及肿瘤远处转移的信息，再 根据肿块的大小、腋窝的体检结果，可初步判断该患 者的临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，根据大量病例观察，目前 认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存 率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果 较好，是目前常用的手术方式。 (4).若手术后标本病理检查发现右腋下淋巴结癌转 移，那么患者的 TNM 分期为【score:2 分】 【A】T0N1M0 【B】T1N1M0 【C】T2N1M0 【此项为本题正确答案】 【D】T3N1M0 【E】T2N2M0 【F】T3N2M0 本题思路：T 2 ：癌瘤长径＞2cm，≤5cm；N 1 ：同 侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；M 0 ：无远处转 移。 (5).该患者的临床分期为【score:2 分】 【A】0 期 【B】Ⅰ期 【C】ⅡA 期 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅲ期 【E】Ⅳ期 【F】Ⅴ期 本题思路：0 期：T is N 0 M 0 ；Ⅰ期：T 1 N 0 M 0 ；Ⅱ期：T 0～1 N 1 M 0 ，T 2 N 0～1 M 0 ，T 3 N 0 M 0 ；Ⅲ期：T 0 ～2N 2 M 0 ，T 3 N 1～2 M 0 ，T 4 任 何 NM 0 ，任何 TN 3 M 0 ；Ⅳ期：包括 M 1 的任何 TN。 (6).若组织免疫组化染色结果：雌激素、孕激素受体 均为阳性，HER-2 表达强阳性(+++)。患者术后可考 虑的后续治疗是【score:2 分】 【A】免疫治疗 【B】化学治疗 【此项为本题正确答案】 【C】内分泌治疗 【此项为本题正确答案】 【D】放射治疗 【E】中药治疗 【F】二次手术治疗 本题思路：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅 助化疗的指征，癌基因表皮生长因子受体 2(HER2)有 过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。雌激素、孕激 素激素受体阳性的病例应优先应用内分泌治疗。 五、案例 5(总题数：1，score:10 分) 患者女性，72 岁。于 3 天前无明显诱因出现左下肢 均匀一致性肿胀，直立或行走后加重，休息抬高患肢 后缓解。于 1 天前症状加重，肿胀加重伴行走时疼 痛。【score:10 分】 (1).患者所患疾病应考虑为【score:2 分】 【A】急性股动脉栓塞 【B】下肢深静脉阻塞 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎 【D】肝硬化 【E】左心衰竭 【F】右心衰竭 本题思路：由心、肝、肾等脏器疾病引起的下肢肿胀 多为双侧对称性分布。单侧下肢均匀一致性肿胀，且 于活动后加重，而卧床休息或抬高患肢时减轻，多为 下肢静脉回流异常所致。 (2).对于该患者应主要围绕哪些方面进行问诊? 【score:2 分】 【A】疼痛的性质如何 【此项为本题正确答案】 【B】患肢是否存在感觉异常 【此项为本题正确 答案】 【C】近期是否发生过下肢外伤 【D】有无胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等症 状 【此项为本题正确答案】 【E】家庭成员中有没有类似的疾病 【F】曾经从事的工作 本题思路：大多静脉回流障碍所导致的下肢肿胀多伴 有疼痛，如间歇性疼痛抑或持续性疼痛、是否存在间 歇性跛行等对于明确疾病诊断及严重程度具有重要意 义。是否存在患肢沉重感或皮肤异常感觉。静脉回流 障碍所致局部血供不足而引起患侧肢体感觉异常。高 龄患者下肢静脉回流障碍多由于深静脉血栓形成所 致，血栓松动脱落后容易造成肺栓塞而可能出现胸 痛、胸闷、呼吸困难、咯血等症状。 (3).对于该患者进一步的辅助检查，应首选下列哪项 【score:2 分】 【A】普通 X 线片 【B】造影 X 线片 【C】彩色多普勒超声检查 【此项为本题正确答 案】 【D】放射性纤维蛋白原试验 【E】CT 【F】MRI 本题思路：彩色多普勒超声检查是一种简便的诊断方 法，可反复检查，并能迅速作出结论。不仅可以早期 发现，及时诊断急、慢性血栓形成，还可以观察血栓 的演变及评价疗效，通过超声波可直接观察静脉直径 及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。