上海交通大学校友卡申请表 1页

上海交通大学校友卡申请表申请表编号：________________________(此栏由工作人员填写)*姓名*性别*国籍照片（1寸免冠证件照）*证件类型□身份证□护照及港澳台通行证*证件号码*手机/电话*电子邮箱*本科所在院系或专业*毕业/离校年份*硕士所在院系或专业*毕业/离校年份*博士所在院系或专业*毕业/离校年份*所在单位（退休校友填写原工作单位）*职务*通讯地址（寄送地址）*邮编制卡完成后领取方式：本人来校领取，□闵行校区□徐汇校区（请选择一个校区）□由校友总会邮寄到本人通讯地址（快递到付）如您此前已经申请并成功验证校友jAccount，请提供jAccount账号：声明：本人承诺以上信息真实、准确；已经仔细阅读《上海交通大学校友卡章程》，完全理解有关规定，自愿遵守并承担相关责任和后果。申请人签名：申请日期：2017年月日备注：（1）本校友卡系实名验证卡，请认真填写表中所涉及的所有信息，并提供证件复印件。（2）本表需用正楷填写或计算机打印，字迹工整（3）咨询电话：校友热线4001801896