2020年心理咨询协议书范文 4页

心理咨询协议书范文 甲方：流星雨心理工作室 乙方（来访者姓名）： 按 《中华人民 __ 心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法 规规定，甲方与乙方本着平等自 愿协商一致原则，就甲方为乙方有 偿提供心理咨询进行协商，达成如下协议： 1 、甲方严 格遵守心理咨询行业的保密原则， 未经 乙方允许， 不得泄露乙方的 个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素 需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。未经乙方同意，发生 乙方资料外泄情况，导致不良后果由甲方负责。 2 、经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身 或其他人的人身安全 的时候，保密原则除外。甲方有权利通知乙方 亲属或终止咨询。 1 、甲方按照明示的收费标准向乙方收取一定的咨询费作为咨询 报酬。 本咨询师收费标准为人民币： 元 / 小时 （ 其中咨询时间 45 分 钟 ，咨询后资料纪录 15 分钟），根据咨询需要和双方临时约定， 超出或少于 1 小时时间按照此标准计算。乙方须 提前预交一个时间 段的咨询费用。 2 、现经双方协定，第一个咨询周期的咨询次数为： 次，咨询 费用合计为： 次× 元＝ 元（大写： 千 百 十圆）。 3 、咨询终止时，如果乙方预约交费剩有余额，乙方领回剩余咨 询费。超过 2 个 月 未领回 ，按照放弃领回处理。 1 、 咨 询时间 初步约定， 从 __ _ 年 _ _ 月 _ _ 日到 _ _ 年 _ _ 月 _ 日，每周 次。 2 、 心理咨询服务开始后， 双方在每次咨询后约定下次咨询的 时间，双方均 须遵守 时间 约定。 3 、双方因故更改咨询时间需提前 1 － 2 天通知对方。 1 、达成咨询目标后，终止咨询。 2 、乙方不满意咨询师的咨询方法或其他原因，提出终止咨询。 3 、咨询师因为来访者不配合咨询师正常咨询或者不认真完成作 业终止咨询。 4 、咨询师认为没有能力帮助来访者， 征得来访者同意， 提出转介其他咨询师。 1 、乙方在咨询时， 有义务提供咨询师因咨询需要的真实个人资 料，以保证更好的咨询效果。 2 、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或 故意危害他人人身安全的行为。 乙方如患有自伤、 自杀或伤害他人危 险的心理障碍或心理疾病， 甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任 何责任。 3 、有些不属于心理咨询范围的神经症或者精神分裂患者， 为配 合其他精神科的药物治疗， 在其本人有能力可以接受心理咨询的情况 下，如果家属或者本人希望进行心理咨询的， 咨询师本人也愿意为其 咨询的，可以进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认 真陪同，防止出现意外事故。 4 、在每次咨询结束后，咨询师根据需要，与来访者协商后为 来访者布置家庭作业，来访者需要认真完成。 1 、 甲方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果乙 方不同意回访请说明 。 2 、 乙方如果愿意可自动成为甲方会员，优先享受甲方主办的 各种沙龙、工作坊和讲座。 本协议一式两份，双方各执一份。 未尽事宜， 双方协商后补充如下： 内容仅供参考