用彩 色血流多普勒实时显像法对膝以上深静脉血栓形成有 良好的特异性和敏感性(可达 95%)，是一种无创、快 捷、准确的检查方法。 (4).超声检查结果：左下肢深静脉血栓形成，左髂总 静脉血栓形成，盆腔未见明显异常回声肿块及积液。 该患者常见的后遗症有【score:2 分】 【A】下肢水肿 【此项为本题正确答案】 【B】继发性静脉曲张 【此项为本题正确答案】 【C】湿疹性皮炎 【此项为本题正确答案】 【D】色素沉着 【此项为本题正确答案】 【E】下肢继发感染 【此项为本题正确答案】 【F】下肢潮红 本题思路：下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成 阻塞静脉，静脉血液回流障碍。到后期，静脉内血栓 机化、再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣 膜被破坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血 液向浅静脉倒流，使下肢静脉淤血，静脉压增高，组 织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成综合征——静 脉淤血综合征。临床表现主要有：①下肢静脉曲张： 从静脉怒张到曲张，以及皮肤微细血管怒张，呈广泛 性下肢静脉曲张；②下肢肿胀；③湿疹性皮炎；④皮 肤色素沉着；⑤下肢继发感染。下肢长期处于淤血状 态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发 蜂窝织炎、丹毒等疾病。最常见的是小腿慢性炎症， 出现发红灼热疼痛硬块(慢性淤血炎症)，不发热。临 床上常见到，下肢深静脉血栓形成综合征，常继发丹 毒反复发作，高热 39～41℃，患部粗厚、硬韧，形 成象皮肿。下肢深静脉血栓形成并发象皮肿(慢性淤 血重症)，治疗相当困难。 (5).关于该病的预防，下列描述正确的为【score:2 分】 【A】及时服用抗生素抗生素治疗 【此项为本题 正确答案】 【B】血液高凝状态的患者应给予抗凝药物 【C】手术后的患者应尽可能卧床休息 【D】有下肢制动的患者应尽可能做四肢的主动运 动 【此项为本题正确答案】 【E】尽可能清淡饮食 【F】肢体尽可能少做运动 本题思路：手术、制动、血液高凝状态是发病的高危 因素，给予抗凝药物，鼓励病人作四肢的主动运动和 早期离床活动，是主要的预防措施。 六、案例 6(总题数：1，score:10 分) 患者男性，30 岁，5 小时前患者骑摩托车与中型货车 相撞，右上腹部受车把直接撞击后，右上腹部持续剧 痛，并自觉腹痛范围增大，以右侧为主，伴有肩背部 放射痛。1 小时来有口渴、心悸和轻度烦躁不安。呼 吸 30 次/分，脉搏 110 次/分，血压 88/40mmHg。 【score:10 分】 (1).该患者最可能的内脏损伤是【score:2 分】 【A】肝损伤 【此项为本题正确答案】 【B】胃损伤 【C】胰腺损伤 【D】肺损伤 【E】十二指肠损伤 【F】脾损伤 本题思路：肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆 弱，容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占 15%～ 20%。结合患者被撞击的部位，以及出现的休克表 现。可判断该患者最可能是肝损伤。 (2).若经抗休克、腹腔闭式引流后，患者的血压仍不 稳定，腹部穿刺阳性，这种情况下应该【score:2 分】 【A】术前准备，等待手术 【B】立即行剖腹探查术 【此项为本题正确答 案】 【C】先行液体复苏后手术 【D】待呼吸、血压稳定后手术 【E】立即气管插管为手术准备 【F】临床观察即可 本题思路：剖腹探查的适应证如下：①腹痛和腹膜刺 激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减 弱、消失或出现明显腹胀者；③全身隋况有恶化趋 势，出现口渴、烦躁、脉率增快、体温及白细胞计数 上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定 转为不稳定甚至下降者；⑥胃肠出血者；⑦积极救治 休克而情况不好转或继续恶化者。 (3).手术中探查发现肝破裂，裂口较大呈星形裂伤， 腹腔内较多血性及胆汁样液体，术中患者血压进一步 下降，出现呼吸心搏骤停，此时采用的措施为 【score:2 分】 【A】继续手术 【B】大量输血 【C】肝切除修补 【D】创面填塞止血终止手术 【此项为本题正确 答案】 【E】腹腔引流终止手术 【F】大量输液 本题思路：根据题干信息若继续手术，患者随时会出 现生命危险，最好是创面填塞止血终止手术，然后再 选择合适的时机进一步处理。 (4).如手术中采用了填塞物止血，术后生命体征逐渐 平稳，可在术后几天考虑开始拔出填塞物【score:2 分】 【A】1～2 天 【B】3～5 天 【此项为本题正确答案】 【C】5～7 天 【D】7～10 天 【E】10～14 天 【F】14 天以后 本题思路：如手术中采用了填塞物止血，术后生命体 征逐渐平稳，可在术后 3～5 天考虑开始拔出填塞 物。 (5).拔出填塞物后可能出现的并发症是【score:2 分】 【A】出血 【此项为本题正确答案】 【B】胆瘘 【此项为本题正确答案】 【C】感染 【此项为本题正确答案】 【D】肝坏死 【E】腹腔脓肘 【此项为本题正确答案】 【F】心衰 本题思路：拔出填塞物后可能出现的并发症包括：出 血、胆瘘、感染和腹腔脓肿。 七、案例 7(总题数：1，score:8 分) 患者男性，48 岁，2 周前发生全腹部疼痛，伴有呕 吐，经治疗后，腹痛局限在右上腹部。6 天前右上腹 局部隆起发红，伴疼痛。【score:8 分】 (1).在临床上，右上腹红肿疼痛可见于以下哪些疾病 【score:2 分】 【A】胸壁结核 【此项为本题正确答案】 【B】胆囊炎 【此项为本题正确答案】 【C】胰腺炎 【D】十二指肠溃疡穿孔 【E】膈下脓肿 【此项为本题正确答案】 【F】肝脓肿向前腹壁溃破 【此项为本题正确答 案】 本题思路：在临床上，右上腹红肿疼痛多见于以下几 种疾病：①胸壁结核：右侧胸壁冷脓肿合并混合感染 可导致右上腹红肿疼痛；②胆囊炎：胆囊炎可以继发 胆囊积脓，导致胆囊周围感染，出现右上腹红肿疼 痛；③肝脓肿向前腹壁溃破，当肝脓肿接近肝脏表面 时，相应部位可有皮肤红肿，且有凹陷性水肿；④膈 下脓肿：膈下脓肿大多数是由于腹腔内脏器化脓性感 染，空腔脏器穿孔所导致腹膜炎的并发症。 (2).根据问诊和体检结果，该患者最可能的诊断是 [问诊及体检结果]患者于 2 周前空腹时发生上腹痛， 迅速遍及全腹部，腹痛剧烈，阵发性加重，不向其他 部位放射。伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁， 不含血液及蛔虫。在当地医院经保守治疗后，腹痛局 限在右上腹部。6 天前上腹部隆起，局部疼痛，伴局 部皮肤发红。在地方医院行局部脓肿切开引流，症状 无明显缓解。既往确诊十二指肠球部溃疡 4 年。右季 肋部饱满，局部皮温高，有压痛。Murphy 征(+)，肝 脾未触及。膈下和季助区有叩击痛，肝浊音界升高。 【score:2 分】 【A】胸壁结核 【B】胆囊炎 【C】胰腺炎 【D】十二指肠溃疡穿孔 【E】膈下脓肿 【此项为本题正确答案】 【F】肝脓肿向前腹壁溃破 本题思路：患者十二指肠溃疡病史 4 年，发病初出现 上腹痛，迅速遍及全腹，伴呕吐，因此考虑消化道穿 孔的可能性比较大。此后出现右上腹痛，切开后有脓 汁排出，证实有脓肿形成，来源可能是由于穿孔后形 成的膈下脓肿进展所致。 (3).根据目前的信息，该患者进一步的检查项目应选 择【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】MRI 【C】X 线检查 【此项为本题正确答案】 【D】腹部彩超 【此项为本题正确答案】 【E】腹腔抽液涂片 【F】肝动脉造影 本题思路：①血常规检查可判断感染的类型、程度， 有无血液系统疾病等。②X 线检查：立位胸腹部联合 透视，如发现患侧之横膈运动消失或减弱，表示有膈 下感染。如发现患侧横膈抬高，肋膈角消失，肺野模 糊，表示有反应性胸腔积液或肺实质变化。部分膈下 脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体， 可以看到膈下有气液平面。③腹部彩超：B 超可明确 显示脓腔之大小、部位、深浅度，又可在 B 超引导下 做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表行诊断性穿刺。 (4).若该患者最终诊断为膈下脓肿，关于其治疗，下 述正确的为【score:2 分】 【A】首选大剂量抗生素冲击治疗 【B】内科治疗效果不佳时，可采取外科治疗 【C】必须及早手术引流 【此项为本题正确答 案】 【D】出院后应继续严格治疗消化道溃疡 【此项 为本题正确答案】 【E】有必要给予输血、营养支持治疗 【此项为 本题正确答案】 【F】临床观察，暂不需特殊处理 本题思路：膈下脓肿一旦形成必须及早手术引流。以 防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成 弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手术前 需确定脓肿的位置以便选择切口和进路。