监理工作用表(终版) 64页

1监理工作用表清单1.1A类表（施工承包商用表）序号表格名称表号备注1工程开工/复工报审表A12施工组织设计（方案）报审表A23分包单位资格报审表A34报验申请表A45工程款支付申请表A56监理工程师通知回复单A67工程临时/最终延期申请表A78费用索赔申请表A89工程材料/构配件/设备报审表A9工程材料/构配件/设备清单A9附表1设备开箱检验记录A9附表210工程竣工/中间交接报验单A1011材料现场取样见证单All12工程签证单A1213工程联络单A1314施工进度计划报审表A1415工程周计划报表（封面）A15（）周工程计划报表A15附表16工程月计划报表（封面）A16（）月工程计划报表A16附表17工程完成情况月报（封面）A17单项工程形象进度完成情况月报表A17附表1主要实物工程量完成情况一览表A17附表2投资完成情况月报表A17附表318工程完成情况周报（封面）A18单项工程形象进度完成情况周报表A18附表1工程进度周统计报表A18附表219工程质量月报（封面）A19工程质量月报表A19附表1分部工程质量评定汇总表A19附表2分项工程质量评定月报表A19附表320HSE月报表A20n1.2B类表（监理机构用表）序号表格名称表号备注1监理工程师通知单B12工程暂停令B23工程款支付证书B3工程款支付审查表B3附表4工程临时延期审批表B45工程最终延期审批表B56费用索赔审批表B67监理工作联系单B78监理工作报告书B89工程款支付汇总表B910合同管理台帐记录B1011会议签到表B1112会议纪要样表B1213文件接收登记表B1314文件发放登记表B1415文件借阅登记表B1516承包方主要人员资格审查记录表B1617承包方主要施工机具性能审查记录表B1718旁站监理记录表B1819紧急放行记录表B1920工程质量/HSE问题分类汇总表B2021监理周报表B2122质量记录登记表B2223监理归档资料移交目录表B23n1.3C类表（业主用表）序号表格名称表号备注1业主通知单/指令单C1n2监理工作用表样表2.1A类样表(A1-A20)2.2B类样表(B1-B23)2.3C类样表(C1)n工程开工/复工报审表工程名称：中石油西藏销售分公司拉萨铁路接卸油气库编号：致：青岛华油工程建设监理有限公司（监理单位）我方承担的中石油西藏销售分公司拉萨铁路接卸油气库工程，已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件，特此中请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1.开工报告2.中石油第二建设公司企业资质3.中石油西藏销售分公司拉萨铁路接卸油气库HSE作业指导书4.项目部组织机构图承包单位（章）项目经理日期审查意见:项目监理机构（章）总监理工程师日期施工组织设计（方案）报审表工程名称：中石油西藏销售分公司拉萨铁路接卸油气库编号：致：青岛华油工程建设监理有限公司（监理单位）n我方己根据施工合同的有关规定完成了中石油西藏销售分公司拉庐铁路接卸油气库工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理/总工H期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期总监理工程师审核意见:项目监理机构（章）总监理工程师H期n分包单位资格报审表13工程名称：编号:致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料；2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）总监理工程师日期n报验申请表工程名称：兰州石化炼油系统热水伴热完善工程编号:致：吉林工程建设监理公司（监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验中请表,请予以审查和验收。附件：□施工放样成果；□隐蔽工程记录；□质量验收记录。承包单位（章）项目经理/专业质检员日期审查意见:项目监理机构（章）总/专业监理工程师H期工程款支付申请表编号:工程名称:致：（监理单位）n我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月口前支付该项工程款共（大写）（小写：）,现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1.工程量清单；2.计算方法。承包单位（章）项n经理□期n监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，己按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项冃经理/技术负责人日期复查意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期n工程临时/最终延期申请表工程名称：编号：W：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期:2•证明材料承包单位（章）项目经理H期n费用索赔申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款索赔金额（大写）索赔的详细理由及经过：条的规定，由于，请予以批准。