(农学)肠内肠外进修老师讲 53页

肠内/肠外营养支持北京大学人民医院SICU胥小芳8/10/20211\n提纲营养与营养支持：作用、评估、人体代谢肠内营养：解剖生理、输注过程、喂养管、常见并发症的预防与护理、肠内营养制剂肠外营养：导管皮肤入口处的局部、输注过程、常见并发症的预防与护理、肠外营养制剂8/10/20212\n一、营养与营养支持营养：是机体生存、组织修复、增强免疫功能、维持正常生理功能的物质基础，是病人康复不可缺少的条件。营养不良：常导致机体代谢和营养状况的改变，影响疾病的治疗和预后营养不良：常导致机体代谢和营养状况的改变，影响疾病的治疗和预后8/10/20213\n外科病人营养状态的评估到目前位置，尚缺乏公认的、方便且准确地评估营养状态的统一标准。临床中应综合测定，全面考虑。8/10/20214\n外科病人营养状态的简易评估人体测量：身高体重、上臂肌围、肱三头肌皮肤褶折厚度（TSF）内脏蛋白：血清白蛋白（ALB）、血清转铁蛋白（TFN）氮平衡8/10/20215\n外科病人营养状态的简易评估营养需要量=基础能量消耗量（BEE）*应激系数*活动系数*体温系数BEE（男）=66.5+13.7*体重+5.0*身高-6.8*年龄BEE（女）=665+9.6*体重+1.8*身高-4.7*年龄应激系数：大中手术1.2，多发骨折1.3，严重感染1.5，大面积烧伤2.0活动系数：卧床1.2，下床活动1.25，正常活动1.3体温系数：38C1.1，39C1.2，40C1.3成年男子无应激时25—30kcal/kg*d,每日<1800—2000kcal8/10/20216\n临床营养支持饥饿时机体代谢变化——3天后脂肪成为能量来源创伤或感染时机体代谢变化——蛋白质的持续分解，很难控制8/10/20217\n临床营养支持自身相食：严重应激状态下，机体分解代谢明显高于合成代谢，而这种消耗又非外源性营养所能纠正代谢支持：为机体提供必需的营养底物同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷代谢调理：采用抑制分解激素分泌或促进蛋白质合成的方法，降低应激状态时的分解代谢，减少蛋白质的消耗8/10/20218\n临床营养支持——支持方式肠内营养（EN)：经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式肠外营养（PN）：经肠外来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式8/10/20219\n二、肠内营养解剖生理基础咽（鼻饲、鼻咽口咽）食管（压力）：通道、防反流胃（贲门、胃底、胃体、幽门、胃粘膜屏障——柱状细胞间的紧密连接+细胞表面的粘液）：消化；胃造瘘（返流误吸）8/10/202110\n肠内营养解剖生理基础十二指肠（上部、降部、水平部、升部、曲氏韧带）：食糜与消化物混合、吸收；空肠（三级结构600倍、对系膜缘、淋巴滤泡）：吸收；空肠造瘘（肠梗阻）回肠8/10/202111\n临床营养支持支持方式：肠内营养、肠外营养支持方式的选择原则：1、肠内营养优先于肠外营养（Ifthegutworks,useit)2、肠内营养不足时用肠外营养加强3、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时用肠外营养4、营养支持时间较长时设法应用肠内营养8/10/202112\n三、肠内营养肠内营养（EN)：经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式8/10/202113\n肠内营养优点：符合生理功能、保护