2019年国内外危化品事故警示简报第1期（总第3期） 48页

国内外危险化学品安全事故警示简报2019年第1期（总第3期）集团公司危化品安全综合治理办公室煤炭与煤化工产业部2019年1月30日\n\n国内外危险化学品安全事故警示简报目录【国内事故统计】................................................................................................................................-1-一、安全事故................................................................................................................................-1-事故一：10人烧伤！福建联合石油化工有限公司闪燃事故...........................................-1-事故二：1人受伤！山东一工厂化工储罐着火事故.........................................................-1-事故三：1死2伤！南京加油站“1.11”爆燃事故.........................................................-4-事故四：2人死亡！山西长治一化工企业突发火灾事故.................................................-5-事故五：4死5伤！河北邯郸某工厂煤气泄漏人员中毒事故.........................................-9-【国外事故快报】..............................................................................................................................-13-●79死81伤！墨西哥输油管道泄漏爆炸事故...............................................................-13-●39人死亡！俄罗斯“12·31”居民楼瓦斯爆炸事故.................................................-17-●美国纽约一酒店一氧化碳泄漏事故..............................................................................-18-●美国佛罗里达州柴油燃料泄漏事故..............................................................................-18-●澳大利亚墨尔本东南部燃气爆炸事故..........................................................................-19-●美国缅因州毒气泄漏事故..............................................................................................-19-●印度北方省阿里格尔市燃气爆炸事故..........................................................................-19-●俄罗斯Shakhty市燃气爆炸事故..................................................................................-20-●加拿大魁北克省一氧化碳泄漏事故..............................................................................-20-【历史事故回顾警示】......................................................................................................................-21-一、国内事故..............................................................................................................................-21-（一）石油化工..................................................................................................................-21-●山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”石脑油中毒事故....................................................-21-●中石油兰州石化“1.7”罐区爆炸事故............................................................................-21-●中石油抚顺石化“1.19”重油催化装置爆炸事故..........................................................-22-（二）精细化工..................................................................................................................-22-●浙江临海市华邦医药化工公司“1.3”爆炸事故............................................................-22-●浙江嘉兴向阳化工厂“1.4”反应釜爆炸事故................................................................-22-●河南焦作市化工总厂科研所“1.9”干燥器爆炸事故....................................................-23-●潍坊长兴化工有限公司“1.9”氟化氢泄漏中毒事故....................................................-23-●河北沧州市染料化工厂“1•13”磺化罐爆炸事故...........................................................-23-（三）有机化工..................................................................................................................-24-●山东合力科润化工有限公司乙腈装置“1•1”爆炸事故.................................................-24-●浙江武义博阳实业有限公司“1•15”火灾事故...............................................................-24-（四）无机化工..................................................................................................................-24-●内蒙古乌海化工股份有限公司“1.18”爆炸事故..........................................................