麻醉合同-医疗医药合同 2页

麻醉合同 - 医疗医药合同 病历号码： _________ 病 人 _________， 性 别 _________， _________年 _________月 _________日 生 ， 因 患 _________需 实 施 _________手 术 ， 经 贵 院 _________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了 解，同意由贵院施行该项手术麻醉： 一、施行麻醉及麻醉监视的方式： _________ 。 二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书） ： _________ 。 贵院实施手术麻醉时， 应善尽医疗上必要的注意， 手术麻醉或麻 醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。 此致 _________医院（诊所） 立同意书人（签章） ：_________ 身份证号码： _________ 住址： _________ 电话： _________ 与病人的关系： _________ _________ 年____月____日 附件 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自 签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的， 与病人的关系栏应填写与病人的 关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧 急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。