肠粘膜、防止细菌移位、简便经济安全高效机理：A维护肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障B代谢更符合生理过程，减少肝胆疾病的发生8/10/202114\n肠内营养的适应症经口摄食不足或禁忌：口腔咽喉炎症、食道肿瘤术后，烧伤、创伤，放/化疗恶心呕吐，中枢神经紊乱、吞咽反射消失胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术与诊断准备、胆炎腹泻、吸收不良综合症肠道外疾病：放/化疗辅助、心血管疾病、肝/肾衰、8/10/202115\n肠内营养的禁忌症肠道功能完全丧失肠梗阻严重腹腔内感染空肠瘘急性胰腺炎急性期小肠广泛切除术后小于三个月的婴儿8/10/202116\n特殊疾病肠内营养——短肠综合症手术后早期：病人严重腹泻，水电解质平衡失调。2M左右，应禁食+肠外营养。肠功能代偿期：6M-2Y，药物控制肠蠕动条件下，逐渐增加肠内营养。恢复口服饮食。要点：摄入适当热量和蛋白质，保持合适的糖脂比例，补充电解质维生素和微量元素，定期进行各种生化监测和营养评定，及早开展肠内营养。8/10/202117\n特殊疾病肠内营养——重症胰腺炎发病或术后早期：维持循环呼吸机内环境的稳定，抗感染，抑制胰腺分泌，防止多器官功能衰竭；禁食+胃肠减压生命体症和重要脏器功能稳定后，肠外营养3-4W。病情稳定，胰腺无继续坏死，腹腔内无感染病灶，肠麻痹消除，逐步添加肠内营养。避免过早胃肠道饮食引起胰腺炎复发。8/10/202118\n特殊疾病肠内营养——炎性肠道疾病病情严重或急性期间肠外营养，病情缓解、小肠功能适当恢复后逐渐过渡到肠内营养8/10/202119\n特殊疾病肠内营养——消化道瘘肠内营养一般适用于低流量瘘或瘘后期，所提供营养素不致从楼口流出的病人。肠内营养对低位小肠、结肠瘘、空肠喂养的胃/十二指肠瘘最有效。8/10/202120\n肠内营养的途径鼻胃管：<2周,咽部红肿不适，对营养液渗透压不敏感,有误吸的危险鼻十二指肠/空肠管:<2周,咽部红肿不适，对营养液渗透压滴速敏感胃造瘘术：>4周，舒适，造口周围局部感染、误吸空肠造瘘术：>4周，舒适，误吸减少8/10/202121\n肠内营养的输注方式间歇性注入法：200—300ml/10min*6次/天持续均匀注入法：16—24小时持续匀速循环间歇滴注法：持续均匀注入，但只持续10余小时8/10/202122\n肠内营养输注速度可通过重力或输液泵控制输注速度。起始速度为20-40ml/h，如无不适，每日按20ml速度递增，最多不超过120ml/h，对于连续输注的病人开始肠内营养时，一般3-4天可以达到全量8/10/202123\n肠内营养输注浓度、温度、体位输注浓度：严格按照医嘱或说明书配置营养液浓度，最多不超过25%。输注温度：可通过电热加温器或暖水瓶加温法使输入体内的营养液的温度保持在37C左右。输注体位：胃内输注时，头高30-45度。经空肠喂养应先增加营养液的体积再增加营养液浓度，而经胃喂养应先增加营养液的浓度再增加体积。8/10/202124\n喂养管的护理——妥善固定鼻胃管导管自鼻孔引出后贴紧同侧面颊，于鼻翼和面颊处用胶布行两点法固定。鼻肠管在导管末端到达预期位置之前，可预留一段长度，仅做面颊部一处固定，待导管随胃肠蠕动到达预期长度再做鼻翼和面颊处两点固定。胃肠造瘘管固定于腹壁皮肤处，更换敷料时要注意缝线是否松动，并防止拉脱。观察纪录导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化。8/10/202125\n喂养管的护理——保持通畅连续输注营养液或输注高浓度营养液时，每4-6小时用无菌水冲洗喂养管，冲管时采用脉冲式正压冲管法。