的原因，我方要求索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）项目经理日期n工程材料/构配件/设备报审表工程名称：兰州石化公司炼油厂300万吨/年重油催化裂化装置锅炉乏汽回收技术方案编号：致：山东齐鲁石化工程有限公司兰州项目监理部我方于2006年11月30日进场/收到业主的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：兰州石化公司炼油厂300万吨/年重油催化裂化装置锅炉乏汽回收工程中。请予以审核。附件：1.数量清单2.质量证明文件（合格证/出厂试验报告/复试、复测报告等）3.自检纪录承包单位（章）项目专业技术负责人日期审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的耍求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟订部位。项目监理机构（章）专业监理工程师日期nA9附表1工程材料/构配件/设备清单口商包承口主业业专序号量数s牛产厂家工程名称:编号:本表与A9表配套使用。nA9附表2设备开箱检验记录工程名称单元名称专业设备名称及位号型号及规格设备检验情况：存在问题及处理情况：随机资料、专用工具交接情况：建设单位(业主)监理单位承包单位()单位检验人员：年月口检验人员：年月口检验人员：年月口检验人员：年月日本表与A9表、A9附表1配套使用。n工程竣工/中间交接报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理H期审查意见:经初步验收，该工程1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；2.符合/不符合我国现行工程建设标准；3.符合/不符合设计文件要求；4.符合/不符合施工合同要求；综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式/屮间交接验收。项目监理机构（章）总监理工程师日期nAll材料现场取样见证单工程名称：专业：编号：致：（监理单位）下列材料经自检，符合技术规范及图纸要求，拟于吋间地点取样、送检、复试请你方现场见证。附件：1.材料清单（材料名称、规格、数量）；2.材料出厂合格证（）份；3.材料出厂试验报告（）份。取样内容（样品名称、数量、部位及方法等）：承包单位（章）专业技术负责人日期见证记录：项目监理机构专业监理工程师日期本表也适用于混凝土试块的现场取样见证。n工程签证单编号:工程名称合同号单元名称专业签证单号签证类型口业主委托口乙方申请口工程师指令口其它签证申请人申请时间年月H受理人完成时间年月曰签证事由：签证内容（工程量计算、附图等）：n业主（章）：现场代表：项目负责人：年月曰监理单位（章）：专业工程师：总监（代表）：年月曰承包单位（章）技术负责人：项目负责人：年月日n工程名称:内容:审批意见:工程联络单编号:（监理单位）承包单位（章）专业技术负责人项目负责人口期项目监理机构（章）专业监理工程师总监理工程师（代表）日期本表作为承包方与监理方进行工作联系的通用表。n施工进度计划报审表工程名称：编号：致：（监理单位）现报上查批准。工程年/季/月度施工进度计划，请予以审附件：1、施工进度计划；2、劳动力安排进出场计划；3、机械、材料进出场计划；4、预计资金需用计划；5、其它。承包单位（章）项目经理H期审查意见：进度控制监理工程师H期审批意见：项目监理机构（章）总监理工程师（代表）日期n工程周计划报表）月份第（)编制单位（章）:编制：批准:日期:nA15附表()周工程计划表序号单项或单位工程名称主要形象进度及实物工程量备注年月日编号:n工程月计划报表年月编制单位（章）:编制：批准：日期：n序号工程名称计划投资主要形象进度及实物工程量合计建筑安装设备其它A16附表月份工程计划n工程完成情况月报年月编制单位（章）:编制：批准:日期:nA17附表1单项工程形象进度完成情况月报表二OO年月R序号工程名称计划要求本月末达到的形象进度至月末实际已达到的形象进度提前完成计划形象进度或未完成计划的原因nA17附表2主要实物工程量完成情况一览表二00年月工程名称开工年川土右方（立方米）混凝土（立方米）道路电缆（米）地卜•管道（米）工艺管道（米）钢结构（吨）电气（台件）仪农（台件）设备安装本月累计本月累计本川累计本月累计本月累计木月累计本月累计本月累计木月累计本丿J累计米平方米米平方米台吨台吨nA17附表3投资完成情况月报表二00年月序号项目名称开工日期（年月）本月实际完成投资累计完成投资房屋建筑面积（平方米）备注投资合计其中：投资合计其中：累计施工累计竣工建筑安装设备其它建筑安装设备其它nA18工程完成情况周报（）月份第（编制单位（章）:编制：批准:日期:nA18附表1单项工程形象进度完成情况周报表二00年月日序号工程名称计划要求本周末达到的形象进度至周末已经达到的形彖进度提前完成计划形象进度或未完成计划的原因nA18附表2工程进度周统计报表序号工程名称人员情况机具情况本周实际完成工程量土石方（立方米）混凝土（立方米）道路(m/m2)缆m)屯<屯气（台件）仪表（台件）设备（台吨）备注填报单位：（盖章）投资单位：万元nA19工程质量月报）月份编制单位编希g批准nA19附表1工程质量月报表编号:工程名称:本月工程质量小结:质量事故情况（有无事故、处理情况等）:承包单位（章）质量工程师项目经理日期_审查意见：项目监理机构（章）质量监理工程