-24-●福建龙岩紫金铜业制酸车间“1•26”中毒事故...............................................................-25-（五）化肥..........................................................................................................................-25--1-\n国内外危险化学品安全事故警示简报●河南邓州市第二化肥厂“1•3”爆炸事故.........................................................................-25-●陕西省兴化集团公司“1•6”硝酸铵爆炸事故.................................................................-25-●甘肃刘家峡化工总厂尿素装置“1•3”爆炸事故.............................................................-26-●河南浚县化肥厂高压管“1•4”爆裂事故.........................................................................-26-●陕西化肥厂铜洗工段回流塔“1•13”爆炸事故...............................................................-26-●吉林通化化工股份有限公司“1•18”爆炸事故...............................................................-26-（六）化学制药..................................................................................................................-27-●江苏昆山康大医药化工公司“1•13”反应釜爆炸事故...................................................-27-（七）煤化工......................................................................................................................-27-●新疆大黄山鸿基焦化有限公司“1•6”煤气中毒事故.....................................................-27-●新疆吐鲁番市恒泽煤化有限公司“1•27”闪爆事故.......................................................-28-（八）其他..........................................................................................................................-28-●湖北武汉炭黑厂“1•14”一氧化碳中毒事故...................................................................-28-●广西石油公司贵港分公司“1•27”输油管线泄漏爆炸事故...........................................-28-二、国外事故..............................................................................................................................-29-●美国托斯科埃文炼油厂“1•21”爆炸事故.......................................................................-29-【典型事故调查报告选登】..............................................................................................................-30-中国石油乌鲁木齐石化分公司“11·30”较大机械伤害事故调查报告（摘要）.....-30--2-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【综述】据不完全统计，2019年1月，国内发生危化品安全生产事故共计5起，其中较大事故1起，一般及以下事故4起，死亡人数共计7人，受伤人数共计18人。此外，国外也发生多起危化品相关事故，本期将上述具有较强代表性的事故全部印发，仅供参阅。根据国家应急管理部官方网站公布的统计结果，在历史上1月份发生的危化品事故中，本期简报选取了24起具有代表性的事故，以进一步吸取事故教训，提高危化品安全事故的防范意识。\n国内外危险化学品安全事故警示简报\n国内外危险化学品安全事故警示简报【国内事故统计】一、安全事故事故一：10人烧伤！福建联合石油化工有限公司闪燃事故（一）事故简述2019年1月4日16时40分，福建联合石油化工有限公司在检修过程中溶剂脱沥青装置发生闪燃，导致现场10人烧伤，现已送往医院烧伤科救治。（二）事故原因事故具体原因正在调查中。（三）事故处理泉港区环保局已对该企业进行三次环境检测，检测指标均正常。截至1月5日9时，受伤人员正在救治中（1人门诊处理后已离院）。（四）事故警示闪燃现象一般发生在密封火场，因现场积聚大量易燃气体，在密封燃烧下，温度持续上升至超过摄氏500度时，火场内所有可燃物体会在瞬间被高温全部点燃而引起全场起火，变成一片火海，造成严重伤亡，闪燃现象往往是爆燃的前兆。事故二：1人受伤！山东一工厂化工储罐着火事故（一）事故简述1月7日7时36分左右，山东省淄博源丰达工贸有限公司厂内的均苯四甲酸酐捕集器发生储罐着火事故。8时40分，火-1-\n国内外危险化学品安全事故警示简报势已被扑灭，事故造成1人受伤。目前受伤人员正在临淄区人民医院救治，区政府已成立事故调查组开展调查。（二）事故原因事故原因正在调查中。（三）事故警示化学品储罐区的化学品数量大、种类多，并且大多数物质具有易燃易爆、有毒有害，腐蚀性、强氧化性、强还原性等危险特性，一旦发生事故，极易给人民生命财产安全等造成严重危害或威胁。做好化工罐区安全生产工作，对于保障人民生命财产安全，确保社会稳定发展局面具有重要的意义。在此提出以下建议和注意事项，仅供参考。1.进一步完善化学品罐区监测监控设施。根据规范要求设置储罐高低液位报警，采用超高液位自动联锁关闭储罐进料阀门和超低液位自动联锁停止物料输送措施。确保易燃易爆、有毒有害气体泄漏报警系统完好可用；大型、液化气体及剧毒化学品等重点储罐要设置紧急切断阀。2.强化化学品罐区生产运行管理。正常操作时严禁内浮顶罐浮盘和物料之间形成空间，特殊情况下确需超低液位操作时，在恢复进料时，要确保进料流速小于限定流速，以防产生静电引发事故。3.出现液位高低位报警时，必须立即采取处理措施。上游装置波动时，要加强进罐区物料的分析检测，防止高温物料或-2-\n国内外危险化学品安全事故警示简报轻组分进入储罐引发事故。4.对有装卸栈台的罐区要严格装卸作业管理和车辆管理，防止违规作业影响罐区安全。严格按变更管理要求，加强罐区变更管理。5.进一步加强化学品罐区内特殊作业管理。要进一步规范动火、进入受限空间等特殊作业管理及检维修管理，严格执行作业票审批制度，认真进行风险分析，严格隔离、置换（蒸煮）吹扫，严格检测可燃气体浓度，进入受限空间作业时，还要严格检测有毒气体浓度、受限空间氧含量，切实落实防范措施。6.禁止以阀门代替盲板作为隔断措施，禁止对未经清洗置换的储罐进行动火作业。作业出现险情时，救援人员要佩戴好劳动防护用品，科学施救。7.加强承包商管理，严格承包商资质审核，加强承包商员工培训，做好作业交底和现场监护。8.加强化学品罐区设备设施管理。