诊断学《心电图》部分 157页

诊断学（diagnostics）心电图(Electrocardiogram)n目的要求：了解心电图的产生机理及描记熟悉正常心电图各波段的正常范围掌握心电图的主要临床应用n第一节心电的发生原理与心电向量n心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念n心肌细胞的电生理学基础1、极化阶段2、除极阶段3、复极阶段+++++--+--n心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状态--++开始除极继续除极-++---++除极完成++--去极化状态--++开始复极+--+继续复极++--极化状态n动作电位曲线n心电向量的概念（一）向量（二）瞬间综合心电向量n心脏特殊传导系统示意图n心室除极程序与各瞬间向量n摸拟空间心向量环n（三）立体心电向量环1、P向量环——心房除极2、QRS向量环——心室除极3、T向量环——心室复极n第二节心电图的导联以及心电图的形成n常规心电图导联其他心电图导联n常规心电图导联心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位n常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联n标准双极肢体导联正极负极Ⅰ左手腕右手腕Ⅱ左脚踝右手腕Ⅲ左脚踝左手腕n标准双极导联的连接方式n加压单极导联正极负极aVR右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF左脚踝左手腕+右手腕n加压单极导联的连接方式n导联轴肢体导联导联轴n心前区导联正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处左手腕+右手腕+左脚踝n胸前导联探查电极的位置n心前区导联的连接方式n心电图导线连接红线---右上肢黄线---左上肢绿线---左下肢黑线---右下肢白线带吸球---胸前区n心电图的形成立体心电向量环的第一次投影——心电向量图形立体心电向量环的第二次投影——心电图波形n立体心电向量环的第一次投影n额面心量环与肢体导联心电图的关系n横面心向量环与胸导联心电图的关系n心电轴和钟向转位心电轴钟向转位n心电轴心电轴：心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向。正常：左下电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。n正常心电轴与其偏移n心电轴判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：n平均心电轴的目测法n振幅法测定心电轴n钟向转位钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动nn其他心电图导联（一）监护导联（二）附加导联n思考题解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念列举常规心电图十二导联的连接方法n第三节正常心电图n心电图各波段的组成和命名心电图的测量方法正常心电图的波形特点n心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极n心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极n心电图各波段的组成和命名请为下列QRS波命名：n3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名n心电图各波段的组成和命名n走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv纵线每小格0.1mv心电图的测量方法nn心电图的测量方法工具：两脚规测量项目：各波、段、间期的电压和时间心率的计算n电压、时间的测量波幅的测量n波宽的测量nS-T段移位的测量取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点ST段移位时，取J点后0.06－0.08S为测量点nJ点S-T段移位的测量n各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期n心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率＝60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时：测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：n正常心电图的波形特点1、心率和心律：正常为窦性频率范围：60—100次/分n2、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立aVR导联——倒置⑵：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s之间⑶：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波时间电压n3、P-R间期时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点n正常心电图的波形特点4、QRS波Q波：主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4时间：小于0.04S坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）心梗的典型体征n正常心电图的波形特点4、QRS波主波形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s：电压n正常心电图的波形特点6、ST段：正常：位于基线上，可有轻度偏移S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）n7、T波：⑴.形状：⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10正常心电图的波形特点nT波形状n正常心电图的波形特点8、U波：时间：0.16-0.25s电压：＜0.05mv方向：与T波一致9、Q-T间期：时间：0.32-0.44sn思考题：1.解释下列概念：QRS波、ST段、Q－T间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波QRS波的命名原则P波、P-R间期和QRS波的正常值n第四节异常心电图n目的要求:房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等正确阅读并识别上述异常心电图n心房、心室肥大n心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大n左心房肥大心电图特点：双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间>0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”n左心房肥大n右心房肥大P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：n右心房肥大n双心房肥大心电图特点：异常高大，又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病n双心房肥大n（一）左室高电压的表现1、RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、ＲaVL>1.2mV或ＲaVF>2.0mV3、ＲＩ>1.5mV或RＩ+SⅡ>2.5mV左心室肥大n（二）QRS总时间>0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°（四）ST-T改变心电图特点：左心室肥大n左心室肥大n右心室肥大（一）右心室高电压的表现1、RV1>1.0mV或RV1+SV5>1.