每日输毕用25ml无菌水冲洗喂养管。喂养管较细时，禁止经该导管输注颗粒性或粉末状药物。喂养管堵塞时，排除导管本身因素后，可先用热水加压冲洗导管，若失败可用细导丝插入导管内疏通管腔8/10/202126\n喂养管的护理——注意无菌营养液配置过程中注意无菌操作。营养液现配现用，若一次配置多次喂养的量营养液需在0-4C的冰箱内保存，存放时间不可超过24小时。输注导管和膳食容器每日更换。胃肠造口处的敷料2-3日更换，观察皮肤有无感染和渗液情况，若有及时处理。8/10/202127\n喂养管的护理——观察记录营养液输注速度、输注量。病人反应和有无并发症8/10/202128\n常见并发症的预防与护理——鼻咽部不适或溃疡、鼻窦炎、中耳炎：更换细、软的喂养管；改用胃/空肠造口喂养。8/10/202129\n常见并发症的预防与护理——误吸喂养时床头抬高30-45度。开始肠内营养时，必须通过观察吸出液的PH值或X线证实鼻胃管的位置，明确喂养管的位置。检查胃充盈度及胃内残留量：若胃内残留量超过100-150ml，应减慢或停止输入。一旦误吸应立即停止肠内营养，并将胃内容物吸尽；鼓励病人用力咳出气管内液体或用吸痰法吸出气管内的营养液；及时通知医师进一步处理。调整喂养管位置：若由于喂养管位置移位到食管内引起则将胃管置回于胃内；若由于胃蠕动功能低下等存在误吸危险的人则需要改鼻胃管为鼻肠管或肠道造口喂养。8/10/202130\n肠内营养制剂整蛋白为主能全素、安素、维沃用于肠道功能正常者多肽为主百普素适用于短肠综合症8/10/202131\n肠内营养制剂氨基酸为主小儿维沃、爱伦多几乎不用消化，适用于肠道消化功能不全的病人含纤维素能全力保护肠道粘膜屏障功能，预防肠内营养引起的腹泻和便秘8/10/202132\n肠内营养制剂免疫营养制剂茚沛添加精氨酸、RNA、W3多不饱和脂肪酸，显著提高病人免疫功能肿瘤病人营养制剂瑞能高脂肪（50%），富含EPA、DHA，支持癌症病人的免疫功能8/10/202133\n常见并发症的预防与护理——腹泻执行无菌操作，营养液新鲜配置，防止细菌污染。减低饮食浓度或放慢输注速度。在饮食中加入抗痉挛或收敛药物。若病人血清清蛋白水平降低，可在EN同时静脉补充清蛋白。处理无效的严重腹泻病人应停止EN。8/10/202134\n常见并发症的预防与护理——水电解质失衡：监测血液电解质的变化、尿素氮的水平、出入量。血糖紊乱：监测病人血糖变化。8/10/202135\n肠外营养肠外营养(PN)：经肠外来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式8/10/202136\n肠外营养的适应症：凡不能/不宜经口摄食超过5—7天又需要营养支持的病人8/10/202137\n肠外营养的禁忌症需急症手术者，术前不宜强求肠外营养内稳态（循环、电解质）尚未稳定时：估计肠外营养时间<5天（7-10天发挥营养治疗作用）临终不可逆昏迷病人。8/10/202138\n中心静脉的置管导管皮肤入口处的局部护理导管皮肤入口处伤口每日换药1次，若覆盖伤口的敷料潮湿应随时换药。若使用无菌透明粘性薄膜做伤口敷料时，可每3天换药1次。伤口换药时应用碘附消毒皮肤。检查局部有无红、肿、热、痛和渗出物等炎症感染征象。固定好导管，定期检查留置导管外段的长度，以早期发现有无导管脱出或进入。8/10/202139\n营养液输注时的护理无菌台内配置静脉营养液，现配现用；暂时未用者0-4C冰箱保存，24小时内用完。注意无菌操作。输液管道每日更换。营养液恒速均匀输注，最好运用输液泵控制输液速度。中心静脉导管一般不应抽血、输血、临时给药，以防止增加感染和堵塞的机会。