椎弓根螺钉复位内固定后两种融合手术治疗腰椎滑脱症的临床疗效比较 4页

270ChineseJournalofModernOperativeSurgery，Aug．2010，Vo1．!：临床论著·[文章编号]1009—2188(2010)04～0270—04椎弓根螺钉复位内固定后两种融合手术治疗腰椎滑脱症的临床疗效比较姜德红，肖东民，陆建，唐朝阳，张保亮(湖南省永州市人民医院，永州425006)[摘要]目的比较椎弓根螺钉复位内固定后腰椎后路惟体问融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)和腰椎后外侧融合术(posterolaterallumbarfusion，PLF)治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法68例腰椎滑脱患者椎弓根螺钉复位内固定后分别行PLIF36例(PLIF组)及PLF32例(PLF组)。结果患者均获随访，平均时间(3．0±0．5)年，两组存平均手术时间、术中出血量及并发症发牛率、临床疗效优良率、植骨融合率等方面均无著性差异(P>0．05)，两组术后1周和术后1年滑脱率、椎体高度及滑脱节段前凸角均优于术前(P<0．01)，但术后1年PLIF组在滑脱矫正、椎体高度及滑脱节段前凸角度等指标的维持方面均优于PIF组(P<0．01)。结论椎弓根螺钉复位内固定后P1．IF与PIF均为治疗腰椎滑脱症的有效方法，但PLIF对腰椎滑脱的矫正、椎问高度的维持、生理曲度的恢复等方面较PLF有显著的优越性。[关键词]脊椎前移；内同定器；脊柱融合术[中图分类号]R681．5[文献标识码]BComparisonofthePosterolateralFusionandPosteriorLumbarInterbodyFusionafterPedicleScrewFixationforLumbarSpondyl0listhesis．，NGDe—hong，XIAODong—min，LUJian，TANGZhao—yang，ZHANGBao—liang(DepartmentofOrthopaedics，thePeopleHospitalofYongzhou，Yongzhou425006，Hu一，nChina)Abstract：0bjectiveTodomparetheclinicaleffectsofposterolateralfusion(PLF)andposteriorlure—barinterbodyfusion(PLIF)afterreductionandfixationwithpediclescrewsinthetreatmentoflumbarspondylo—listhesis．MethodRetrospeactiveanalysiswasusedin68patientswithlumbarsp()ndylolisthesis，includingPLFin32andPLIFin36．ResultsAlleaseswerefollowedupforaverage(3．0±0．5)years．Fheclinicaleffects，thefusionrate，then)eanoperationtime，bloodlossandcomplicationrateoftwogroupsremainednosignificantdifference(P>0．05)．However，inthecorrectionofspondy10ljsthesis，themaintainingoftheverte—bralheightandtheanteriorsalientangleoneyearafteroperation，thePLIFgroupwasbetterthanPIFgroup，．whichwasstatisticallysignificant(P<0．01)．ConclusionsPLFandPLIFafterreductionwithpediclescrewarebotheffectivemethodsforlumbarsp0ndyl0¨sthesjs．ComparingwiththePLF，PIIFisamoreeffectivetreatmentforlowgradesp0ndy1o1isthesiswithsuperiorityofthecorrectionofp0ndylo1isthesis，andthemaintai—ningofthevertebralheightandanteriorsalientangle．Keywords：sp0ndylolisthesis；internalfixators；spinalfusion腰椎滑脱症是引起腰腿痛的常见病之一，严重椎管狭窄的临床表现，非手术治疗通常无法缓解，常的腰椎椎体滑脱会出现反复的腰痛和间歇性跛行等需手术治疗。腰椎融合术是治疗腰椎滑脱症的常规手术方法，而腰椎后外侧融合术(posterolaterallum—[收稿日期]2010—04—25，[修回日期]2010—08—04barfusion，PLF)和腰椎后路椎体间融合术(posterior[作者简介]姜德红，男，38岁，湖南省永州市人民医院医务科lumbarinterbodyfusion，PLIF)是目前手术治疗腰椎科长兼骨科副主任，副主任医师。