术前应给予 抗感染、输血、营养支持治疗，保证患者顺利度过手 术关并及早痊愈。出院后应继续切口换药，继续严格 内科治疗消化道溃疡，术后 1 个月行胃镜检查。 八、案例 8(总题数：1，score:8 分) 患者男，38 岁。腹部疼痛 4 小时入院，患者于 4 小 时前因大量饮酒后突发腹部疼痛，为剑突下持续性疼 痛，休息后无缓解，疼痛不随体位而减轻，并伴有呕 吐、腹胀，无呕血、黑便，无发热、咳嗽、气促、心 悸等不适，患者既往有胃、十二指肠溃疡病史，无外 伤史、肝炎病史。【score:8 分】 (1).应考虑的疾病是【score:2 分】 【A】胃溃疡穿孔 【此项为本题正确答案】 【B】急性肝炎 【C】急性肠梗阻 【此项为本题正确答案】 【D】脾破裂 【E】急性胃肠炎 【此项为本题正确答案】 【F】胃癌 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据发病的诱因，疼痛的部位(剑突下)、 特点，及题干中的其他信息，可基本排除急性肝炎、 脾破裂的可能，但其他四种疾病有待于进一步鉴别。 (2).根据患者目前的情况，可考虑选择的检查是 【score:2 分】 【A】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】血、尿淀粉酶 【此项为本题正确答案】 【D】腹部平片 【此项为本题正确答案】 【E】剖腹探查 【F】大便常规、隐血试验 【此项为本题正确答 案】 本题思路：患者目前不具有剖腹探查的指征。①腹部 立位 X 线平片：溃疡病穿孔时，80%的患者可见膈下 新月状游离气体。②腹部超声或 CT：对于既往无典 型溃疡病史者，位于十二指肠的溃疡小穿孔，年老体 弱反应差者的溃疡穿孔，空腹小穿孔等情况下，症 状、体征不典型，较难迅速作出诊断的，需行腹部彩 超或腹部 CT 检查，以便与急性胆囊炎、急性胰腺炎 等鉴别。③血、尿淀粉酶：用于鉴别急性胰腺炎。④ 大便常规、隐血试验可进一步判断消化道有无出血。 (3).消化道钡餐示胃小弯处有龛影，边缘整齐，胃镜 示溃疡，腹部立位平片可见膈下游离气体。该患者最 可能的诊断为【score:2 分】 【A】急性阑尾炎 【B】急性肠梗阻 【C】胃癌 【D】胃溃疡穿孔 【此项为本题正确答案】 【E】急性胃肠炎 【F】急性胆囊炎 本题思路：消化道钡餐的结果证实胃部有溃疡存在， 腹部立位平片的结果提示溃疡发生了穿孔。 (4).该患者的溃疡最常发生于【score:2 分】 【A】胃后壁 【B】胃大弯 【C】胃小弯 【此项为本题正确答案】 【D】幽门前壁 【E】幽门后壁 【F】贲门部 本题思路：十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁，而 胃溃疡穿孔多见于胃小弯。 九、案例 9(总题数：1，score:8 分) 患者女，30 岁。转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发 热 24 小时。查体：T 38.7℃。右下腹压痛、反跳 痛、肌紧张。实验室检查：白细胞 13.0×10 9 /L， 中性粒细胞 86%，尿常规：白细胞(1～2)/HP，红细 胞(2～3)/HP。【score:8 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性胆囊炎 【B】消化性溃疡穿孔 【C】肠系膜淋巴结炎 【D】急性化脓性阑尾炎 【此项为本题正确答 案】 【E】右输尿管结石 【F】急性十二指肠穿孔 本题思路：患者白细胞高，且具有典型的转移性右下 腹痛伴恶心、呕吐、发热，因此最可能的诊断为急性 化脓性阑尾炎。 (2).对于该患者，为进一步明确诊断，通常选择的辅 助检查有【score:2 分】 【A】腹部平片 【此项为本题正确答案】 【B】MRI 【C】血管造影 【D】螺旋 CT 扫描 【此项为本题正确答案】 【E】超声检查 【此项为本题正确答案】 【F】剖腹探查 本题思路：①腹部平片：可见盲肠扩张和液-气平 面，偶尔可见钙化的肠石和异物影，可帮助诊断。② 超声检查：有时可发现肿大的阑尾或脓肿。③螺旋 CT 扫描：可获得与超声相似的效果，尤其有助于阑 尾周围脓肿的诊断。但是必须强调，这些特殊检查在 急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可 选择应用。 (3).经过进一步的检查，该患者被明确诊断为急性化 脓性阑尾炎并决定行手术治疗，应考虑到的该病手术 后可能的并发症有【score:2 分】 【A】出血 【此项为本题正确答案】 【B】切口感染 【此项为本题正确答案】 【C】粪瘘形成 【此项为本题正确答案】 【D】粘连性肠梗阻 【此项为本题正确答案】 【E】阑尾残株炎 【此项为本题正确答案】 【F】继发性肝脓肿 本题思路：急性阑尾炎的并发症有：腹腔脓肿，内、 外瘘形成，化脓性门静脉炎。