止血技术在bentall手术中的应用体会 3页

中国医师进修杂志2010年8月15日第33卷第23期ChinJPost~adMed，August152010，Vo1．33，No．23·31··临床论著·止血技术在Bentall手术中的应用体会黄雷彭昊王国辉【摘要】目的评估Bentall手术中联合使用多种外科止血技术的止血效果。方法回顾性分析2005年1月至2008年12月实施BentaU手术21例患者的临床资料。其中5例(对照组)采用标准的Kouchoukos开放式技术；16例(观察组)在原标准技术基础上联合使用近端吻合口“串联缝线”技术、冠状动脉吻合口“纽扣内”技术、远端吻合口“三明治”技术。统计两组患者的围手术期出血量及输血制品(红细胞悬液及血浆)量作为衡量止血效果的指标。结果对照组和观察组围手术期出血量分别为(2193±383)TrIl和(1008±250)ml，差异有统计学意义(P<0．05)；输血制品量分别为(7242±1416)rIll和(2505±702)ml，差异有统计学意义(P<0．05)。结论联合使用多种外科止血技术能显著提高Bentall手术的止血效果。【关键词】止血技术；Bentall手术’利用带瓣人工血管行主动脉瓣及升主动脉置换术量主动脉瓣环大小，自瓣环至阻断钳近端2Cm处切除升主(Bentall手术)自Bentall和DeBono于1968年报道以来，经动脉，自主动脉向心室方向以带垫片间断水平褥式缝合将人过40余年的应用和改进已成为治疗累及主动脉根部的主动工血管的人工瓣膜固定在瓣环上。切取冠状动脉开口周围的脉夹层、马凡综合征等疾病的标准术式。但出血是Bentall手主动脉壁并修剪成圆盘状，因含冠状动脉开口的该圆盘状主术术后死亡的重要原因，确切有效的止血，对提高患者的生动脉壁内面形似纽扣，称为“主动脉纽扣”。用烧灼器在人工存率意义重大。2005年1月至2008年12月，第二军医大学血管相应位置烧灼出冠状动脉吻合口。以5-0Prolene线将主长征医院南京分院共进行Benta~l手术21例，在该手术止血动脉纽扣连续吻合至人工血管相应的烧灼孔上。主动脉远端技术方面进行了一系列改进，现将体会报道如下。切缘加毡条后与人工血管另一端连续缝合。观察组在对照组标准技术手术步骤基础上，应用如下3种技术，以提高资料与方法Bentall手术中止血效果。(1)近端吻合口“串联缝线”技术：在1．一般资料：本组21例患者，按接受手术方式不同分为带瓣人工血管间断水平褥式缝合固定于主动脉瓣环后，再用两组：最初治疗的5例患者(对照组)接受的是标准的3-0Prolene线以连续缝合方式将残留的主动脉近端切缘与人Kouchoukos开放式技术，后期治疗的16例患者(观察组)应工缝合环的上半部缝合起来。(2)冠状动脉吻合口“纽扣内”用改良技术，两组一般情况见表1。技术：修剪主动脉纽扣，其直径为冠状动脉开口直径的3—42．手术方法：对照组采用Kouchoukos描述的标准开放倍，轻轻提起主动脉纽扣，游离冠状动脉起始段约5mm，以式技术『】1。常规建立体外循环后，升主动脉与无名动脉交界处5．0Prolene线将主动脉纽扣与烧灼口周围的人工血管壁连紧贴无名动脉近端阻断升主动脉。纵行切开升主动脉壁至无续缝合。缝针在冠状动脉开口旁(不是冠状动脉开口内)由内冠瓣，将含血冷高钾停跳液500ml白左右冠状动脉开口灌注膜面向外膜面穿出主动脉壁后，再从其侧方(远离冠状动脉使心脏停搏，局部冰泥降温。自瓣环根部切除主动脉瓣膜。测开口侧)的主动脉壁由外向内穿入，然后再穿过烧灼口周围的人工血管壁，如此绕冠状动脉开口连续缝合1周，直至将主动脉纽扣牢固地固定于人工血管上。在此操作过程中应注DOI：10．3760／ema．j．issn．1673-4904．2010．23．012意避免损伤冠状动脉及其开口，也勿使冠状动脉扭曲。(3)远作者单位：210015第二军医大学长征医院南京分院心胸外科端吻合口“三明治”技术：用内、外双层Teflon毛毡条将升主(黄雷、王国辉)；200003上海，第二军医大学长征医院心胸外科(彭动脉远端切缘夹在中间，以4．0Prolene线连续缝合1周将毛昊)毡条固定在升主动脉远端切缘。测量并修剪人工血管，以通信作者：彭昊，Emailn·32·中国医师进修杂志2010年8月15日第33卷第23期ChinJPostgradMed，August152010，Vd．33，No．23表1两组Bentall手术患者一般情况比较3-0Prolene线与加固后的升主动脉远端切缘行端端连续缝合。壁不多，连续缝合能将其紧密、完全地贴附于人工血管上，不3．统计学方法：采用SPSS10．