生物学itp本科课件 53页

特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopeniapurpura,ITP\n皮肤淤斑\n\n巨核细胞系统原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）颗粒巨（granularmegakaryocyte）产板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）\n目录定义病因与发病机制临床表现分类实验室检查诊断与鉴别诊断治疗\nITP（idopathicthrombocytopeniapurpura)系免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。特征：皮肤、粘膜或内脏出血PLT减少PLT生存时间缩短(寿命缩短)BM中巨核细胞发育成熟障碍抗血小板自身抗体出现是最为常见的血小板减少性紫癜\n临床分型急性型：多见于儿童、有自限性慢性型：好发于40岁以下女性，易反复发作流行病学发病率：5~10/10万性别:育龄期女性发病率高于同年龄段男性女：男为4：1。\n(一)感染感染不能直接导致ITP发病二、病因和发病机制细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系约80%急性ITP患者，发病前2周左右有上感史慢性ITP患者，常因感染而致病情加重\n一、感染（细菌或病毒）有关但非直接因素①80%急性ITP发病前约2周有上呼吸道感染②慢性ITP常因感染而加重③病毒感染后发生的ITP，血中有抗病毒抗体或免疫复合物且与PLT数及寿命呈负相关病因和发病机制\n二、免疫因素与肝、脾等的作用免疫因素可能是ITP发病的重要原因\n(二)免疫因素血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体脾脏：为主要场所。PAIg的Fab片段与血小板相关抗原结合，PAIg的Fc片段暴露，与巨噬细胞Fc受体结合，血小板被巨噬细胞吞噬。自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏ITP发病的主要机制二、病因和发病机制\n证据★正常人血小板输入ITP患者体内，血小板寿命明显缩短（12-24小时）;★ITP患者血浆输给正常人受者血小板减少；★ITP患者血小板在正常血清或血浆中，存活时间正常（8-10天）;★ITP患者分娩的婴儿血小板减少；★80%以上ITP患者可检测到血小板相关抗体（PAIg）明显高于正常人,多为IgG，也可为IgM，IgA★糖皮质激素、血浆置换、及静注丙种球蛋白等免疫治疗有肯定疗效\nPAIg的种类PAIgG>70%，以PAIgG1居多；PAIgG与PAIgA或PAIgM并存；PAIgG与PAIgM、PAC3并存。血小板相关抗体、补体的产生是最被接受的机制。抗体使血小板破坏增多，巨核细胞增殖和成熟障碍。\n脾脏：为主要场所。PAIg的Fab片段与血小板相关抗原结合，PAIg的Fc片段暴露，与巨噬细胞Fc受体结合，血小板被巨噬细胞吞噬。血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体血小板破坏场所和方式Fab段Fc段\n肝、脾等的作用①是PAIg的产生部位②与PAIg或IC结合的血小板的破坏场所\n(三)脾脏自身抗体产生的主要部位A血小板破坏的重要场所B二、病因和发病机制\n雌激素女性多见青春期绝经前后妊娠发生或加重。增强单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬作用抑制血小板生成(四)雌激素二、病因和发病机制\n三、临床表现>80×109/L若功能正常,出血一般不明显，可耐受一般手术<50×109/L易出现自发性出血<20×109/L易出现致命性出血1、PLT的数量2、血管的功能3、局部皮肤粘膜的完整性4、外伤、手术等损伤出血\n[临床表现]症状+体征一、急性型：①多发生于儿童；②80%以上发病前1-2w有上呼吸道感染史（尤其病毒感染）；③起病急；可有畏寒、寒战发热；出血量大，范围广，可有贫血，血压低，失血性休克。④病程：2-6W；>80%病例可自行缓解。\n二、慢性型①40岁以下，女性②起病隐袭，一般无前驱症状③多发皮肤、粘膜出血（瘀点、瘀斑及外伤后出血不止）鼻出血、牙龈出血常见，月经过多（为部分患者唯一临床症状）。内脏出血少见④部分患者可因感染加重（出血）⑤可有失血性贫血（如初期月经过多）⑥病程长者，可有轻度脾大\n1.血小板数量必须是减少的①急性型<20×109/L；慢性型50×109/L左右，常在30-80×109/L间，突然加重者更低。②PLT平均体积偏大，易见大型PLT。③出血时间延长，血块收缩不良。④PLT功能一般正常。实验室检查\n\n血小板散在少见\n2.