阑尾切除术后并发症包 括：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎， 粪瘘。 (4).阑尾切除后 1 周，伤口愈合良好。但发热、下腹 胀痛，大便次数多，内有黏液，伴里急后重及尿频、 尿急。体温 39℃，腹略胀，下腹轻压痛。患者应进 一步诊断为【score:2 分】 【A】肠粘连 【B】阑尾残端炎 【C】盆腔脓肿 【此项为本题正确答案】 【D】肠道菌群失调 【E】膀胱炎 【F】粪瘘形成 本题思路：阑尾手术后 1 周，切口无感染，直肠膀胱 刺激症状，最有可能的应为盆腔脓肿，它是由于阑尾 炎后腹腔渗出液积聚盆腔，感染未得到很好的控制所 造成的。故答案应选 C。 十、案例 10(总题数：1，score:8 分) 患者男性，49 岁，4 个月前自觉右上腹部出现间歇性 疼痛，有时向右肩背部放射，伴有食欲缺乏、体重减 轻。近 1 个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退， 阵阵恶心，偶有发热。既往有乙型肝炎病史 15 年， 否认疫区接触史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病 史。查体：T 36.7℃，P 73 次/分，R 13 次/分，BP 100/70mmHg。全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染。右上 腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下 2.5cm 触及肝 脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及，腹 叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第 5 肋间叩出，肝区叩痛。【score:8 分】 (1).根据题干信息，首先要考虑的诊断是【score:2 分】 【A】肝硬化 【此项为本题正确答案】 【B】肝脏恶性肿瘤 【此项为本题正确答案】 【C】胆囊结石 【D】慢性胆囊炎 【E】肝脓肿 【此项为本题正确答案】 【F】胆管结石 本题思路：患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下 降；有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬 化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。患者偶有发热， 肝脓肿亦需排除。 (2).为明确诊断，当前应安排的辅助检查是 【score:2 分】 【A】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】ERCP 【C】肝穿刺活检 【D】AFP 【此项为本题正确答案】 【E】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【F】纤维胃镜 【此项为本题正确答案】 本题思路：上腹部 B 超、CT 可显示肿瘤大小、形 态、部位等；胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬 化及严重程度的重要依据。甲胎蛋白检测对于早期诊 断肝癌具有重要的作用，是肝癌诊断较为特异的血清 学肿瘤标志物。 (3).腹部彩超：肝脏回声粗，肝脏边缘角锐利，肝脏 右后叶囊实性占位，大小约 6cm×5cm×5cm，血流丰 富，脾大。血清 AFP：853.44μg/L，CEA：6μg/L， CA 19-9:3.8U/L。腹部 CT：肝硬化改变，肝脏右后 叶或右侧肾上腺占位，占位出现“快进快出”的特 点。 根据上述检查结果，该患者可明确诊断为【score:2 分】 【A】肝硬化 【B】原发性肝癌 【此项为本题正确答案】 【C】继发性肝癌 【D】肝血管瘤 【E】肝脓肿 【F】肝囊肿 本题思路：患者的三项检查结果都提示肝癌的诊断， 结合前述信息可进一步诊断为原发性肝癌。 (4).血常规：红细胞计数：4.8×10 12 /L，白细胞： 4.2×10 9 /L；血小板：195×10 9 /L；血红蛋白： 130g/L，凝血功能在正常范围。血清白蛋白： 34g/L，血清胆红素：31.8μmol/L，心肺功能无明显 异常，肝肾功能较好。