对化学品罐区设备设施要定期检查检测，确保储罐管线阀门、机泵等设备设施完好；确保储罐安全附件和防雷、防静电、防汛设施及消防系统完好；有氮气保护设施的储罐要确保氮封系统完好在用。9.加强化学品储罐腐蚀监控，定期清罐检查，发现腐蚀减薄及时处理。10.强化化学品罐区人员培训。加强储罐区管理和操作人员培训，确保掌握岗位安全风险和操作规程；确保操作人员能够-3-\n国内外危险化学品安全事故警示简报正确使用劳动保护用品和应急防护器材，具备应急处置能力，特别是初期火灾的扑救能力和中毒窒息的科学施救能力。11.可燃液体储罐要按单罐单堤的要求设置防火堤或防火隔堤。事故三：1死2伤！南京加油站“1.11”爆燃事故（一）事故简述：2019年1月11日8时25分许，南京金安油罐清洗部工人在中石化六合利华加油站地下2号柴油罐清罐作业过程中，发生闪爆事故，造成1人死亡、2人受伤。（二）事故原因经初步调查，事故发生的直接原因是：清罐过程中，未将2号柴油罐与油气回收系统的连通管道隔断，汽油罐内挥发的油气通过油气回收系统扩散至2号柴油罐内形成爆炸性混合物，遇点火源发生闪爆。-4-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（三）事故警示1.企业安全生产主体责任不落实，违法进行试营业；2.未制定清罐作业方案，未辨识受限空间作业风险，未遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，未办理进入受限空间安全作业证，违章冒险作业；3.安全教育培训流于形式，从业人员安全意识淡薄，安全技能差，不熟悉加油站工艺流程，不清楚清罐作业程序、设备实施改造情况，监护人员缺乏基本的应急救援知识和能力；4.自动控制系统形同虚设，汽油罐、柴油罐的液位已达到高报警和高高报警值，自动控制系统没有起到报警、紧急切断的作用；5.对承包商安全管理不严格，作业过程缺乏有效管控。事故四：2人死亡！山西长治一化工企业突发火灾事故（一）事故概况2019年1月14日21时50分左右，潞城区天元再生资源有限公司发生火灾，造成2人死亡。（二）事故原因事故原因正在进一步调查中。（三）事故处置火灾发生后，企业立即启动应急响应，潞城区委、区政府主要领导第一时间带领公安、环保、安监、消防等部门赶到现场开展抢险救援，23时左右明火被扑灭，火情得到控制。-5-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（四）事故警示近年来，全国各地化工类火灾事故时有发生，造成了重大财产损失和人员伤亡，给社会面带来了诸多不良影响。化工企业储存、使用或生产的原料、成品极具易燃、易爆、有毒、有腐蚀性等特点，一旦发生事故，不仅威胁到人的生命安全，同时对大气和水土环境造成污染。下面就化工火灾事故的处置难点、原因分析、预防措施和处置方法四个方面，谈谈化工火灾事故的几点看法。1.化工火灾事故的处置难点（1）易造成重大事故；（2）易造成环境污染；（3）救援处置难度大；（4）易产生二次爆炸。2.化工火灾事故的原因分析（1）原料理化性质多变。很多化工企业原料的易燃性、有毒性、可燃性决定了火灾爆炸及中毒事故的频繁发生，一旦员工操作失误将会导致压力容器爆炸，会产生极强的冲击波，损失惨重。（2）生产工艺流程复杂。生产中的副反应处于临界状态(温度、压力、报警)，极易爆炸燃烧，如果控制不当，将会导致火灾发生。（3）设备维护保养欠缺。介质的腐蚀、生产工艺参数的波动、生产流程中的设备机械振动引起的设备疲劳，极易引发设-6-\n国内外危险化学品安全事故警示简报备机械性能下降，如果不及时检查维护保养，往往会导致事故发生。（4）违章作业时有发生。工艺流程复杂，工艺参数多变，自动化控制程度高，操作要求高，操作失误、违法操作程序等现象是引起火灾事故的重要原因。3.化工火灾事故的预防措施（1）项目落实安全评价机制。化工企业项目要在立项前期落实安全、环保等评价，选址要考虑周围环境条件、散发可燃气体、蒸汽和可燃粉尘厂房的设置位置、风向、安全距离、河流情况等因素，尽可能将有毒有害介质设置在城市的边缘或相对安全的地带，从而减轻事故发生后的危害程度。（2）建筑落实防火设计规范。化工企业的生产厂房、生产装置、仓库、罐区及附属用房等建筑，应按国家有关规范要求和生产工艺进行设计，充分考虑防火分隔、通风、防泄漏、防爆泄压、消防设施等因素。（3）操作落实审批评估程序。对动火作业、进入备内作业、临时用电作业、高处作业、起重作业、破土作业、高温作业等环节要进行风险分析，制定措施，配备安全防护用品，安排监护人，规范现场安全生产行为。（4）人员落实教育培训章程。对危险化学品作业人员必须进行不小于72学时的安全培训，加强工艺程、安全规程、技术规程、操作规程的学习，对特种作业人员要求持证上岗，未培-7-\n国内外危险化学品安全事故警示简报训合格者严禁上岗。同时，制定事故应急预案，并定期开展事故应急演练工作，提高人员对突发事故的处置能力。4.化工火灾事故的处置方法（1）固体类化工火灾的扑救。易燃固体燃点较低，受热、冲击、摩擦或与氧化剂接触能引起急剧及连续的反应，导致燃烧或爆炸。易燃固体发生火灾时，一般都能用水、砂土、泡沫、二氧化碳、干粉、石棉毯等灭火剂和器材扑救，但铝粉、镁粉等着火则不能用水和泡沫灭火剂扑救。另外，粉状固体着火时，不能用灭火剂强烈冲击以避免粉尘被冲散，在空气中形成爆炸性混合物而引发爆炸。磷的化合物，硝基化合物和硫磺等易燃固体着火燃烧时会产生有毒和刺激性气体，扑救人员要站在上风向，以免中毒。（2）遇水不良反应类化工火灾的扑救。此类物品共同特点是遇水后，能发生剧烈的化学反应产生可燃性气体，同时放出热量，以至引起燃烧爆炸。遇水燃烧物品火灾应用干砂土，干粉等扑救，灭火时严禁用水、酸、碱灭火剂和泡沫灭火剂扑救。遇水燃烧物中，如锂、钠、钾、铷、铯、锶等，由于化学性质十分活泼，能夺取二氧化碳中的氧而引起化学反应，使燃烧更猛烈，所以也不能用二氧化碳扑救。（3）自燃类化工火灾的扑救。此类物品虽未与明火接触，但在一定温度的空气中能发生氧化作用放出热量，由于积热不散，达到其燃点时会引起燃烧。自燃物品起火时，除三乙基铝和铝铁溶剂等不能用水扑救外，一般可用大量的水进行灭火，-8-\n国内外危险化学品安全事故警示简报也可用砂土、二氧化碳和干粉灭火剂灭火由于三乙基铝遇水产生乙烷，铝铁溶剂燃烧时温度极高，能使水分解产生氢气，所以不能用水灭火。（4）毒害腐蚀类化工火灾的扑救。一般毒害物品着火时，可用水及其它灭火剂扑救，但毒害物品中的氰化物、硒化物、磷化物着火时，就不能用酸碱灭火剂扑救，只能用雾状水或二氧化碳等灭火。腐蚀物品着火时，可用雾状水、干砂、泡沫、干粉等扑救。硫酸、有害物品和腐蚀物品火灾的扑救还应搞好个人防护措施，使用防毒面具、面罩。事故五：4死5伤！河北邯郸某工厂煤气泄漏人员中毒事故（一）事故概况1月16日13时30分左右，河北省邯郸市涉县兆隆铸业有限公司在检维修过程中发生煤气泄漏，造成炉内4名作业人员中毒死亡，炉外5名作业人员轻微中毒。（二）事故原因目前事故原因正在调查中。（三）事故处置事故发生后，邯郸市要求各县（市）区立即开展安全生产大检查，特别是煤气生产、储存、隔断、监控等设备设施。-9-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（四）事故警示1.煤气事故类型煤气在产生、回收净化、输送、使用过程中极易发生安全事故有：（1）煤气中毒事故；（2）煤气着火事故；（3）煤气爆炸事故；（4）高炉作业区煤气系统内部产生负压而引起的事故。2.煤气中毒事故预防措施预防煤气中毒事故，首先是避免煤气泄漏到空气中，并且在煤气区作业时一定要佩戴氧气呼吸器或采取其他安全措施。具体应该注意以下几点：（1）煤气区域内必须设有明显的标志或围栏，严禁闲人误入；（2）在煤气区域工作，必须2人或以上，要履行登记手续，并带好防毒面具和煤气报警仪，(目前有固定煤气报警仪远距离显示警铃等)，并事先通知有关单位人员；（3）对煤气设备的严密性要经常测定检查。主要煤气区域如高、热风炉（都包括计器室）等处，应定期作CO含量测定，3空气中CO含量不得超过30mg/m。