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- 2021-10-15 发布
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关于手术合同的参考书
病历号码: _________
病 人 _________, 性 别 _________, _________年 _________月
_________日 生 , 因 患 _________需 实 施 _________手 术 , 经 贵 院
_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了
解,同意由贵院施行该项手术:
一、需实施手术的原因。
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时, 应善尽医疗上必要的注意, 手术中或麻醉恢复
_________期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。
此致 _________医院(诊所)
立同意书人(签章) :_________
身份证号码: _________
住址: _________
电话: _________
与病人的关系: _________
_________ 年____月____日
附件
一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自
签署的,可由其家属签署。
二、立同意书人非病人本人的, “与病人的关系栏”应填写与病
人的关系。
三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧
急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。
四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。