诊断学-体格检查概述 46页

第三篇体格检查概述n体格检查physicalexamination是医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本检查方法。体检后提出的临床判断为检体诊断。分为：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊体格检查于采集病史完毕后进行。n体格检查最好以自然光线为照明。应在适宜的室温和肃静的环境中进行。患者应穿一件长外衣或睡衣裤，舒适地卧于检查床上。检查开始前，检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播n对检查者的要求医生应仪表端庄，举止大方，态度和蔼，语言亲切，具有高度的责任感和良好的医德修养。如患者为卧位，检查者应站于患者右侧，以右手进行检查。操作应轻柔细致，精确规范，系统全面，突出重点。在一个体位做更多的检查。n对检查者的要求检查应按一定的顺序进行，先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统。检查过程中应关心、体贴病人。对某些急、慢性传染病患者进行体格检查时（肝炎、肺结核、AIDS),可穿隔离衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔离工作。n第一节视诊(inspection)医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。包括全身视诊局部视诊特殊视诊n视诊一般外观包括意识状态和个人整洁状况。一般情况良好或呈病态状；表情安详或呈痛苦状，机警、迟钝、神志模糊；急性或慢性病容；外表是否清洁干净，头发是否梳理，指甲是否修剪等判断患者自尊和精神状态。n视诊评价患者营养状态：营养不良的患者表现为眼窝下陷，颊部消瘦，皮肤松弛。长期罹患慢性消耗性疾病的患者（肿瘤、结核病、甲亢）可表现明显消瘦的外观，严重者称为恶病质。n视诊体型对诊断某些疾病亦具有参考价值：无力型者常见于结核病，胃或十二指肠溃疡的患者；超力型患者有罹患高血压、冠心病的趋向。n视诊某些疾病患者常表现一种特殊体位：大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以图缓解心脏受压的症状；肾或胆绞痛的患者常辗转不安或翻滚于床上，未能找到舒适的体位；全腹膜炎的患者屈膝卧位，尽量使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻腹痛的目的。n视诊能行走的患者，应观察其步态和姿势：包括神经和骨骼系统是否协调，有无跛行，步伐是否正常。了解患者的语言形式：发音是否含糊不清，用词是否恰当，有无声嘶，有无异常高调或低调的语音。n视诊发现某些疾病的重要征象：重症哮喘的喘息状态；充血性心力衰竭的劳力性呼吸困难；严重感染的急性热病容；严重循环衰竭的肢端发绀、发凉、出汗；甲亢的特征性面容；恶性贫血等。n视诊适用范围广泛，可提供重要诊断资料。以丰富的医学知识和临床经验作为基础疾病临床征象繁多，应深入细致，敏锐观察，发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。n第二节触诊(palpation)医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的方法。目的了解体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感。了解包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度。n第二节触诊(palpation)手法手指指腹对触觉敏感掌指关节部掌面对皮肤震动敏感手背皮肤对温度敏感n浅部触诊法将一手轻放在被检查的部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。目的了解腹部压痛、抵抗感、搏动、包块、肿大脏器。为深部触诊做准备。n深部触诊法手法：以右手平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。呼气时腹肌松弛变软，否则提示腹肌强直。分为全腹膜炎（腹肌强直为弥漫性）和局限性腹膜炎（胆囊炎或阑尾炎）。n目的：了解腹内脏器大小和腹部异常包块。体位：患者平卧，屈膝，张口平静呼吸。手法：以一手或两手重叠，由浅入深逐渐加压达深部。注意：检查脾脏时嘱患者右侧卧位；检查下腹部时嘱患者排尿。n深部滑行触诊法目的：腹部深包块和胃肠病变的检查。手法：右手二、三、四指平放腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸。如为肠管或条索状包块，应与包块长轴相垂直方向进行滑动触诊。n双手触诊法目的：肝、脾、肾和腹腔肿物。手法：左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，更接近体表，有利于右手的触诊。n深压触诊法目的：了解阑尾点、胆囊点及输尿管压痛点有无压痛及有无反跳痛。手法：压痛--用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位。反跳痛--在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或查看是否有痛苦表情n冲击触诊法手法：以示、中、环三个手指取70。-90。角，置于腹壁拟检查的相应部位作数次急速而有力的冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。用途：大量腹水患者肝脾的触诊和腹腔包块。n触诊注意事项解释检查目的，取得病人配合医师手应温暖，手法轻柔病人采取适当体位触诊下腹部时，应嘱病人排尿医师检查中应不断思考，注意病变的部位、特点、比邻关系，以明确病变的性质和来源。