0统计软件进行处理，计量易在残留主动脉壁与人工血管间留下残腔，从而避免了引起资料以均数±标准差表示，比较用Student。st检验，P<0．05假性主动脉瘤的隐患。为差异有统计学意义。2．冠状动脉吻合口的加固止血：冠状动脉与人工血管的吻合处是另一个容易撕裂而导致出血的部位。BentaH最先提结果出的技术中，冠状动脉开口是不经游离即直接与人工血管相对照组围手术期出血量为(2193±383)ml，观察组为吻合的。在主动脉根部明显扩张、冠状动脉开口背向瓣环抬(1008±250)ml，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。对高1．5cm以上时，这种吻合方式是易行的。但当冠状动脉开照组输血制品(红细胞悬液及血浆)量为(7242±1416)ml，观口并未明显上抬时，直接吻合会加大冠状动脉．人工血管吻察组为(2505±702)ml，两组比较差异有统计学意义(P<合口的张力，增加此处主动脉壁组织被切割、撕裂的风险，甚0．05)。对照组中有1例患者因术后出血过多，进行了再次开至引起难以控制的大出血。而“纽扣”技术的提出较好地解决胸探查，发现出血部位在冠状动脉吻合口处。观察组无再次了这一问题。通过切取含冠状动脉开口的圆盘状主动脉壁，开胸探查止血病例。并将冠状动脉近端适度游离，形成“主动脉纽扣”，减轻了吻合口的张力，减少了吻合口的出血。此后，“纽扣”技术进一步讨论改进，加大冠状动脉开口外周主动脉壁的直径(即“纽扣”直径)，使缝线位于主动脉壁内而不超出其边缘，并命名为“纽出血是胸主动脉手术的主要并发症之一。术中止血是否扣内”技术。加大的主动脉纽扣与人工血管的附着面更大，彻底、有效，将显著影响患者的生存率。有报道指出，在欧美大的心脏中心，无需再次开胸止血者，手术病死率为4％，而缝线外侧的附着面对吻合口起到了加强支撑的作用，同时亦压迫针眼，从而达到加压止血的目的。而在Pratali的研究中，需再次开胸止血者，手术病死率高达13％翻。因此，确切止血接受该技术的患者在随访中并无假性动脉瘤的发生。我们的是胸主动脉手术所面临的重大挑战，也是提高该类手术成功率和术后生存率的最重要措施之一。而外科技术的改进则可经验是，当主动脉纽扣的直径是冠状动脉开口的3倍左右时，实施该技术较为容易，止血效果佳，且术后并无假性动脉以显著提高止血效果，我们采用了数种加固止血技术应用到瘤形成的情况。实践当中，取得了良好的效果，本研究观察组围手术期出血3．远端吻合口的加固止血：远端升主动脉切缘常用双层量、输血制品量分别少于对照组，差异均有统计学意义(P<毛毡条加固，被称为“三明治”技术。进行“三明治”吻合时采0．05)。这些技术包括：近端吻合口“串联缝线”技术、冠状动用间断水平褥式缝合或连续缝合均可四。但在实践当中我们脉吻合口“纽扣内”技术、远端吻合口“三明治”技术。下面我发现，间断水平褥式缝合容易造成管腔缩小，将对患者的血们就上述3种技术分别进行讨论。流动力学产生不利的影响，因此我们均使用连续缝合，既牢1．近端吻合口的加固止血：近端吻合口是Bentall手术固地将毛毡条固定在远端主动脉切缘的内外侧，又避免了人最易出血的部位四。人工血管在该处以间断水平褥式缝合而工血管管腔的缩小，兼顾了止血和维护血流动力学的需要。非连续缝合的方式植入，更有利于固定和止血。褥式缝线应此处的另一个技巧在于助手拉紧缝线时线的压力应该在人该带垫片，穿过瓣环及人工缝合环下部后牢靠打结。此时瓣工血管上，进一步减少缝线对自体血管的切割。人工血管与环被垫片和人工缝合环紧密地夹在中间，而缝线则紧勒在垫远端切缘间应采用端端连续缝合，而不要将人工血管吻合到片和人工缝合环上，并不直接与主动脉瓣环接触，从而避免远端主动脉腔内，以避免假性动脉瘤的形成。了切割引起的瓣环撕裂。另外，各褥式缝线要相互尽量紧靠，综上所述，通过外科止血技术的改进能明显提高Bentall必要时交锁缝合，通过垫片与人工缝合环的压迫，消除主动手术的止血效果，减少出血量和输血量，从而降低手术风险，脉根部存在的缝隙，从而减少出血。此后，再用3-0Prolene线提高手术成功率。我们采用了“串联缝线”技术、“纽扣内”技以连续缝合方式将残留的主动脉近端切缘与人工缝合环的术、“三明治”技术，均取得了良好的止血效果。而这些技术的上部缝合起来。该技术被称为“串联缝线”技术。其原理与核心：利用残留的主动脉壁或毛毡片／毡条对吻合口缝线进Bentall最初提出的主动脉瘤壁包裹法大致相当，都是通过原行加固止血，并减轻缝线对保留组织的切割。这些方法的组有瘤壁在外压迫来增加止血效果。