发现漏煤气要及时处理；（4）凡属带煤气作业，如堵漏、抽盲板、堵盲板等，必须佩戴防毒面具；（5）凡属大修、改建或新建的煤气设备，投产前必须经过-10-\n国内外危险化学品安全事故警示简报严格的气密性试验，凡不符合要求的设备，不准投产；（6）凡进入煤气设备内作业，必须可靠地切断煤气来源，3严格处理干净残余煤气；在取样分析CO含量不超过30mg/m（标态）后，方允许进入到设备内部作业，切不可冒险进入；（7）凡生活用设施，如上下水道及蒸汽管道等，严禁与煤气设施相通；（8）凡进行煤气放空，必须进行煤气点火。如果无法点火放空，一定要注意放空高度、气压、风向、时间长短等因素，以免发生大面积的煤气中毒事故。3.煤气中毒事故处理（1）发生煤气中毒事故后，应立即通知煤气防护站和医护人员，并使中毒者及时脱离煤气污染区域。中毒者处在煤气严重污染的区域时，必须戴防毒面具进行抢救。绝不可不戴防毒面具，冒险从事，否则会使中毒事故扩大；（2）将中毒者救出煤气危险区后，首先安置在通风的地方，并立即把领扣、衣扣、腰带解开，便于中毒者自主呼吸。在寒冷季节，应对中毒者适当保温，以免受冻。随后，立即检查中毒者的呼吸、心脏跳动、瞳孔等情况，判断中毒者的中毒程度，确定相应的急救措施和处理方法；（3）对于轻微中毒者，如只是头痛恶心，眩晕呕吐等，可直接送医院治疗。对较重中毒者，如意识模糊，呼吸微弱，大小便失禁，口吐白沬或出现潮式呼吸症状时，应立即现场使用氧气袋补给氧气。待中毒者恢复知觉，呼吸正常以后，再送医-11-\n国内外危险化学品安全事故警示简报院治疗；（4）对于严重中毒者，如意识完全丧失，停止呼吸，应在现场立即施行人工呼吸。在中毒者没有恢复知觉前，不能用车送走，中毒者没有出现尸斑或没有医务人员确认死亡，不得停止一切急救措施；（5）查明煤气中毒原因，并立即采取防范措施。-12-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【国外事故快报】●79死81伤！墨西哥输油管道泄漏爆炸事故（一）事故概况1月18日（当地时间），墨西哥中部伊达尔戈州的墨西哥国家石油公司一个炼油厂附近发生管道爆炸。截至目前，爆炸造成的79人死亡，至少81人受伤，数十人失踪。（二）事故原因据CNN报道，墨西哥国家石油公司PEMEX发布了事故声明，称爆炸是由非法从管道中取油泄漏引起的，遇到点火源导致爆炸。在泄漏发生后，不少当地民众聚集在附近收集泄漏物，最终导致事故伤亡扩大。（三）事故处理在得知爆炸事故情况后，墨西哥总统洛佩斯要求全力协助安置在事故遇难者的家属和救治伤员。-13-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（四）事故警示输油管道是油田的动脉，在输油管道管理过程中，人为因素和自然因素都可以给管道造成事故隐患。如：穿孔泄漏、火灾、凝管等事故的发生。1.输油管道的事故原因（1）输油管道腐蚀和穿孔由于输油管道埋设在复杂的土壤中，极易发生腐蚀。输油管道腐蚀根据不同性质分为电化学腐蚀、应力腐蚀和均匀腐蚀等。输油管道通常都有防腐绝缘层和阴极保护联合保护管材，避免由于管道腐蚀造成破坏。输油管道的使用时间越长，阴极保护和防腐绝缘层的保护作用越低。防腐绝缘层质量较差，输油管道施工时由于疏忽对防腐绝缘层造成机械损伤，土壤中的盐、碱、水、地下杂散电流，都会造成输油管道腐蚀，腐蚀严重的还会造成输油管道穿孔，油品泄漏。（2）输油管道破裂导致输油管道破裂的原因主要有两点，当输油管道木材或焊缝存有较大缺陷时，输油管道会破裂；当输油温度和管道施工温度温差较大时，输油管道会沿着轴方向产生较大的热应力，管道壁也会拉伸、变薄，从而导致输油管道破裂。电焊焊接时的焊缝缺陷有气孔、裂纹、夹渣、未焊透等，气焊焊接连接管道时焊缝也有可能出现夹渣、过热、裂纹、咬边等缺陷。输油管道出现裂纹缺陷是最危险的，裂纹缺陷降低-14-\n国内外危险化学品安全事故警示简报了输油管道的承载能力，热应力集中在裂纹尖端，使裂纹不断拉伸、扩展。当裂纹达到最大深度时，输油管道的封闭性就会遭到破坏，油品会沿着裂纹泄漏。（3）输油管道凝管造成输油管道凝管的原因有5种：①输油管道投入生产初期，由于油源不足，管道又缺乏反输能力，就会造成凝管；②输油管道输油量不足时采用正反输油交替，运行时没有及时监测、跟踪各项参数的变化，没有根据变化采取措施，导致凝管；③输油管道输油量不足时采用降量输油，输油时温度过低就会引起凝管事故；④管线停输时间过长也会造成管线冻凝；⑤长期未清管的输油管道，清管中可能会发生凝管。（4）输油管道漏油、憋压输油管道漏油、憋压是由于工作人员不严格遵守操作流程造成的事故。（5）输油管道设备问题在输油管理过程中设备管理是输油企业的一项重要工作。在输油站和油库，易发生事故的设备有：阀门、泵和热炉。如阀门误操作或阀门限位开关失灵会导致阀门板卡死、顶裂阀体，从而造成跑油事故。输油泵的点机事故主要是泵抽空，烧坏机械密封；电机或-15-\n国内外危险化学品安全事故警示简报泵的润滑油压过低或供油不足，会烧坏轴瓦。加热炉事故主要有：炉管偏流造成炉管局部过热，将管烧穿，引起大火；燃料气阀门关闭不严，炉膛内有余气，重新点炉是未按规定通风，造成炉膛爆炸；加热炉结构不合理，是炉管局部过热，将炉管烧穿。加热炉发生事故后，若情况判断失误、指挥不力，容易造成爆炸、火灾等恶性事故。（6）自然灾害泥石流、山体滑坡、洪水、地震等自然灾害会破坏输油管道，使油品泄漏，油品顺水漂流会造成严重的环境污染。2.输油管道事故处理策略（1）粘接密封法粘接密封法是通过外力作用或顶压工具在泄漏处，建立新的密封结构，止住管道泄漏。密封结构由密封剂和粘合剂构成，密封剂起加强密封作用，粘合剂又叫修补剂和堵漏胶，选择粘合剂时应选择流动性较好、固化速度较快、适用范围较广的。粘接密封法又分为引流粘补、顶压粘接、紧固粘补和堵塞止漏等。（2）密封助剂式带压密封法密封注剂式带压密封法用于处理泄漏油量较大的、压力较高的输油管道事故，利用外力作用将注剂注射到泄漏处与夹具形成的密缝空间里。使用的密封助剂压力明显大于泄漏油料的压力，可以在短时间内形成一个坚硬的密封结构。密封注剂主要包括两类，非热固化密封注剂和热固化密封助剂。使用密封-16-\n国内外危险化学品安全事故警示简报助剂式带压密封法时应当根据泄漏油品的温度和物化性质选择密封助剂。（3）引流焊接法和逆向焊接法直接动火焊接法主要用于处理变形较大或受力复杂的泄漏处。直接动火焊接主要包括引流焊接法和逆向焊接法两种。①采用引流焊接法处理时首先要制作符合泄漏处形状的、装闸板阀的引流器，将引流器焊接在泄漏处上，泄漏油品会通过闸板阀和引流通道流出，引流器焊接牢固后，关闭闸板阀，达到止漏目的。②采用逆向焊接法处理泄漏事故时，要保证焊接人员的操作技术熟练。焊接过程中，焊缝和焊缝周围的金属会受到极大的热应力，输油管道裂纹在低温环境下受到压缩应力会发生收严现象，焊接人员对收严部位进行补焊，反复补焊后，全部泄漏缺陷处就会焊合。焊接人员在补焊时，应能正确的判断收严裂纹长度。●39人死亡！俄罗斯“12·31”居民楼瓦斯爆炸事故（一）事故概况2018年12月31日，俄罗斯乌拉尔山脉马格尼托哥尔斯克一座多单元住宅发生瓦斯爆炸事故，此次爆炸和坍塌的区域位于事发居民楼的第七单元，倒塌-17-\n国内外危险化学品安全事故警示简报的居民楼单元内居住有133人。截至当地时间2019年1月3日19时，事故的救援搜索工作结束，爆炸坍塌事故确认造成39人遇难，其中成年男性12人，成年女性21人，还有6名儿童遇难。（二）事故原因俄联邦侦查委员会正对此次事故展开刑事调查。（三）事故处理俄罗斯联邦安全局(FSB)地区办公室证实，这起悲剧是由瓦斯爆炸造成的。大约469名救援人员和66件设备已经部署到现场救援。俄罗斯总统普京已下令紧急事务部部长飞赴现场，同时敦促卫生部部长分配所有必要资源。技术检测显示，该居民楼的第一至第五单元、第九至第十二单元可供安全生活，但第六和第八单元居民目前只被允许每天在固定时段进入家中拿取物品，随后离开。●美国纽约一酒店一氧化碳泄漏事故1月1日上午8时30分左右，美国纽约州锡拉丘兹酒店发生一氧化碳泄漏事故，导致5人中毒被送往医院抢救，现场已被疏散，事故原因正在调查中。来源：https://www.thestate.com●美国佛罗里达州柴油燃料泄漏事故1月3日，美国佛罗里达州盖恩斯维尔附近Alachua以南约一英里的75号州际公路上，2辆柴油罐拖车和2辆客车相撞发-18-\n国内外危险化学品安全事故警示简报生事故，大约50加仑的柴油泄漏到高速公路上并被点燃，引发了次生着火事故。事故共造成6人死亡，8人受伤。目前受伤人员已被送往医院。