石油管道相关区域工程施工申请表 1页

石油天然气、危险化学品管道 相关区域工程施工申请表 建设单位名称 组织机构代码 工程施工单位性质 建设单位地址 工程施工单位邮编 工程施工资质证书 资质证书等级 营业执照号 发放机关 单位法人/负责人 工程施工单位电话 工程施工单位传真 工程施工项目名称 工程施工项目所在 详细位置 涉 及 的 石 油 天 然 气、危险化学品管 线名称 申请工程施工 项目类型 （属于划√） 1.穿跨越管道的施工作业○ 2.在管道线路中心线两侧各五米至五十米和管道附属设施周边一百米 地域范围内，新建○、改建○、扩建○铁路○、公路○、河渠○，架设 电力线路○，埋设地下电缆○、光缆○，设置安全接地体○、避雷接地 体○ 3.在管道线路中心线两侧各二百米和管道附属设施周边五百米地域范 围内，进行爆破○、地震法勘探○或者工程挖掘○、工程钻探○、采矿 ○ 4.在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内，因修建铁路、公路、 水利工程等公共工程，确需实施的采石○、爆破作业○。 具体详细叙述： 计划开工日期 计划竣工日期 项目核准部门 核准文号 立项项目编码 核准日期 总投资（万元） 项目负责人 负责人电话 提交的资料 （一）具有符合管道安全和公共安全要求的施工作业方案； （二）制定的事故应急预案； （三）施工作业人员进行管道保护知识教育的证明材料； （四）保障安全施工作业的设备、设施明细。 施工工程单位法人/负责人（ ）承诺， 本申请所提供的材料真实。 （盖章） 年 月 日 管道保护主管部门意见： （盖章） 年 月 日