但由于本法残留的主动脉n中国医师进修杂志2010年8月15日第33卷第23期ChinJPostgradMed，August152010，Vo1．!．2·33·合值得在l临床中加以推广。surgeryinthepresentera．AnnThoracSurg，2007，84(4)：1180-l185．参考文献[4]ElefleriadesJA，PercyA．Endovascularstentingfordescendinganeurysmg：waveofthefutureortheemperorW8newclothes?J[1]LawrenceHC．Ascendingaorticaneurysms：cardiacsurgeryintheThoracCardiovascSurg，2007，133(2)：285·288．aduh．3rded．NewYork：McGraw—Hil1．2008：1236-1240．[5]DaviesRR，GalloA，CoadyMA。eta1．Novelmeagurementofrelative[2]EggebrechtH，NienaberCA，NeuhauserM，eta1．Endovascularaorticsizepredictsruptureofthoracicaorticaneurysms．AnnThoracstentgraftplacementinaorticdissection：ameta-analysis．EurSurg。2006。81(1)：169—177．HeartJ，2006，27(4)：489-498．(收稿日期：2009—12—31)[3]AchneckHE，RizzoJA，TranquilliM，eta1．Safetyofthoracicaortic(本文编辑：唐云波)脑裂头蚴病的诊断与外科治疗王辉李文胜蔡梅钦何海勇梁朝峰郭英【摘要】目的介绍脑裂头蚴病的诊断和治疗经验。方法对2008—2009年收治并经组织病理学证实的4例脑裂头蚴病患者的临床资料进行回顾性分析并文献复习。结果脑裂头蚴病临床症状以癫痫、头痛和偏瘫常见。CT和MRI影像有一定特征性表现。CT表现为低密度影伴点状钙化、不规则或点状强化，病灶呈迁徙性。MRI特点：病灶的白质变性区在MRI上表现为TWI呈低信号、T2呈高信号；增强后显示病灶区有串珠样增强或扭曲条索样强化(与虫体形态相符)；对钙化显影不佳。本组4例采用开颅手术切除病灶，预后均良好。结论脑裂头蚴病临床诊断困难。其CT、MRI表现具有一定的特征性，增强扫描及追踪复查至关重要。本病药物治疗效果欠佳，手术取出虫体及其肉芽肿可以治愈。【关键词】裂头蚴属；外科手术裂头蚴病(sparganosis)是由曼氏迭宫绦虫中蚴期幼顶叶1例，基底节1例。4例患者中有2例曾有食用未熟蛙虫——裂头蚴(sparganum)感染引起的。裂头蚴可侵袭皮下肉、蛇肉史。病程中出现癫痫2例，进行性头痛3例，轻偏瘫组织、肌肉、眼球、泌尿生殖器和腹腔内脏，而中枢神经系统2例，发热1例。所有患者血清学检查见嗜酸性粒细胞增高；2不是常见的侵袭部位。随着血清学和放射学研究的发展，脑例患者血清寄生虫学检查裂头蚴阳性；3例患者脑脊液寄生裂头蚴病的诊断有了很大的进步；然而由于该病较少见，易虫学检查裂头蚴阳性。于和其他疾病混淆，经常导致误诊误治。现对我院2．影像学检查：3例患者行CT检查，均呈低密度影，2例2008—2009年收治并经组织病理学证实的4例脑裂头蚴病有点状钙化，其中不规则高密度影2例，占位效应3例，病灶患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，以提高呈迁徙性。所有患者均行MRI检查，特点为不规则片状异常对该病的认识。信号灶，T。WI呈低信号，T2wI呈高信号，增强后显示病灶区有环形、串珠样、扭曲条索样强化。资料与方法3．治疗方法：所有患者均先行吡喹酮驱虫治疗后无效；1．一般资料：4例脑裂头蚴病患者，男2例，女2例，年均行开颅手术切除病灶；以症状改善和影像学复查判断预龄17—29岁，中位年龄l9．5岁。病程lO个月至3年，平均后。l8．5个月，病灶单发2例，多发(2个)2例，累及额叶4例，结果所有病例均切除变形虫体及周围炎性肉芽肿，4例均发DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-4904．2010．23．013现白色线条状虫体，其中2条为活虫。术后病理均证实为裂作者单位：510630广州，中山大学附属第三医院神经外科头蚴，虫体长度5～9cm。4例患者出院时症状均有改善，随通信作者：郭英，Email：dectorwanghui@126．corn