事故原因正在调查中。来源：https://www.reviewjournal.com●澳大利亚墨尔本东南部燃气爆炸事故1月8日上午7点45分左右，澳大利亚墨尔本中央商务区东南17公里处的Oakleigh街，一台挖掘机挖断一条燃气管道，燃气泄漏后发生着火爆炸事故。消防队员及时赶到现场进行处置，并疏散了附近的一些居民和工人。MFB工作人员正在使用空气监测设备来评估空气质量，暂无人员伤亡消息。来源：https://www.dailymail.co.uk●美国缅因州毒气泄漏事故1月10日，美国缅因州一家工厂毒气（二氧化氯）泄漏，4名承包商人员中毒，工人紧急撤离。中毒人员被紧急送往医院。据了解，事故地区的工厂内有一个阀门长期处于打开状态，并释放出了二氧化氯气体。政府相关部门表示，在阀门关闭、空气测试合格后，员工们方可返回工作岗位。来源：https://www.charlotteobserver.com●印度北方省阿里格尔市燃气爆炸事故1月10日，印度北方省阿里格尔市一家五金厂发生燃气罐爆炸事故，造成2人死亡、3人受伤，伤者已被送往医院治疗。来源：https://www.aninews.in-19-\n国内外危险化学品安全事故警示简报●俄罗斯Shakhty市燃气爆炸事故1月14日，俄罗斯南部Shakhty市一座公寓楼发生燃气爆炸事故，造成至少4人死亡，2人受伤。该建筑的顶层已经倒塌并损坏了下面的公寓。来源：https://www.fireengineering.com●加拿大魁北克省一氧化碳泄漏事故1月14日，加拿大魁北克省蒙特利尔市LaSalle区的一所小学发生一氧化碳泄漏事故，造成至少有35名儿童和8名成人中毒被送往医院。1月16日，至少有十几个愤怒的父母没有让孩子出现在学校，他们对学校的安全检查不满意，包括测试空气质量和修理有故障的炉子等问题。来源：https://globalnews.ca-20-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【历史事故回顾警示】（1月）一、国内事故（一）石油化工●山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”石脑油中毒事故2014年1月1日，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。事发时抽净管线系统处于敞开状态。操作人员在进行切罐作业时，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。●中石油兰州石化“1.7”罐区爆炸事故2010年1月7日，兰州石化公司316#罐区发生火灾爆炸事故，造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。事故的直接原因：316#罐区碳四球罐出料管弯头存在缺陷，弯头局部脆性开裂，导致易燃易爆的碳四物料泄漏并扩散，遇焚烧炉明火引起爆炸。该公司未按规定对事故管线进行定期检验，未按规定落实事故管线更换计划和对储罐进出物料管道设置自动联锁切断装置，致使事故状态下无法紧急切断泄漏源，导致泄漏扩大并引发事故。-21-\n国内外危险化学品安全事故警示简报●中石油抚顺石化“1.19”重油催化装置爆炸事故2011年1月19日，中石油抚顺石化分公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，造成3人死亡、4人轻伤。事故的直接原因是重油催化装置稳定单元重沸器壳程下部入口管线上的低点排凝阀，因固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏、挥发，与空气形成爆炸性混合物，因喷射产生静电发生爆炸。（二）精细化工●浙江临海市华邦医药化工公司“1.3”爆炸事故2017年1月3日8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡,直接经济损失400多万元。开始减压蒸馏时甲苯未蒸出，当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，体系压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压物理爆炸。●浙江嘉兴向阳化工厂“1.4”反应釜爆炸事故2012年1月4日，浙江省嘉兴市向阳化工厂二氯乙烷车间浓缩釜发生爆炸，同时引发火灾，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约120万元。事故的直接原因是:滴加过量的双氧水-22-\n国内外危险化学品安全事故警示简报和未反应的二异丙胺等有机物，在浓缩釜中浓缩加温操作条件下发生化学爆炸。●河南焦作市化工总厂科研所“1.9”干燥器爆炸事故1997年1月9日，河南省焦作市化工总厂科研所在干燥硅酸锆时，干燥器发生物理爆炸，造成4人死亡，3人受伤。事故的直接原因是干燥器存在设计缺陷，未在蒸汽管上安装减压阀、压力表、安全阀等安全附件，蒸汽进入干燥器后超过干燥器所能承受的压力，发生物理爆炸。●潍坊长兴化工有限公司“1.9”氟化氢泄漏中毒事故2016年1月9日，潍坊长兴化工有限公司四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤。在四氟对苯二甲醇生产过程中伴有氟化氢蒸气产生，因作业人员擅自变更生产工艺违规操作、反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒。●河北沧州市染料化工厂“1.13”磺化罐爆炸事故1989年1月13日，河北省沧州市染料化工厂间氨基苯磺酸钠车间的磺化罐发生爆炸，造成3人死亡，7人受伤（其中4人重伤）。事故的直接原因是硝基苯通过内漏的阀门漏入磺化罐，而处于磺化后保温期的间硝基苯磺酸中残存有过量的三氧化硫，引起了化学爆炸。-23-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（三）有机化工●山东合力科润化工有限公司乙腈装置“1.1”爆炸事故2009年1月1日，山东省德州合力科润化工有限公司乙腈装置发生爆炸，造成5人死亡,9人受伤。发生爆炸的两台固定床反应器，是未清洗干净的二手设备，由于其壳程存有积碳和油垢，使主要成分为硝酸钾、硝酸钠和亚硝酸钠的熔盐在高温下加速分解，发生爆炸。●浙江武义博阳实业有限公司“1.15”火灾事故2008年1月15日，浙江武义博阳实业有限公司发生火灾事故，造成4人死亡。事故的直接原因是企业擅自改变生产工艺，将用水清洗改为用白油冷却清洗，冷却清洗废渣池旁边运行的真空泵不防爆，操作人员在关停真空泵时产生火花，引燃废渣池中的轻组分和白油发生火灾。（四）无机化工●内蒙古乌海化工股份有限公司“1.18”爆炸事故2011年1月18日，内蒙古乌海化工股份有限公司在处理合成工段的高纯盐酸中间罐废气排空管和排空汇总管连接处的漏点时发生爆炸，导致3名工人死亡。事故的直接原因是制酸过程中少量溶解、夹带的氢气随盐酸进入高纯盐酸中间罐，由于中间罐压力的降低，溶解、夹带的氢气逐步从液相盐酸中析出。排空管与排空汇总管连接处开裂，造成氢气泄漏。维修工使用-24-\n国内外危险化学品安全事故警示简报角磨机在作业过程中产生火花，引爆氢气，由于各盐酸储罐气相空间相连，造成三个盐酸储罐爆炸。●福建龙岩紫金铜业制酸车间“1.26”中毒事故2012年1月26日，福建省龙岩市上杭县蛟洋工业集中区紫金铜业有限公司制酸车间脱硫塔作业区发生中毒事故，造成3人死亡，1人受伤。事发时灰罐发生堵塞，一名当班工人清灰作业时昏倒，其他三名工人未佩戴防护用具施救，相继中毒。事故原因判断为一氧化碳中毒或缺氧窒息。（五）化肥●河南邓州市第二化肥厂“1.3”爆炸事故1990年1月3日，河南省邓州市第二化肥厂检修洗气塔时发生爆炸，造成3人死亡。事故的直接原因是检修时洗气塔内煤气置换不彻底，在没有对塔内气体进行取样分析、没有办理动火作业许可证的情况下就实施动火，引起了爆炸。●陕西省兴化集团公司“1.6”硝酸铵爆炸事故1998年1月6日，陕西省兴化集团公司硝铵装置发生爆炸，造成22人死亡，58人受伤，直接经济损失7000万元。事故的直接原因是供氨系统不平衡，氨系统累积的含油和氯离子的液体从氨系统带入硝铵生产系统。