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S>1或R>0.5mV心电图特点：n心电图特点：右心室肥大（二）QRS时限多正常，VATV1＞0.03s（三）额面平均电轴≥90°（重症可>110°）（四）ST-T改变n右心室肥大及心肌劳损n双心室肥大大致正常的心电图一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形同时表现为双侧心室肥大心电图特点：n双侧心室肥大n心肌缺血n心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变nT波改变T波高大直立——心内膜下心肌缺血nT波改变T波倒置——心外膜下心肌缺血冠状T波nT波低平或双向——双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变nST段改变ST段移位心内膜下心肌缺血——ST段下移≥0.05mv心外膜下心肌缺血——ST段抬高＞0.1-0.3mv水平型或下斜型下移弓背向上型n缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型n心肌梗死n基本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆n心肌梗死的图形演变早期（超急性期或梗塞前期）急性期充分发展期（也称近期）陈旧期（愈合期）n急性心肌梗塞的图形演变n急性心肌梗死心电图演变规律示意图n心肌梗塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）以“异常Q波”出现的导联为定位标准V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联----广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁心梗nnn心律失常n心脏的传导体系n分类（一）激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律n激动传导异常分类（二）传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症n窦性心律失常n正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备①、②条可确定为窦性心律特点：nn正常窦性心律n窦性心动过速频率：成人>100次/min1岁以内>150次/min1－6岁>120次/min2.其他波形值在正常范围内特点：n窦性心动过速常见于：生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后n窦性心动过速窦性心动过缓n窦性心动过缓特点：频率：＜60次/min2.其他波形值在正常范围内n常见于：窦性心动过缓生理：运动员、老人或睡眠情况下病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂n特点：同一导联P-P间隔之差>0.12s2.其他波形值在正常范围内窦性心律不齐n窦性心律不齐常见于：生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症病理：器质性心脏病、洋地黄中毒n窦性心动过缓及窦性心律不齐n快速心律失常n期前收缩房性期前收缩提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2.P-R间期≥0.12s期前P波后的QRS波群通常正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇nn房性早搏伴室内差异性传导n期前收缩房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群QRS波前、后可见P-波完全性代偿间歇n房室交界性早搏呈三联心律n室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间为>0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“二联律、三联律”nn室性早搏n期前收缩临床意义生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性频发的（每分钟>8次），多源性的期前收缩常为病理性表现n阵发性心动过速当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上根据冲动发生部位不同分为室上性（房性、交界性）与室性n①突然发作，突然停止②发作时心率一般在160～220次/min③心律大多规则发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小时，但也有少数病人持续数天阵发性心动过速特点：n阵发性室上性心动过速以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性2.频率为160－240次∕分左右3.常有继发性ST、T改变nn阵发性室上性心动过速n1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150－220次∕分3.有时可见正常节律的窦性P波阵发性室性心动过速nn阵发性室性心动过速n扑动和颤动是一种较阵发性心动过速频率更快的异位快速心律失常频率常在250－600次/分n心房扑动1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波，频率240～400次/min2.QRS波群呈室上性型3.房室传导比例位2:1－4:1，固定或不固定nn心房扑动（呈2∶1下传）n心房颤动1.P波消失、代之以一系列大小、形态、振幅不一的f波2.频率350～600次/min。3.QRS波群形态为室上性型nn心房颤动n心室扑动与颤动基本图形以及等电位线消失心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替频率：200-250次/分心室颤动：QRS-T波被形态、振幅、时限均不规则的颤动波代替频率：180-500次/分n心室扑动心室颤动停搏n心室扑动与颤动n缓慢心律失常n逸搏与逸搏心率在规律的心脏节律中突然延迟出现的单个或连续的心搏1-2个出现时称为逸搏，连续3个获3个以上称为逸搏心率n房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室P-R间期≥0.21s，每个P波之后有QRS波群nI度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）n房室传导阻滞Ⅱ度房室传导阻滞规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落，按脱落的特点分为：Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞nⅡ度Ⅰ型房室传导阻滞莫氏Ⅰ型又称莫氏Ⅰ型P-R间期逐渐延长，直至QRS脱落，脱落后的P-R间期缩短，以后又依次逐渐延长，周而复始出现上述现象nII度房室传导阻滞（I型）nⅡ度Ⅱ型房室传导阻滞又称莫氏Ⅱ型P波规则的出现、P-R间期固定不变、突然出现的P波后QRS波群脱漏房室传导比例可为2:1，3:2，4:3，5:4nII度房室传导阻滞（II型）nⅢ度房室传导阻滞P、QRS波规律出现，但两者之间无固定关系心房率大于心室率nIII度房室传导阻滞n预激综合症当室上性激动沿正常途径下传至心室时，该激动同时经附加旁道下传，抢先到达心室使一部分心室肌提前激动nn心电图的诊断步骤一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之判断心脏位置:心电轴、钟向转位分析P波、QRS波及两者关系:形态、时间、电压ST段改变以及改变类型得出结论n心电图的临床应用诊断心律失常诊断心肌梗死心脏形态学方面的改变:房室肥大、右位心、心肌炎、心肌病等具有参考价值心脏以及冠状动脉的储备功能心脏急症和急救监测局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病因诊断