个人寿险投保书 6页

个人寿险投保书 体检件□　　免体检件□‎ ‎　　投保人 ‎　　姓名：‎ ‎　　男□　女□‎ ‎　　未婚□　 已婚□‎ ‎　　行业(工种)‎ ‎　　职业编码 ‎　　□□□□□□‎ ‎　　出生日期：　年　月　日 ‎　　身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□‎ ‎　　与被保险人关系 ‎　　工作单位 ‎　　通讯地址或收费地址：‎ ‎　　职业编码 ‎　　出生日期：　年　月　日　‎ ‎　　身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)‎ ‎　　工作单位 ‎　　电话或寻呼 ‎　　通讯地址：‎ ‎　　邮政编码 ‎　　□□□□□□‎ ‎　　受益人姓名 ‎　　身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□‎ ‎　　与被保险人关系 ‎　　姓名：‎ ‎　　男□　女□‎ ‎　　未婚□　已婚□‎ ‎　　行业(工种)‎ ‎　　职业编码 ‎　　□□□□□□‎ ‎　　出生日期：　年　月　日 ‎　　身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)‎ ‎　　工作单位 ‎　　电话或寻呼 ‎　　受益人姓名 ‎　　身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□‎ ‎　　与被保险人关系 ‎　　投保事项 ‎　　险种名称 ‎　　保障类别 ‎　　保额或份数 ‎　　费率或缴费标准 ‎　　被保险人职业加费 ‎　　暂收保险费 ‎　　基本险 ‎　　￥：‎ ‎　　附加险 ‎　　￥：‎ ‎　　￥：‎ ‎　　￥：‎ ‎　　暂收保险费合计：(大写)　　万　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分　　￥：‎ ‎　　缴费方式：　　年缴□　　半年缴□　　季缴□　　月缴□　‎ ‎　　缴费期限：　　趸缴□　　XX年缴□　　15年缴□　　20年缴□　　30年缴□　　其他□‎ ‎　　领取方式；　　定期□　　一次性□　　月领□　　领取年龄：‎ ‎　　领取形式：　　自领□　　银行转账□　　账户姓名：　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　‎ ‎　　缴费形式 ‎　　首期 ‎　　集体缴费□‎ ‎　　个人缴费□‎ ‎　　现金□　支票□(支票号：　　　　　　　　　　　　)委托银行转账□‎ ‎　　账户姓名：　　　　　　　　　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□‎ ‎　　续期 ‎　　集体缴费□‎ ‎　　个人缴费□‎ ‎　　现金□　支票□(支票号：　　　　　　　　　　　　)委托银行转账□‎ ‎　　账户姓名：　　　　　　　　　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□‎ ‎　　被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：　　是□　　　 否□　‎ ‎　　承保公司 ‎　　险种名称 ‎　　份数或保额 ‎　　承保日期 ‎　　保单现状态 ‎　　备注 ‎　　其他声明 ‎　　请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。　‎ ‎　　被 ‎　　保 ‎　　险 ‎　　人 ‎　　健 ‎　　康 ‎　　告 ‎　　知 ‎　　书 ‎　　1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?‎ ‎　　2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?‎ ‎　　1．是□　　否□ ‎ ‎　　2．是□　　否□ ‎ ‎　　3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否 ‎　　曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________‎ ‎　　4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。‎ ‎　　5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? ‎ ‎　　6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)‎ ‎　　3．是□　　否□‎