师总监理工程师（代表）日期nA19附表2分部工程质量评定汇总表工程名称：编号:序号单位工程分部工程分项工程分部工程等级施工承包方质检员监理审查意见总项数合格项数优良项数合格优良施工承包方质量工程师项目经理日期项目监理机构质量监理工程师总监理工程师（代表）日期nA19附表3分项工程质量评定月报表工程名称：（）月份编号:序号位卸单程分部工程名称分项工程名称洌帀判工畝目林项检查项数符合项数抽检点数合格点数合格率％检查项数合格优良优良率%□□□□nn□nn□n□承包方：年月日监理部：年月日nA20HSE管理月报表编号:工程名称：本月HSE管理小结:HSE事故情况（有无事故、处理情况等人承包单位（章）HSE工程师项目经理日期审查意见:项目监理机构（章）HSE监理工程师总监理工程师（代表）nBl监理工程师通知单工程名称：编号:致：事由：内容:项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期n工程暂停令致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求作好各项工作：项目监理机构（章）总监理工程师日期n工程款支付证书致：（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款中请和报表，并扣除有关款项，同意木期支付工程款共（大写）（小写）。请按合同规定及吋付款。其中：1.2.3.4.附件：1.2.承包单位申报款为：经审核承包单位应得款为：本期应扣款为：本期应付款为：承包单位的工程付款申请表及附件:项目监理机构审查记录。项目监理机构（章）总监理工程师H期nB3附表工程款支付审查表工程名称：编号：工程质量审查意见：质量控制监理工程师日期HSE管理审查意见：HSE监理工程师日期工程进度及计量审查意见：专业监理工程师日期造价审查意见：造价监理工程师日期审核意见：项目监理机构（章）总监理工程师日期n工程临时延期审批表口暂时同意延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月H延迟到年月日。请你方执行。口不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师n工程最终延期审批表口最终同意延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月H延迟到年月日。请你方执行。M不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构（章）总监理工程师n费用索赔审批表口不同意此项索赔。口同意此项索赔，金额为（大写）O同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）总监理工程师n监理工作联系单工程名称：编号：致：（业丰）事由：内容：项目监理机构总监理工程师（代表）日期审批意见：业主（章）项目负责人nH期n监理工作报告书工程名称：编号:致：项目控制部内容：项目监理机构（章）总监理工程师n工程款支付汇总表工程名称:承包单位:编号:序号合同类别合同价格（万元）工程预付款（万元）工程进度款（万元）合计占合同额％应付款实付款累计申报款应得款应扣款应付款实付款累计款额时间款额时间应付款实付款款额时间款额时间应付款实付款应付款实付款应付款实付款nBIO合同管理台帐记录编号:序号合同类别合同名称合同号合同价（万元）调整后合同价（万元）合同签订日期合同生效日期合同终止日期承包商或供应商备注nBll会议签到表编号:会议名称会议时间主办部门主持人会议地点职务部门姓名部门姓名备注：n山东齐鲁石化工程有限公司XXXXXX项目监理部会议纪要n文件接收登记表编号:口期受控编号文件（资料）号文件名称份数提供单位或部门备注n文件发放登记表编号:序号文件名称文件编号受控编号份数领用人领用部门日期备注n文件借阅登记表编号:序号文件名称编号借阅批准人借阅人借阅口期归还口期备汴n承包方主要人员资格审查记录表编号:项目名称报审时间类别测量口勘察口设计口承包方名称合同编号试验口施工口其它口序号姓名年龄专业、职称III（亠冈位持有证书及编号管理经验备注监理审查意见：监理工程师年月日业主审查意见：现场代表年月日n承包方主要施工机具性能审查记录表项目名称报审时间类别测量□勘察口试验口承包方名称合同编号施工□其它口序号机具名称规格型号数量出厂口期使用状况来源备注监理意见监理工程师年月口业主意见现场代表年月口n旁站监理记录表编号：工程名称旁站监理部位作业内容作业吋间旁站监理记录:发现问题:处理情况:旁站监理人员：日期：n紧急放行原因紧急放行记录表编号:工程名称专业图纸□物资口工序口紧急放行内容（使用地点、范围）:提岀单位:负责人:监理意见专业监理工程师:业主批准意见现场代表:事后处理记录记录人:n工程质量/HSE问题分类汇总表施工单位专业时间性质质量/HSE大检查“三查四定”序号问题内容区域或部位提出单位原因及措施整改期限责任单位及负责人验收人员备注n建设单位:设计单位:质监站:监理单位:施工单位:n（监理部名称）监理周报编号:时间；-、木周完成的主要工作下周工作计划三、存在问题及建议n质量记录登记表编号:部1]项目名称质量记录名称序号编号质量记录主要内容产生吋间份数备注经办人:n监理归档文件移交目录表序号册/卷号文件号文件名称份数张数备'/图纸文字总共移交方:接收方:共页第页nCl工程名称:业主通知/指令单编号:C监理单位）内容:业主（章）项目负责人