医学中的哲学 8页

.word可编辑.医学中的哲学：临床思维高素质医务人员是当今社会和医疗事业迅速发展的需要,也是他们在激烈竞争中的立足之本。而医疗技术水平是判断个人素质高低的重要标志，正确的临床思维则是高水平诊疗技术的基础。本文着重从哲学的角度阐述临床思维的重要性、临床思维失误的常见原因、如何培养良好的临床思维等问题。1临床思维的定义和重要性临床思维是指医生根据患者的临床资料,包括病史、体征、实验室和辅助检查等进行收集、归纳、分析、总结,最终作出诊治决策的过程。马列主义哲学的核心是“存在与思维和物质与精神”。唯物论的认识论强调存在决定意识,物质第一,精神第二。思维在客观存在的基础上形成,又反作用于客观存在。由于医生的实践行为、方式、方法的不同,即使面对同一个患者,所形成的思维也会有很大的差异,导致治疗效果的不同。一位76岁女性,因腹部剧烈疼痛急诊入院,首诊医生将其收入本院胃肠外科,当晚行阑尾切除术。术后病情进一步恶化,出现休克及呼吸功能不全,次日晨转入肝胆外科。体检发现患者腹部极度膨隆,脐部及左下腹部皮下大片紫色瘀斑(即所谓Cullen’s征和Grey-Turner’s征),腹腔穿刺液淀粉酶高达1万单位,诊断为急性重症胰腺炎(acuteseverepancreatitis,ASP)。当天经右下腹切口放置多条腹腔冲洗管后转ICU。后虽经多方尽力抢救,患者在发病5个月,耗资近30万元后去世。这是一起比较典型的误诊、误治的案例。究其原因在于首诊和手术医生对ASP的临床表现缺乏认识,尤其是腹部皮下瘀斑这一ASP所特有的体征缺乏认识。加之体检时对腹膜炎程度的分析、估计不足,并遗漏了血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶的测定,导致了不必要的手术和最终不幸的结局。倘若我们的医生能仔细、全面地收集和分析患者的临床资料,结果可能会好一些。这一案例充分地说明,医生的思维在疾病诊治中的重要地位,思维正确,.专业.专注.\n.word可编辑.治疗效果就好。反之,效果就差,甚至有被卷入医疗纠纷和事故旋涡中的可能。而思维的形成有赖于对疾病客观存在的认知程度。病史采集越全面、体格检查越仔细、辅助检查越有针对性,医生的思维和决策就越接近疾病的实际,诊疗的结果必然更好。因此,在临床实践中,我们一定要力争做到思维和客观实际相一致,这是我们避免临床失误的先决条件。2临床思维失误的常见原因现实中临床思维的失误有各种表现,归根到底是对客观存在的认知程度不足,这里既有主观、也有客观的原因,本文重点讨论医生主观上的失误。2.1过度依赖辅助检查随着现代医学的迅速发展,大量先进的诊断、治疗仪器设备问世,为医生更准确地诊治疾病提供了有力的帮助。像CT、MRI、MRCP等能清晰地显示人体内脏的多种病变,大大提高了医生的诊断水平。然而随之带来的弊端是医生过度依赖辅助检查,面对患者不注重病史的收集和体格检查,简单地、不加分析地开出各种实验和辅助检查单,仅凭检查的结果来诊断疾病,结果往往造成误诊、误治。资料显示,美国华盛顿州立医院1987年——1998年间收治63707例阑尾炎,其中15.5%的患者被误诊为与阑尾炎完全无关的疾病,接受腹腔镜阑尾切除的误诊率高于开腹切除者。与预期的结果相反,CT、超声和腔镜的应用并没有带来医生诊断水平的相应提高和误诊率的下降。某医院发生过一起医生依靠CT诊断宫外孕,导致治疗延误患者死亡的严重事件。一年轻的女出租车司机因腹痛于发病当晚9时许自行开车到医院急诊室就医。接诊医生以腹痛待查留医观察,期间既没有详细的询问病史,也没有认真地进行体格检查,只是作了一般性处理,次日接班的医生仍未对患者主诉和体征作进一步分析和思考,接近中午时分,科主任指示做腹部CT检查,结果CT报告怀疑宫外孕。此时,医生才恍然大悟,想到宫外孕的诊断,急请妇产科会诊,拟行手术治疗。