n第三节叩诊（percussion)用手指叩击或手掌拍击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点可判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。要求：充分暴露被检查的部位；肌肉尽量放松；比较两侧对称部位。n叩诊用途：胸腹部检查；肺尖宽度和肺下缘定位；胸腔积液或积气含量；肺部病变大小与性质；纵隔宽度；心界大小与形状；肝脾边界；腹水有无与多少；子宫、卵巢、膀胱有无胀大；肝区、脾区、肾区有无叩击痛。n一、叩诊方法体位：胸部--坐位或卧位；腹部--卧位。分为：直接叩诊法间接叩诊法n一、叩诊方法1、直接叩诊法右手中间三手指并拢，用掌面直接拍击被检查的部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。用途：胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者。胸膜增厚、粘连、大量胸水、腹水及气胸。n一、叩诊方法2、间接叩诊法方法检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。n一、叩诊方法2、间接叩诊法叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起。一个叩诊部位，每次只连续叩击2-3下。n一、叩诊方法叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位（肝区/肾区），右手握成拳状，并用尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。n二、叩诊注意事项环境安静、病人采取适当体位对称部位比较鉴别、注意叩诊音变化及不同病灶的震动感差异。操作规范、用力均匀适当。n三、叩诊音叩诊时被叩击的部位产生的反响为叩诊音。取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量以及与体表距离。叩诊音根据音响的频率、振幅及是否乐音，在临床上分为清音、浊音、实音、过清音、鼓音。n三、叩诊音1、清音(resonance)为频率约100-128次/秒，振幅持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。音调低,音响强,振动时间较长.是正常肺部的叩诊音。肺组织的弹性、含气量、致密度正常。n三、叩诊音2、浊音音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的震动亦弱。心脏或肝脏的相对浊音区肺炎时病变处n三、叩诊音3、实音（flatness)音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音。如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液和肺实变等。n三、叩诊音4、鼓音（tympany)如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，震动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。n三、叩诊音5、过清音（hyperresonance)介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音。正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。n过清音清音鼓音浊音实音n第四节听诊（ausculation)是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。是诊断疾病的一项基本技能和重要手段。广义包括听身体各部分发出的任何声音。可听取正常与病理呼吸音、各种心音、杂音、及心律。n听诊要求：安静的环境；室内温暖；患者和检查者均处于舒适体位。听诊器：由耳件、软管、体件组成。体件分钟型和鼓型。使用时检查耳件弯曲方向，管道是否通畅或漏气；体件置于皮肤松紧适宜；不要隔衣听诊。n听诊一、直接听诊法医生将耳直接贴附于被检查者体壁上进行听诊。二、间接听诊法应用听诊器进行听诊的检查方法。听取心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面摩擦音。n听诊注意事项环境安静、温暖；听诊器体件直接接触皮肤；瞩病人采取适当体位；正确使用听诊器—钟型体件听取低调声音；膜型体件听取高调声音；注意力集中，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊；要勤学苦练，反复实践，熟练掌握运用。n第五节嗅诊（olfactoryexamination）通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。异常气味来源：皮肤、粘膜、呼吸道分泌物；胃肠道呕吐物和排泄物；脓液与血液。方法：用手将患者散发的气味扇向鼻部。n嗅诊汗味酸性汗味：发热性疾病、风湿热。狐臭味：腋臭患者。痰液血腥味：大咯血患者。恶臭味：肺脓肿、支气管扩张者。脓液恶臭味：气性坏疽、厌氧菌感染。n嗅诊呕吐物酸臭味：幽门梗阻患者。粪臭味：剧烈呕吐或肠梗阻患者。烂苹果味：胃坏疽。大便腐败性臭味：消化、胰腺功能不良。腥臭味：细菌性痢疾。肝腥味：阿米巴性痢疾。n嗅诊尿液氨味：膀胱炎呼出气体酒味：大量饮酒后、醉酒者。刺激性蒜味：有机磷中毒者。烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。氨味：尿毒症患者。腥臭味：肝性脑病者。