骨髓①急性型巨核细胞数轻度升高或正常，慢性型巨核细胞数升高显著。②巨核细胞发育成熟障碍，急性型尤甚。急性型以幼稚巨核细胞为主。慢性型以颗粒巨核细胞为主。③产板型巨核细胞减少:<30%。主要改变：巨核细胞总数正常或升高,伴成熟障碍。\n\n图注：红细胞系统及巨核细胞系统明显增生，但血小板形成型巨核细胞未见。血小板少见。\n幼稚型巨核细胞\n颗粒型巨核细胞\n产血小板型巨核细胞\n3、PAIg及血小板相关补体(PAC3)阳性80%ITP患者PAIg、PAC3阳性，主要为IgG，也可为IgM，偶为两种以上抗体同时出现。4、血小板寿命90%以上患者血小板寿命缩短。1、急性型ITP血小板生存时间：约1-6小时。(正常血小板寿命7-11天)2、慢性型ITP血小板生存时间：约1-3天。\n5、其他可有贫血（正细胞性或小细胞低色素），Evans综合征（AIHA合并ITP）。\n急性型慢性型年龄2-6岁多见20-40岁多见性别无区别女性多见诱因病前1-3周有感染史不明显起病突然伴发热、畏寒缓慢出血症状严重广泛有粘膜及皮肤淤点内脏出血BPC常<20×109/L30-80×109/L巨核细胞增高或正常，幼稚巨明显增多或正常、颗为主，BPC形态小粒巨为主，BPC形态正常BPC寿命1-6h1-3天病程2-6周，>80%自行缓解反复发作、不能自行缓解\n首先明确是否为ITP，后分型诊断①出血史②多次查BPC↓③脾不大或肿大④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍⑤泼尼松或脾切除治疗有效；⑥排除其他继发性血小板减少性紫癜其中②和④为必备条件诊断和鉴别诊断除外假性血小板减少症：抗凝剂EDTA诱发血小板体外凝集\n鉴别诊断：A、排除继发性血小板减少性紫癜如白血病，再生障碍性贫血、MDS、药物性免疫性血小板减少、脾功能亢进等。B、和其他病并存情况如SLE、Evans、ML等。C、其他出血性疾病如过敏性紫癜、凝血功能障碍性疾病。\nM3\n骨髓增生异常综合征\n骨髓增生异常综合征\nAA\n蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑\n蝶形红斑\n\n治疗一、一般治疗：①休息（出血重者）②PLT<20×109/L者，严格卧床，防外伤③止血药④局部止血⑤慎用某些药物\n二、糖皮质激素：首选，有效率80%左右。机制：①抑制血小板抗体产生及减轻抗原抗体反应②抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏③增强血管致密性④刺激骨髓造血及血小板的释放\n剂量与用法：Pred.1mg/kg.d-1分次或顿服，病重者用DXM或甲基强地松龙iv.drip,好转后口服。多在2周内PLT上升，PLT至正常或接近正常后渐规律减量,每周减5mg，至最后5~10mg/d维持，总疗程持续3~6月。近期有效率70%-90%，停药后易复发。一般用药两周多数患者血小板明显上升,若规律用药四周无明显上升，则渐减量停用。考虑换用其他药物。有效者减量时应遵守规律逐渐减量，小剂量维持原则。\n三、脾切除适应症：①正规Pred治疗3-6月无效②Pred维持量每日>30mg③有Pred使用禁忌④51Cr扫描脾区放射指数增高禁忌症①年龄小于2岁②妊娠期③因其他疾病不能耐受手术\n脾切除疗效有效率70%-90%近年手术方式多选择用脾动脉栓塞替代脾切除，脾切除后无效者或切除后复发者糖皮质激素的用量可减少。注意切除副脾\nITP脾切除后近期外周血典型变化\n四、免疫抑制剂（不做首选）适应症①糖皮质激素或切脾效果不佳者②有使用糖皮质激素或切脾禁忌症③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量\n常用药物①VCR：免疫抑制，促血小板生存与释放。②CTX：③硫唑嘌呤：④CsA:难治性ITP250～500mg/dp.o.3-6w一疗程，维持量50～100mg/d，半年以上。⑤霉酚酸酯⑥利妥昔单克隆抗体（抗CD20单抗，商品名：美罗华）\n五、其他治疗达那唑Danazol人工合成的无男性化副作用的蛋白同化激素,与糖皮质激素有协同作用,有肝损副作用。机制：免疫调节及抗雌激素。0.3-0.6/d2-3月/疗程。中药血康、升血小板胶囊等。\n难治性TIP治疗1、干扰素2、美罗华3、COP方案、CP方案、CHOP方案4、他莫昔芬、氨苯砜等5、造血干细胞移植：目前多用自体外周造血干细胞移植\n六、急症处理适应症①血小板<20×109/L②出血严重、广泛③疑有或已发生颅内出血④近期将实施手术或分娩\n方法：①PLT悬液输注②IVIg：0.4/kgi.v.drip4-5d/疗程，1月后可重复。机制：封闭单核巨噬细胞系统Fc受体，抑制自身抗体产生，免疫调节。③大剂量甲泼尼龙：1.0/di.v.drip×3-5d/疗程，抑制单核巨噬细胞对PLT的破坏。④血浆置换：3-5天内连续3次以上，每次置换3000ml血浆，清除PAIg。