含油和含氯离子高的硝铵溶液在造粒系统停车的状态下温度升高，自催化分解放热，在极短的时间内，分解产生的高热和大量高温气体产物积聚，导致硝酸铵爆炸。-25-\n国内外危险化学品安全事故警示简报●甘肃刘家峡化工总厂尿素装置“1.3”爆炸事故1994年1月3日，甘肃省刘家峡化工总厂尿素装置1台惰性气体洗涤器、2台液氨冷凝器、1台液氨缓冲槽发生爆炸，造成3人重伤，14人轻伤，直接经济损失497.8万元。事故的直接原因是：由于冬季低温，氨的回收率较高，冷凝气中氢、氧比例相对增加达到爆炸范围，气体与阀体摩擦产生的静电引发剧烈爆炸。●河南浚县化肥厂高压管“1.4”爆裂事故1996年1月4日，河南省浚县化肥厂废热锅炉出口高压管线爆裂，换热器高压合成气体回流着火，造成3人死亡。事故的直接原因是：废热锅炉出口使用的高压管为非合金钢管，长期使用，高压管内壁严重氢腐蚀，机械性能和冲击韧性大大降低，直至发生爆裂。●陕西化肥厂铜洗工段回流塔“1.13”爆炸事故1995年1月13日，陕西化肥厂铜洗工段回流塔在检修时发生爆炸，造成4人死亡，4人受伤。事故的直接原因是回流塔再生系统存在易燃易爆气体（氢气等），由于清洗置换不彻底、在置换和试漏过程中使用不符合安全要求的工器具而引发爆炸。●吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故2014年1月18日，吉林通化化工股份有限公司甲醇合成系-26-\n国内外危险化学品安全事故警示简报统供水泵房发生爆炸，造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失255万元。事故的直接原因是：当班岗位操作工在排液结束后，未能关严精醇外送阀门，且回流管阀门开度过大，导致净醇塔内稀醇降至控制液位以下。接班操作工也未发现净醇塔底部稀醇液位低于控制线，导致高压工艺气体回流到稀醇罐（常压罐），造成稀醇罐与回流管线连接处断裂，致使大量可燃混合气体（以H2为主）迅速充满供水泵房，达到爆炸极限，受静电引燃后发生爆炸。（六）化学制药●江苏昆山康大医药化工公司“1.13”反应釜爆炸事故2007年1月13日，江苏昆山市康大医药化工有限公司硝酯车间熔融反应釜发生爆炸，事故造成7人死亡。事故的直接原因是：操作工在操作硝酯熔融反应釜时，为了加快熔化速度，开大供汽阀门，导致温度上升过快，造成反应釜爆炸。（七）煤化工●新疆大黄山鸿基焦化有限公司“1.6”煤气中毒事故2011年1月6日，新疆大黄山鸿基焦化有限责任公司在试生产过程中，合成车间脱碳泵房内发生煤气中毒事故，造成3人死亡，1人轻伤。事故的直接原因是冷凝液管线连接饱和塔进口处选用单道闸阀，设计存在缺陷；脱碳泵房内管线与有煤气的装置连通，室内未设置有毒有害气体报警器，导淋未设置在-27-\n国内外危险化学品安全事故警示简报室外，进饱和塔的冷凝液阀门发生内漏，致使饱和塔内焦炉煤气反串至脱碳泵房，引起人员中毒。●新疆吐鲁番市恒泽煤化有限公司“1.27”闪爆事故2018年1月24日11时20分左右，新疆自治区吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨/年焦油加工环保改造项目施工过程中发生闪爆事故，造成3人死亡、1人受伤。事故直接原因是有关作业人员严重违规操作，在没有取得动火许可证、没有采取安全措施和监管人员未到位情况下擅自违章使用明火烘烤法兰螺丝，引发沥青高置槽内部的挥发性可燃气体闪爆。（八）其他●湖北武汉炭黑厂“1.14”一氧化碳中毒事故1989年1月14日，湖北省武汉炭黑厂三车间在检修造粒机时，发生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡，9人受伤。事故的3直接原因是卧式筒状造粒机内一氧化碳浓度高达10000mg/m，作业人员进入造粒机内进行检修作业时，未检测气体含量，未办理许可证，未佩戴安全防护装备，造成作业人员中毒。●广西石油公司贵港分公司“1.27”输油管线泄漏爆炸事故2000年1月27日，广西石油公司贵港分公司汽油管线泄漏，引起燃烧爆炸，造成8人死亡，17人受伤。事故的直接原因是输油管线焊缝开裂，管内汽油漏出并进入下水道，被好奇的民工用打火机点火试油，造成燃烧爆炸。-28-\n国内外危险化学品安全事故警示简报二、国外事故●美国托斯科埃文炼油厂“1.21”爆炸事故1997年1月21日，位于美国加利福尼亚州的托斯科埃文炼油厂加氢裂解单元发生一起爆炸着火事故，造成1人死亡，46名工人受伤，其中13人重伤。事故的直接原因是加氢裂解反应器上的出口管破裂，轻质气体从管道中泄出，遇空气自燃，造成爆炸和火灾。-29-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【典型事故调查报告选登】事故简评：中国石油乌鲁木齐石化公司“11.30”较大机械伤害事故，是一起典型的由于企业安全管理不到位造成的较大人身伤亡事故。企业安全主体责任落实不到位，现场作业、承包商管理、风险辨识等方面存在盲区，作业人员对于现场安全风险信息掌握不足，为事故的发生埋下了隐患，此次事故对我们各单位非常具有警示意义。中国石油乌鲁木齐石化分公司“11·30”较大机械伤害事故调查报告（摘要）2017年11月30日12时20分，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司（以下简称“乌鲁木齐石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”）在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：-30-\n国内外危险化学品安全事故警示简报一、基本情况（一）事故发生单位情况1.乌鲁木齐石化公司。前身为乌鲁木齐石油化工总厂，于1975年建厂，当时隶属于原石油化学工业部。1999年6月，乌鲁木齐石油化工总厂作为中国石油天然气集团公司首批改制试点企业之一，重组成立了乌鲁木齐石化公司和乌鲁木齐石油化工总厂，分别从事石油炼化主业和后勤服务。2007年1月，两个企业合并为乌鲁木齐石化公司。该公司是中国石油天然气股份有限公司全资子公司，现有13个职能部门，8个机关附属机构，工程管理部等7个直属机构，炼油厂、化肥厂、化纤厂、热电厂等21个二级单位及矿区服务事业部。2.乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“设备安装公司”）。成立于2002年7月，是乌鲁木齐石化公司的二级单位，经营范围：石油化工设备的安装及维修等。2015年7月8日取得国家质量监督检验检疫总局核发的压力管道特种设备安装改造维修许可证。3.昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”）。成立于2000年8月，经营范围：压力管道的安装GB类（GB1级、GB2级）、GC类（GC2、GC3级）；锅炉的安装、改造（2级）；机电设备安装工程专业承包叁级；热力生产和供应、工业设备清洗及防腐保温；通用设备修理、专用设备修理。-31-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（二）重催装置及E2208/2油浆蒸汽发生器相关情况重催装置于1996年4月30日投料试车，原设计加工能力为120万吨/年。2016年10月，乌鲁木齐石化公司对该装置的反应再生部分、油浆系统等进行了改造，加工能力提升至150万吨/年。E-2208/2油浆蒸汽发生器是重催装置蒸汽发生装置之一，为管壳式油浆蒸汽发生器，管程操作介质为油浆，最高工作压力1.44MPa，进出口温度分别为350℃和265℃；壳程介质为饱和水蒸气和水，最高工作压力4.58MPa，工作温度259.8℃，换热面积666平方米，全容积48.6立方米，管束直径1.5米，设备总长度12.72米。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生3.5MPa蒸汽。二、事故发生经过及应急救援情况2017年10月26日至11月22日，乌鲁木齐石化公司重催装置进行窗口检修。恢复生产后，重催装置油浆系统出现固体含量偏高的情况。经对工艺和设备进行分析，重催装置沉降器分离存在故障，造成油浆系统固体含量偏高。