遗憾的是患者在留观近16h之后尚未来得及手术就死于失血性休克。倘若诊治医生在病史的询问中注意到婚姻与月经史;体检时注意到腹痛的部位与体征,以及患者重要生命体征的动态改变;实验室检查注意了血色素、红细胞的变化,妊娠试验是否阳性;B.专业.专注.\n.word可编辑.型超声注意到有无腹腔积液等这些最基本和重要的资料,该例的误诊是完全可以避免的。这一事件中部分医生基本知识与技能的贫乏与萎缩令人深思。2.2忽视基本功的训练基本知识、基本理论和基本技能,即“三基”，是医生的基本功,是衡量医生素质高低的客观指标,其中基本技能在临床诊断中作用尤为重要,因为它是医生在临床实践中发现问题的最基本的手段,诊断疾病的很多重要线索可通过病史询问和体格检查获得。但在实际中相当一部分医生忽视了这方面的训练,或过度依赖辅助检查,或基本技能太差根本发现不了问题。一位腹痛患者在我院门诊连续就诊4天,接诊医生用了4天抗生素无效,便将患者收入院。普通外科病房的医生在给患者作体检时,发现患者右侧阴囊有一肿块,原来是嵌顿疝引起的肠梗阻腹痛。某知名教授早年在进修普通外科时也碰到过类似的情况。这是一种十分低级的失误,其实只要医生在体检时稍微细心些是完全可以避免这种误诊的。一次该教授的专科门诊,临近下班时,一位老年男性表情痛苦,弯腰捧腹,手中拿着一摞报告单匆匆进来,嘴里连声说道：“医生快开住院证。我肚子疼,今天早上5点钟就到你们医院,检查了一天终于搞清楚是什么病了,医生说要转肝胆外科住院”。患者手里的B超报告写着胆囊结石。让患者躺在诊床上后教授问他哪里痛,出乎意料的是患者竟指着左下腹部。检查发现左下腹部有一7cm×10cm的包块。原来是乙状结肠肿瘤合并肠梗阻,入院后经肠镜和病理检查确诊为乙状结肠癌。教授不解地问患者,你今天是怎么看病的。他说我告诉医生肚子痛,医生就开了这一摞检查单,其他什么也没做。这里我们姑且不论这位医生的医德如何,至少可以说他的诊治基本功非常差。这反映出当今部分医生所患的通病,即不懂得存在决定意识,实践第一、思维第二的基本哲学道理。2.3经验主义医学是一门实践性很强的学科,实践越多,见识越广,经验也就越丰富。所以社会上有“医生越老越吃香”一说。但是,.专业.专注.\n.word可编辑.有时候也正是这个所谓的经验把我们的医生给害了。因为这里有一个辩证认识客观事物共性与个性的问题,处理不当就会让我们的思维误入歧途。该教授当年读硕士研究生期间,一天带教老师让笔者给一腹痛患者备皮,说是胃穿孔准备急诊手术。患者中年女性,经过病史询问和体检后,觉得患者像是急性阑尾炎,便回来向老师报告。他当即不耐烦地说“:我只要求你去备皮,不要说那么多。你懂不懂,患者有溃疡病,昨天做了钡餐检查,一挤一按就穿孔了嘛。”并指示立即送手术室。在手术台上,老师十分自信地在患者的上腹剑突到肚脐之间一刀下去打开了腹腔,结果却令其大为吃惊,胃、十二指肠并没有穿孔,而是阑尾炎导致的腹膜炎。考虑再三,老师没有在右下腹再开一个口,而是在助手的大力协助下从上腹正中切口做了阑尾切除。这个略带黑色幽默的典型案例说明,在实践中若过分强调事物的普遍性(消化性溃疡患者作钡餐容易引起穿孔),而忽视了基本素材的收集、整理和分析,即缺乏支持你决策的证据,违背了产生现象后面的客观规律,犯错误也就不奇怪了。2.4缺乏分析的头脑唯物论的认识论认为人对客观世界的认识要经历感性到理性的过程,在实践的基础上对感性认识的素材进行去粗取精、去伪存真、由表及里的改造和分析,从混沌的表象中提炼出本质的规定,最终揭示事物的本质和规律。临床实践中有的医生忽视了对疾病临床表现的分析,简单地认为黄疸就是肝炎、贫血就是血液病,既不详细询问病史,也不做体格检查,草率作出诊断,延误了治疗时机。一位大学教授因全身黄染就诊,简易门诊的接诊医生仅凭眼观的黄疸便作出“黄疸性肝炎”的诊断将患者转传染病院治疗。