滑脱症应用最多的两种融合方式。近年来有关两n生国现代手术学杂志2010年8月第14卷第4期27l种融合方式的疗效差异常有报道¨]。回顾2002年19例(27．9％)，L4～双节段滑脱3例(4．4％)。1月～2009年3月我院采用椎弓根螺钉复位固定加根据Meyerding滑脱分级标准J：I度滑脱42例，PLF和PLIF分别治疗腰椎滑脱患者32例及36例，Ⅱ度滑脱26例。32例复位固定后行PLF，36例复现对两组患者的临床疗效、平均手术时间及出血量、位固定后行PLIF。两组患者的性别、年龄、Tailard手术并发症及滑脱矫正等指标进行比较，评估两种法滑脱率¨、Meyerding分度及Oswestry功能障碍指植骨融合术的优劣。数(Oswestrydisabilityindex，ODI)等一般资料差异1临床资料均无统计学意义(P>0．05)，见表1。患者术前均行x线检查，包括腰椎正侧位、左1．1一般资料右斜位、过伸过屈位及腰椎磁共振检查以明确椎管腰椎滑脱患者68例，男28例，女40例，年龄35～69，平均(45．2±2．8)岁。峡部裂性滑脱19例，狭窄程度及神经受压情况。26例患者因x线片峡部显示不清需行CT检查。退变性滑脱49例；L滑脱46例(67．6％)，L滑脱表1两组一般资料比较注：组间比较P>0．05。1．2手术方法后行直腿抬高训练，1周后摄腰椎正侧位x线片，患者取俯卧位，全麻，后正中切口，以滑脱椎为2个月后戴腰围或支具逐渐开始练习行走，3个月内中心，上下各显露一个节段，切除滑脱节段的椎板及禁止腰部弯曲和扭转动作，6个月内避免重体力劳黄韧带和可能增生的瘢痕组织，行硬膜囊及神经根动和弯腰搬重物。减压，若有椎间盘突出压迫神经根予以髓核摘除，相1．4随访及评价标准应节段椎弓根螺钉固定再行全椎板减压，减压过程术后1年内每3个月随访1次，以后每年随访中充分考虑对神经根管、椎间孔的减压。1次，每次随访要求患者复查腰椎正侧位x线片，便PLF：安装纵向连接杆并进行提拉复位。显露于测量椎间隙高度及滑脱节段前凸角，评判滑脱矫双侧横突以及横突内后方的关节突关节，先用骨膜正情况及内固定稳定情况。术后植骨融合率按Suk剥离器将其表面残留骨膜和韧带清除干净，再用小标准进行评估：①融合：植骨与横突间或与椎体型骨凿将横突表面皮质骨凿除，关节突关节外侧骨间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度<4。；②可表面制成粗糙面，准备植骨床，将减压时切除的棘能融合：植骨与横突或椎体间连续骨小梁观察不清，突、椎板骨质或取自体髂骨咬成碎骨块铺于两侧横伸屈侧位椎体活动度<4。；③未融合：植骨与横突或突问并靠近关节突外侧缘尽量与植骨床紧密接触，椎体间连续骨小梁观察不清，融合区有间隙而伸屈冲洗创面，彻底止血后逐层缝合切口。侧位椎体活动度i>4。。再对患者进行问卷调查，填PLIF：神经根拉钩牵开神经根及硬膜囊，显露椎写ODI评分表，对患者术前、术后的腰痛、腿间隙，切开后纵韧带、纤维环后摘除髓核组织，用铰痛、神经压迫症状及工作生活能力情况用ODI评刀、刮刀清除剩余的髓核组织、纤维环以及终板软骨分标准进行客观评价：<20为优，20—40为良，41～至终板表面渗血，将减压切除的棘突、椎板骨质或取自体髂骨咬成碎骨块植入椎间隙并压紧，安装纵向60为可，>60为差。连接杆提拉复位，C臂x光机透视见复位满意后冲1．5统计学处理洗创面，彻底止血后逐层缝合切口。采用SPSS13．0统计软件进行统计分析，计数1．3术后处理资料采用检验，计量资料采用t检验，P<0．05认应用抗生素3～5d，留置引流管24～48h，24h为有统计学意义。n272ChineseJoumalofModemOperativeSurgery，Aug．2010，V0】．1尘L．4复查X线片发现单侧螺钉断裂，滑脱部分丢失，可2结果能与早期椎弓根螺钉系统在植骨融合前无法承受复两组手术相关指标比较见表2，两组在平均手位后的回弹应力及剪力，导致内固定螺钉断裂，给予术时间、出血量、植骨融合率、临床疗效优良率及并腰围保护6个月，复查x线片示植骨完全融合，症状发症发生率方面无统计学差异(P>0．05)。完全消失；另fib2例患者x线片示无明显异常，口服68例均获随访，时间1～5年，平均(3．04-0．5)抗炎止痛药后症状逐渐缓解。PLIF组3例患者术后年。两组患者术后1周及1年x线片示滑脱率、椎体出现根性麻痛，其中2例因术中神经根牵拉过度损伤高度及滑脱节段前凸角均优于术前的(P<0．01)，所致，1例可能为滑脱复位、椎间高度增加后神经受但术后1周与1年比较无统计学差异(P>0．05)。术到牵拉所致，经用地塞米松及神经营养药物等治疗后1年PLIF组滑脱率，椎体高度及滑脱节段前凸角后逐渐好转。1例出现脑脊液漏系在椎管减压时硬的维持均明显优于PLF组，两组比较差异有统计学脊膜撕裂所致，经置管引流，伤口拆线后自愈，还意义(P<0．01)，见表3。有1例术后出现发热、腰痛，可能与深部椎问隙低毒PLF组4例患者术后1年出现腰痛，其中2例患者性感染有关，经积极抗炎后炎症控制，症状消失。