11月27日18时，为解决油浆系统固体含量偏高的问题，乌鲁木齐石化公司生产调度处在炼油厂召开重催装置停工紧急会议。会上，总经理王某某决定11月28日11时起对重催装置进行停车检修，检修时间为11月28日至12月5日。21时，机动设备处检维修管理科科长孔某某组织炼油厂相关人员对二车-32-\n国内外危险化学品安全事故警示简报间编制的《乌鲁木齐石化公司炼油厂2017年重催装置抢修计划》（以下简称《抢修计划》）进行审查，并于11月28日21时40分经机动设备处副处长黄某某批准通过，检修项目共27项，包括对E2208/2油浆蒸汽发生器管束进行清洗。23时，生产技术处副处长蔡某某组织相关部门对二车间编制的《乌鲁木齐石化公司炼油厂重催装置停工方案》（以下简称《停工方案》）和《乌鲁木齐石化公司重催装置停工防冻方案》（以下简称《防冻方案》）进行评审并通过。依据《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）5.2.1“压力容器的重大修理是指主要受压元件的更换、矫形、挖补，以及对符合本规程3.2.2.1规定的对接接头的补焊或者对非金属压力容器粘结缝的修补”的规定，此次E-2208/2油浆蒸汽发生器检修作业内容为对管束进行清洗，不属于压力容器的重大修理。11月28日10时，炼油厂向设备安装公司下达《抢修计划》。12时30分，设备安装公司生产科调度员孟某某组织施工班组召开抢修计划评审会，启动重催装置抢修计划并对检修任务进行分解，其中E-2208/2油浆蒸汽发生器检修施工由严某某班承接。14时18分，孟某某向严某某班下达E-2208/2油浆蒸汽发生器检修任务，并就任务量、工时、设备材料等情况进行交底。严某某班根据检修任务制作《设备安装公司（E2208/2换热器检修-现场试压）施工作业卡》（以下简称《施工作业卡》）。-33-\n国内外危险化学品安全事故警示简报《施工作业卡》经设备安装公司技术质量科技术员陈某某和炼油厂二车间设备技术员魏某审核签字。21时40分，依据乌鲁木齐石化公司《检维修服务承包协议》中优先安排设备安装公司条款，机动设备处向设备安装公司下达《零星维修(抢修)项目外委审批单》，委托设备安装公司承接重催装置检修工作。《施工作业卡》中规定检修程序共分7步：第一步需检换热器已泄压、降温及吹扫置换合格，具备检修条件，施工班组办理施工作业票等各种票证，确认施工作业票上规定的安全措施已经全部落实；第二步搭架子、打盲板、拆保温；第三步拆卸换热器管壳程接管法兰螺栓；第四步拆卸前头盖、拆装人孔；第五步抽芯、拉运；第六步管束清洗；第七步管束回装；第八步恢复接管法兰、拆除盲板。11月28日11时起，为了满足重催装置检修条件，炼油厂进行物料平衡。12时40分，生产系统物料达到平衡后，重催装置切断进料，油浆系统开始退油。18时，二车间生产副主任高某某安排关闭油浆蒸汽发生器进水阀及壳程顶部蒸汽与3.9MPa系统蒸汽并网线连接阀门，关小蒸汽并网阀旁通阀留蒸汽对油浆蒸汽发生器做防冻处理，并打开油浆蒸汽发生器顶部蒸汽放空阀、底部凝液泄放阀，进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压。DCS显示11月28日20时5分E2208/2油浆蒸汽发生器液位从55%下降至0，壳程压力由3.7MPa（18时）降低至0.32MPa（22时），并持续至11月29日7时。-34-\n国内外危险化学品安全事故警示简报19时，乌鲁木齐石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，对需要关注和协调解决的问题提出解决方案和落实单位，会上提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。20时6分，炼油厂机动科副科长张某某安排余某某落实利用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量进行拆卸封头螺栓事宜。余某某回复张某某目前油浆线已退油但未吹扫，蒸汽系统正在泄压。张某某回复余某某可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式进行油浆蒸汽发生器封头螺栓拆卸。余某某就拆卸方式向魏某进行交代。22时32分，魏某要求严某某班技术员罗某安排施工人员进行试拆。11月29日0时，严某某班施工人员何某某对E-2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。11月29日7时，二车间生产副主任高某某在巡检时，发现E-2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工马某某关小底部放空阀，E-2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS显示11月29日E-2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从7时起开始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持续至11月30日0时。9时，罗某通知马某某等施工人员对E-2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行拆卸。9时40分，马某某向魏某申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》《高处作业许可证》《临时用电许可证》和《工作前安全分析确认表》，魏某填写上述表格后，由马某某在申请人处签字，作业内容为E-2208/2检修、-35-\n国内外危险化学品安全事故警示简报拆打盲板、拆装管箱、抽装管束，作业时间为2017年11月29日10时至18时，安全确认内容包括切断工艺流程。二车间交接班会和晨会后，魏某分别找二车间工艺技术员铁某某、安全员刘某在上述票证上签字，因铁某某请假，由二车间抽调人员、铁某某的助手邹某某代铁某某签字。10时，余某某在上述票证上签字批准，二车间白班班长郭宾及监护人卡哈也在上述票证上签字。魏某、邹某某、刘某、余某某、郭宾均未按照炼油厂《作业许可证管理标准》到现场进行安全确认即签字。因重催装置油浆系统堵塞，无法在油浆线安装盲板，魏某告诉马某某不能施工。严某某班施工人员返回住所。15时40分，马某某打电话询问魏某能否进行E-2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓拆卸。魏某答复可以进行作业，并要求隔一个螺栓拆一个螺栓。拆卸螺栓前，严某某班施工人员马某某等10人在《工作前安全分析确认表》上签字确认，签字确认内容包括切断工艺流程。17时，马某某等人开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E-2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。在拆卸过程中，罗某向魏某反映隔一个螺栓拆一个螺栓太慢了，能否隔一个螺栓拆两个螺栓，魏某未同意。18时，马某某申请办理《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》延期，延期时间为2017年11月29日18时至2017年11月30日18时，高某某未组织现场安全确认即批准。-36-\n国内外危险化学品安全事故警示简报乌鲁木齐石化公司炼油厂《作业许可管理标准》（Q/SYWHL4236-2017）4.8.3.1开票人组织本车间的工艺技术员、安全员、设备技术人员共同对现场进行安全措施的确认无误后，在作业许可证中“措施确认”栏签字确认。4.8.4以上内容审核完后，由作业单位申请人提交属地车间批准人进行审批，批准人在接到申请后，对该作业涉及的风险、安全措施及各项作业条件进行审核，满足条件后，在作业许可证中“审核批准”栏目中签字批准。4.8.6如果在作业许可证有效时间内没有完成预定作业内容，作业许可证需要进行延期，由作业单位申请人对现场条件进行检查确认，若满足继续作业的条件，在作业许可证“延期”栏目中的“申请人”处签字，并提交给属地车间申请延期。