一个月后病情进行性恶化,家属电话咨询。当天患者来到教授的专科门诊,B型超声检查示肝内外胆管明显扩张,进一步的检查证实为胰头癌合并的梗阻性黄疸。由于诊断的延误,患者术后不久便离开人世。类似这种对疾病表现缺乏分析,只看现象就下结论的案例并不少见。如把近膈肌的右肝肝癌引发的右肩放射痛误诊为右肩周炎,右半结肠癌引起的贫血当成血液病治疗等,究其原因都是医生犯了同样的错误,值得引以为戒。.专业.专注.\n.word可编辑.3良好临床思维的要素从哲学的角度讲，良好临床思维的培养与形成，离不开下列要素:3.1勤于实践在现实生活中，认识与实践，知与行是难解难分地纠缠在一起的，相互制约，相互决定。但从根本上讲是存在第一、意识第二，实践是认识的基础。因此，我们强调,在医疗活动中要想作出正确的诊断和治疗计划,医生必须到病床边，必须接触患者，使我们收集到的临床资料尽可能地与客观实际相一致,此外别无他途。医生治病决不能闭门造车,因为人在实践中形成的认识最终要反作用于客观事物。如果我们所获得的认识不全面或甚至是错误的,接踵而来的必然是在此基础上形成的诊治决策的欠缺和错误,最终导致疗效不佳或事故发生，上面所谈的诸多案例均与此有关。此外,我认为勤于实践是优秀科技工作者应具备的品德。某大夫在接诊一位患乙型肝炎20余年、最终发生肝癌的患者时,按惯例让患者躺在床上做体检。事后他说：“你这位医生真好”。大夫问：“为什么？”他说：“患病20多年了，走了很多医院，你是第一个给我体检的医生。”患者的回答让大夫感慨万分，在患者20余年的病程中我们的医生究竟是怎样给患者治病的?这难道不值得我们每一个医务工作者思考吗?3.2良好的“三基”唯物论的认识论告诉我们,在认识与实践的辩证关系中，首先是实践，然后是认识和思维。但两者并不是简单的依从关系，更重要的是思维对存在的反作用，即思维能动地反映客观世界,又能动地反作用于客观世界。换言之,是知对行的支配,或说是理论对客观世界的改造。我们所说的“三基”(即基本技能、基本知识、基本理论)是人们在长期临床实践的基础上总结而来的,对临床具有重要的指导意义。因此才被冠之以“基本”。如果一个医生对专业的“三基”掌握不全面，势必导致误诊误治的不良后果。上述宫外孕一例,若接诊医生在病史询问及体检中能熟练掌握相关的技能和基本知识,误诊的几率将大大下降。3.3感性认识必须上升为理性认识.专业.专注.\n.word可编辑.人在实践中对客观世界的认知由两方面组成,即感性认识和理性认识。感性认识是认识的初级阶段,属于事物的现象及各种现象之间的外部联系。而理性认识则是认识的高级阶段,是人借助抽象的思维对感性认识进行加工、整理、概括形成的关于事物的本质、内部联系的认识,所揭示的是事物的本质和规律。在临床实践中,我们不应当满足于对一些现象的认识，更重要的是要明了产生这些现象的原因和实质。也就是我们通常所说的要“知其然,还要知其所以然”。一个最简单的例子是,大家都知道阑尾炎的临床表现有胃肠道反应、转移性右下腹疼痛以及固定的右下腹压痛。但如果问为什么会出现上述典型的表现,那就不是每个人都能回答的了。因为这涉及到解剖、生理、病理等相关学科的知识。属于理性认识,需要我们动脑筋去分析、思考。因此相对感性认识而言,理性认识更难完成。但一旦完成了感性到理性的升华,人们对疾病的认识就更深刻。所以必须培养自己善于透过现象看本质的能力,这是辩证唯物论认识论的基本法则,也是良好临床思维的必备条件。对急性阑尾炎转移性右下腹疼痛的解释在辩证唯物论的认识论中称为是“行”上升到“知”的飞跃。3.4正确认识事物的共性与个性临床思维中一个重要的环节是正确认识事物的共性与个性。共性代表了事物的一般规律,并通过具体的个性表现出来,共性统摄着个性。而矛盾的个性包含了共性,共性寓于个性之中。个性决定了客观事物的不同表现形式和不同的解决方法。