表2两组手术相关指标及临床疗效，植骨融合率比较(i±s)注：组间比较，P>0．05表3两组手术前后滑脱率、椎体高度及滑脱节段前凸角度比较(4-s)注：组问比较，}P<0．01；组内与术前比较，AP<0．013典型病例可考虑手术治疗。本研究中两组患者在手术时间及出患者男性，44岁，腰部胀痛3年伴右下肢酸胀血量、并发症发生率、临床疗效优良率、植骨融合率等半年，术前侧位x线片示L椎体I度前滑脱并椎方面均无显著差异(P>0．05)，因此，认为PLF和弓峡部裂(图1a)，术前腰椎MRI示L椎体前滑脱PLIF都是治疗腰椎滑脱症的有效方法，两种方法不并椎管狭窄、硬膜囊受压(图1b)。全麻下行L椎但能彻底有效减压，而且可以通过单一后路达到脊柱体前滑脱切开复位、椎弓根螺钉内固定、Ld／L椎间前后方的松解，对腰椎滑脱进行复位，加用椎弓根螺盘髓核摘除及PLIF术。术后1周正、侧位x线片示钉内固定可以通过加强椎间稳定性来提高融合率，矫L4椎体前滑脱已矫正，内固定位置良好(图1c、d)，正滑脱和后凸畸形，部分恢复脊柱矢状径平衡，达到术后1年侧位x线片示植骨块逐渐融合，椎间隙高脊柱生物力学稳定的需求，明显改善腰痛。度及滑脱节段前凸角维持良好(图1e)，术后2年侧4．2PLF与PLIF比较位X线片示植骨块已融合，内固定无松动，螺钉无长期以来，PLF被认为是治疗腰椎滑脱症的“金断裂，矫正后腰椎无滑脱移位(图lf)。标准”，有学者认为PLF具有手术时间短、操作相对简单、创伤小、出血量少、费用低、术中神经根损伤4讨论机会相对少等优点。而近年来的研究显示PLIF较4．1术式选择PLF在生物力学、解剖学与生理学方面均具有显著的腰椎滑脱保守治疗无效；滑脱加重，伴椎间盘突优越性，椎间植骨位于脊柱的承重轴，允许负荷直出或椎管狭窄，有神经根马尾神经压迫症状的患者均接通过椎体，承受80％以上的轴间负荷，使脊柱恢n中国现代手术学杂志2010年8月第14卷第4期273复到最为理想的生物力学结构，具有良好的抗疲劳和总之，椎弓根螺钉复位内固定加PLF或PLIF都稳定性，有效地起到了椎间支撑作用，并可恢复腰椎是治疗腰椎滑脱症的有效方法，均可以明显改善腰间隙高度及生理前凸，减少椎体向前滑移，减少椎弓痛，但PLIF在滑脱矫正、椎间高度及滑脱节段前凸根螺钉断裂的发生率。本组研究也证实了这点。角度的维持等方面优于PLF。a．术前侧位x线片示L。椎体h．术前腰椎MRI示1椎体前滑e．术后1周侧位X线片示I度前滑脱并椎弓峡部裂脱并椎管狭窄、硬膜囊受L椎体前滑脱已矫正e．术后1年侧位X线片示植骨f．术后2年侧位x线片示植骨块d．术后1周正位X线片块逐渐融合，椎间隙高度及已融合，内固定无松动，螺钉无示内固定位置良好滑脱节段前凸角维持良好断裂．矫正后腰椎无滑脱移位图1k椎体滑脱并椎弓峡部裂患者手术前后影像学资料定治疗退变『生腰椎滑脱症[J]．中国骨伤，2010，23(4)：254-256．[参考文献][5]阮狄克，何勃，丁宇．等．PLF与PLIF手术治疗腰椎滑脱症田海军，陈德玉，卢旭华，等．两种融合手术治疗腰椎滑脱症的的疗效比较[J]．中国脊柱脊髓杂志，2004，14(3)：156—160．影像学及临床疗效比较[J]．中华骨科杂志，2009，29(5)：445-449．[6]Wangjc，MummaneniPV，HaidRW．CuIrenttreatmentstrate-SukSI，LeeCK，KimWJ，eta1．Addingposteriorlund~arinter—giesforthepainfullumbarmotionsegment：postemlateralfusionbodyfusiontopedielescrewfixationandposterolateralfusion'afterversusinterb(xlyfusion[J]．Spine(PhilaPa1976)，2005，30(16decompressioninspondylolytiespondylolisthesis[J]．Spine(PhilaSuppI)：$33一SA．3．Pa1976)，l997，22(2)：210-219．[7]孔维清，徐建广，朱海波，等．前路与后路要椎体问融合术治疗OsteloRW，DeyoRA，StratfordP，eta1．Interpretingchange腰椎滑脱症的对比研究[J]．上海医学，2OO7，30(4)：260-263．scoresforpainandfunctionalstatusinlowbackpain：towardsin—[8]CagliS，CrawfordNR，SonntagVK，eta1．Biomechaniesofgradeternationalc0llsensusregardingminimalimportantclmnge[J]．IdegenerativelumbarsD0ndvl01jsthesis．Part2：treatmentwithSpine(PhilaPa1976)，2008．33(1)：90-94．thl~adedinterbodycages／dowelsandpedicleserews[J]．JNeum—陈可新，杨启友，刘兴才，等．后外侧植骨融合椎弓根螺钉内同surg，2001，94(1Supp1)：51-60．