静脉导管堵塞一旦发生立即使用尿激酶或链激酶2万u/ml，用2ml注射器反复轻轻推注药物和用力抽吸（禁止加压推注），血块溶解后继用等渗盐水冲注管腔（尽量避免反复冲洗导管以免引起感染）。如不能恢复导管通畅，则应立即拔管和准备重新置管。8/10/202140\n常见并发症的预防与护理气胸、血胸、血管神经损伤：置管后24h内观察病人生命体征和穿刺局部的情况，注意病人有无胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等异常情况。8/10/202141\n常见并发症的预防与护理气栓：勤巡视，及时更换输完的药液，观察输液管接头有无松脱、静脉导管有无破裂；主张使用三升袋与输液泵。血栓性静脉炎：观察有无局部肿痛，上肢、颈部、面部皮肤紫绀、颈静脉怒张；发现后及时抽血送细菌培养、拔除导管、并予抗凝治疗。8/10/202142\n常见并发症的预防与护理导管败血症：加强日常导管护理，每周两次行外周血培养；观察中心静脉导管过程中，一旦病人突然出现寒战、发热、并排除其它感染后，应考虑导管败血症；并予拔除导管并做导管尖端细菌培养和导管内血培养，根据培养结果应用敏感抗生素。8/10/202143\n常见并发症的预防与护理血糖血脂紊乱：定时查血糖，维持血糖在120-160mg/dl，尿糖在±--++为宜；如输液中断，可输入10%的葡萄糖至重新开始输入营养液；怀疑低血糖时遵医嘱给予病人口服或静脉推注葡萄糖；怀疑高渗性非酮症高血糖昏迷时立即停止营养液的输入，用1/2浓度的生理盐水加用胰岛素并纠正脱水。8/10/202144\n常见并发症的预防与护理肝功能损害、肠屏障功能减退：TPN超过两周，部分病人出现转氨酶升高、瘀胆、甚至黄疸或肠道细菌、内毒素移位；只有应用肠内营养才能纠正这种损害。水电解质紊乱8/10/202145\n肠外营养制剂平衡性氨基酸7%凡命、绿十字AA高浓度氨基酸8.5%、11.4%乐凡命用于需补充大量AA而容量受限制者8/10/202146\n肠外营养制剂肾病型氨基酸新肾必氨注射液（复合AA9R注射液）纠正体内因肾病引起的必须AA不足，用于非终末期慢性肾衰、尤负氮平衡而日蛋白饮食不能纠正及透析病人的营养不良。8/10/202147\n肠外营养制剂肝病型氨基酸——高支链AA复方AA（15AA）、肝醒灵（六合AA）拮抗芳香族AA进入血脑屏障，治疗肝昏迷；减少肝脏负担，促进肝功能恢复8/10/202148\n肠外营养制剂创伤型氨基酸复方AA注射液（14AA8.5%），氨复命（15HBC）适用于手术前后、创伤、烧伤、骨折、严重感染等应激状态8/10/202149\n肠外营养制剂含谷氨酰胺的氨基酸格拉命、力肽用于烧伤、昏迷、大手术、急慢性炎症、肠功能失调、免疫缺陷体内最丰富的游离氨基酸机体必须氨基酸核苷酸合成的必须前体蛋白合成的刺激物和分解的抑制物，蛋白质合成分解的速度与其浓度相关生长迅速细胞的代谢燃料8/10/202150\n肠外营养制剂长链脂肪乳10%、20%、30%英脱利匹特，10%、20%力能提供能量和必须氨基酸中链/长链脂肪乳力能MCT，力保肪能MCT/LCT降低肝脏代谢负荷、更加有效快速的提供能量8/10/202151\n肠外营养制剂维生素水溶性（水乐维他）、脂溶性（维他利匹特）微量元素安达美（成人）、派达益儿（新生儿、幼儿）、磷制剂格列福斯特8/10/202152\n配液顺序：a将电解质、微量元素、水溶性维生素加入氨基酸或葡萄糖液中。b将磷酸盐制剂加入另一瓶氨基酸液中（与钙分开）。c脂溶性维生素加入到脂肪乳中。d将上述含有各种添加物的氨基酸液与葡萄糖液注入到三升袋中。e最后加入脂肪乳剂，并轻轻摇匀混合。8/10/202153