当我们面临一种病症时,首先要了解这一疾病的普遍性。例如上消化道急性大出血的规律是:消化性溃疡占50%,门静脉高压症25%,应激性溃疡出血5%。掌握这一共性,在绝大多数情况下（80%）我们能正确地判断出血的病因。这是我们正确认识客观事物的基础。事实上,大多数医生能掌握上消化道出血的这一普遍规律。但是,如果我们要想全面地认识客观事物,就必须了解它的个性。而个性是由不同个体、不同体质和不同环境所决定的。该教授早年在基层卫生院工作时,一天清晨,一年轻男性患者主诉上腹部疼痛步行入院,X线检查发现横膈下有游离气体,诊断是上消化道溃疡穿孔。按书本上.专业.专注.\n.word可编辑.的理论,消化性溃疡穿孔由于高度酸性的胃液流入腹腔,会引起严重的化学性腹膜炎和剧烈的腹痛,患者为此不敢随意翻身活动,多静卧在床,更不可能步行。如果按常理思考,面对这一患者很难想到消化性溃疡穿孔的诊断。手术探查解答了医生的疑惑：（1）患者为十二指肠球部前壁穿孔,孔径仅3mm,已被大网膜封堵；（2）清晨尚未进食,穿孔后并无大量食物和胄液污染腹腔;(3)患者年轻力壮,体质好,耐受力强。上述几点构成了这位患者区别于大多数上消化道穿孔患者共有的典型表现的特殊性,如果我们不认识这―点,死抱书本⊥的教条,势必延误疾病的诊治。因此,过分强调矛盾的普遍性,有时我们会犯经验主义的错误。同样,过分强调个性则有可能一叶障目,钻进牛角尖而误大事。正确认识共性与个性的对立统一,是我们在纷繁多彩、充满变数的客观世界面前能保持清醒的头脑、正确思维的基础。但是事实可能并非如此，MS的重要性并非无与伦比。在评价MS在预测CVD上的地位时不应该忘记那些传统而经典的危险因素。在对2002年中国居民健康与营养状况调查资料分析中，我们发现高血压或糖尿病致脑卒中发生的危险独立于MS，它们对脑卒中发生的贡献与MS其它多个危险因素组合的贡献相当。LDL-C水平升高是动脉粥样硬化形成的极为重要的危险因素,与其它血脂成分例如TC、TG、HDL-C异常相比,LDL-C对CVD的预测作用也更加强烈。尽管在MS的血脂组分中未纳入LDL-C，但二者之间的联系以及它们对脑卒中影响的权重、叠加效应如何引起了广泛关注。在我们的研究中发现,LDL-C升高和MS一样是脑卒中发生的独立危险因素，但当二者并存时这种危险将进一步增加，MS对LDL-C致脑卒中危险有“放大”作用。另外，一些非代谢性因素例如年龄、吸烟、体力活动太少等也已被证明是十分危险的,其在特定人群中的致病作用比MS也不逊色。因此,过于强调MS的重要性，甚而轻视其他危险因素是不公正的、有害的和危险的。MS只是众多重要的危险因素中的一个,但不是唯我独尊的一个,它没有也不可能排斥其它危险因素的重要地位。这一点实际上在EsC-EsH联合发布的2007年高血压治疗指南中己经有所体现。该指南在总体心血管危险评估分层中把高血压患者合并糖尿病或MS并列为高危/极高危状态,这正是强调了高血压和糖尿病作为单一的疾病预测CVD的重要地位不逊于MS。.专业.专注.\n.word可编辑.综上所述,MS的提出使人们认识到：某些“代谢性”危险因素共同存在的倾向并非偶然，发现一种危险因素时应该主动寻找有无其他危险因素并存；多个危险因素联合作用会明显增加CVD和糖尿病发病的危险；提出MS的概念有利于早期发现CVD高危人群;对于并存的危险因素必须予以更积极的治疗;在还没有MS本身的针对性治疗措施的今天，以改善胰岛素抵抗和减重为目标的治疗性强化生活方式干预应该居于首位。因为很少能使体重减到正常，故在生活方式干预的同时，做针对MS各个组分的治疗仍然十分必要。尽管寻找有效的药物以达“一石多鸟”之效在今天仍然只是热烈的企盼，但是我们当前所知道的主要目标是减轻机体的胰岛素抵抗。既然有了“MS”，谁能说将来不会有这种药物呢？.专业.专注.