由属地车间批准人组织对作业现场重新审查，在确认作业内容和现场条件未发生变化，满足继续作业条件后，在作业许可证“本许可证是否可以延期”栏目中打勾、并在“延期”栏目中签字。21时45分许，魏某到E-2208/2油浆蒸汽发生器检修施工现场发现严某某班没有按照隔一个螺栓拆一个螺栓的方式进行封头螺栓拆卸，立即询问罗某，罗某回答已经没有压力了，魏某现场没有检查E-2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力表，而是检查管程压力表，读数为零。10时30分，二车间夜班班长王某及监护人李某在《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》等票证上签字确认。23时20分，马某某等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。-37-\n国内外危险化学品安全事故警示简报11月30日0时30分，高某某巡检时，听到E-2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工李某关小底部放空阀，E-2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS显示E-2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从0时30分开始上升，最高上升至2.2MPa，并持续至事故发生。10时30分，魏某在二车间外操室找当班班长杨某某在《乌鲁木齐石化公司工作作业许可证》和《工作前安全分析确认表》上签字，杨某某签字后安排当班操作工秦某某在“监护人”一栏中签字。杨某某、秦某某均未到现场进行安全确认即签字。之后，杨某某安排当班操作工黄勇为监护人，负责E-2208/2油浆蒸汽发生器检修作业现场监护。10时40分，严某某在现场布置当日作业任务，罗某按照《施工作业卡》对施工人员进行了工作交底，未进行安全确认即安排开始作业，在现场的魏某未表示反对。11时10分，严某某班施工人员开始油浆线盲板安装作业，在E-2208/2油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。10时至12时期间，设备安装公司经理邓某某、副经理周某某、生产科科长周某、生产科副科长蒋某某、技术质量科科长薛某、安全环保科副科长姜某某等人陆续赶到E-2208/2油浆蒸汽发生器检修现场，均未提出安全要求。-38-\n国内外危险化学品安全事故警示简报12时10分，严某某班施工人员继续拆卸E-2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。12时20分，拆到剩余5根螺栓时，E-2208/2油浆蒸汽发生器管束与封头共同飞出，将现场人员冲击倒地，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况：事故共造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤。（二）直接经济损失：共计644.52万元（医疗费用36.44万元；丧葬及抚恤费用211.92万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用336.16万元；固定资产损失60万元）。四、事故原因和性质（一）直接原因设备安装公司施工人员带压拆卸E-2208/2油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出。（二）间接原因1.乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间相关技术人员和当班班长未按炼油厂《作业许可证管理标准》（Q/SYWHL4236-2017）的要求进行现场安全确认；设备安装公司施工人员在作业前没有最后确认E-2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力。2.乌鲁木齐石化公司炼油厂二车间编制的《停工方案》和《防冻方案》对E2208/2油浆蒸汽发生器进行防冻处理后蒸汽压力的处理没有明确要求；炼油厂组织的评审没有发现方案的-39-\n国内外危险化学品安全事故警示简报缺陷，未预见油浆蒸汽发生器防冻处理如果留有压力给检修作业带来的风险。3.炼油厂和设备安装公司监督检查不力，未督促员工严格落实作业许可等管理标准和工作制度，未及时纠正技术人员和现场操作人员的习惯性违章操作。4.乌鲁木齐石化公司对重催装置停工检修仓促，没有按照先制定抢修后制定停工方案的原则组织停工检修，工艺、设备部门衔接不到位，为E-2208/2油浆蒸汽发生器检修埋下安全隐患。5.乌鲁木齐石化公司监督检查不到位，未发现二级单位和车间执行公司管理标准和工作制度中存在的问题，在组织的评审中未及时发现《停工方案》和《防冻方案》中存在的问题。6.乌鲁木齐石化公司对检维修承包商监督管理不到位，未对检维修作业过程实施有效监督；对设备安装公司在昌吉新中公司的日常管理中规避乌鲁木齐石化公司的管理规定，以包代管的行为缺乏有效监督。（三）事故性质经调查认定，乌鲁木齐石化公司“11·30”管束突出机械伤害事故是一起较大安全生产责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议略六、事故防范措施建议-40-\n国内外危险化学品安全事故警示简报针对这起事故中乌鲁木齐石化公司暴露出来的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出以下措施建议：（一）乌鲁木齐市人民政府及其有关部门要认真深刻吸取中石油乌鲁木齐石化公司“11·30”事故教训，牢固树立安全发展理念，认真依法履行安全监管职责，督促化工企业要严格安全管理，按照国家有关法规标准的规定，开展危险有害因素识别和风险评估，严格执行安全技术规程，确保各项安全防范措施落实到位，强化安全生产执法检查工作，严厉打击安全生产违法违规行为，强化事故防控体系建设，加大风险分级管控和隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。（二）乌鲁木齐石化公司要深刻反思近年来连续发生的事故教训，认真分析公司安全生产薄弱环节，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，切实落实安全生产主体责任，把安全生产与生产经营实际结合起来，强化安全生产防控体系建设，加强隐患排查治理，提升安全生产保障能力，加强从业人员培训教育，提高从业人员安全技能，保证公司安全生产管理水平不退步。（三）乌鲁木齐石化公司要坚持问题导向，进一步评估工艺运行与检维修作业的操作规程和标准规范执行情况，做好问题整改，优化作业流程，做到标准化作业，安全确认无遗漏；强化《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）-41-\n国内外危险化学品安全事故警示简报的执行，规范特殊作业安全许可程序，严格作业票的会签、审批和管理，明确特殊作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为；加强操作人员安全管理，增强履职尽责的自觉性，打通安全管理的“最后一公里”，严禁违规简化和减少操作；进一步优化技术方案审查方式，明确不同层级审查内容和重点，将技术方案与检维修作业等相关工作紧密结合，充分考虑安全风险，做到衔接无缝隙和安全作业。（四）乌鲁木齐石化公司要切实加强承包商管理，建立合格的危险化学品特殊作业施工队伍名录和档案，严格承包商准入制度，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担检维修、特殊作业等任务，严禁以包代管。审定：郭修杰电话：010-88008576审核：李安学陈培华蒋增京付志新传真：66586541编辑：王鹏邮编：100033电子邮箱：whpsafty@163.com地址：北京市西城区广宁伯街1号送：集团公司领导、助理、总师发：集团公司各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司，各直属企业，总部各部门-42-