根据患者情况，治疗方案宜采 取【score:2 分】 【A】右半肝切除术 【此项为本题正确答案】 【B】门静脉置泵化疗 【此项为本题正确答案】 【C】瘤体无水酒精注射 【D】选择性肝动脉栓塞化疗 【E】肝移植 【F】B 超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融 本题思路：根据患者检查结果，患者诊断为原发性肝 癌，肝功能 Child-Pugh A 级，临床分期为Ⅱa。患者 一般状态好，无心、肺、肾等重要脏器器质性病变。 肝功能较好，无肝内、外转移。此外，肿瘤局限在肝 脏右后叶，因此可以做根治性切除。大量临床实践也 已证明，肝癌多模式综合治疗优于单一治疗，门静脉 置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。 十一、案例 11(总题数：1，score:8 分) 患者男性，39 岁。入院前 3 日饮酒后出现剧烈上腹 部疼痛、腹胀，不能平卧，伴恶心呕吐，呕吐大量胃 内容物。在当地医院经输液、抗炎、抑酸等治疗，症 状稍有缓解。1 天前上腹疼痛加剧，并向全腹蔓延， 恶心呕吐、腹胀明显。无畏寒、高热、黄疸及腹泻。 肛门无排气、排便，小便量少。既往否认有“肝炎、 慢性上腹痛及反酸、嗳气、胆石症”病史。体温： 39.2℃，脉搏：125 次/分，呼吸：22 次/分，血压： 100/75mmHg。急性病容，皮肤巩膜无黄染。全腹饱 满，腹部压痛，轻度反跳痛及肌紧张，肝、脾肋缘下 未及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。【score:8 分】 (1).根据题干信息，应考虑的疾病为【score:2 分】 【A】急性胃炎 【此项为本题正确答案】 【B】急性高位肠梗阻 【此项为本题正确答案】 【C】急性胆囊炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【E】十二指肠溃疡急性穿孔 【F】急性梗阻性化脓性胆管炎 本题思路：患者饱餐后出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐 症状，肛门无排气、排便，查体有腹膜刺激征，移动 性浊音阳性。因此，初步诊断需要考虑到急性胃炎、 急性肠梗阻、急性胆囊炎和急性胰腺炎的可能。患者 无十二指肠溃疡急性穿孔的症状和体征，无皮肤、巩 膜黄染，故可暂不考虑选项 EF。 (2).为明确诊断，接下来宜选择的检查是【score:2 分】 【A】纤维胃镜 【B】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【C】血常规、血生化 【此项为本题正确答案】 【D】腹部 X 线片 【此项为本题正确答案】 【E】腹部增强 CT 【此项为本题正确答案】 【F】血、尿淀粉酶测定 【此项为本题正确答 案】 本题思路：患者目前主要表现为急腹症的症状和体 征，没有必要做纤维胃镜。而其他选项有助于目前阶 段进一步的诊断和鉴别诊断。 (3).检查结果：RBC 4.23×10 12 /L，Hb 125g/L， WBC 28.0×10 9 /L，中性 87.8%；血淀粉酶 1500U/dl，尿淀粉酶 826U/dl；血糖 13.4mmol/L，血 钙 1.88mmol/L；肝功能：ALB 35.5g/L，ALT 64IU/L，AST 35IU/L，TBIL 20.11μmol/L。B 超检 查：肝内外胆管不扩张，胆管及胆囊无结石影；CT 检查：胰腺肿大，周围大量渗出；腹部 X 线平片：肠 管充气明显，膈下未见游离气体。根据目前的检查结 果，该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性胃炎 【B】急性高位肠梗阻 【C】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【D】急性胆囊炎 【E】十二指肠溃疡急性穿孔 【F】急性梗阻性化脓性胆管炎 本题思路：根据患者病史、体征、结合辅助检查，临 床诊断急性胰腺炎明确。患者全腹胀，肛门无排气、 排便，应考虑胰腺炎症导致的肠麻痹。 (4).治疗方案应采取【score:2 分】 【A】禁食、胃肠减压 【此项为本题正确答案】 【B】补液、抗休克治疗 【此项为本题正确答 案】 【C】注射生长抑素 【此项为本题正确答案】 【D】静脉使用广谱抗生素 【此项为本题正确答 案】 【E】使用吗啡镇痛 【F】急诊手术 本题思路：该患者应首选禁食、胃肠减压、补液、抗 休克、使用生长抑素、静脉使用广谱抗生素等保守治 疗，必要时行手术治疗。可以进行镇痛治疗，但不能 使用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。