事故事件调查报告 3页

‎ 事故/事件调查报告 编号: ‎ 报告日期: ‎ 名称: ‎ 单位: ‎ 发生日期/时间: ‎ 调查开始日期/时间: ‎ 造成的人员伤亡和直接经济损失情况： ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 类别： ‎ 事故/事件描述和救援情况: ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 调查事实(如需要可包括依时间顺序的事实)： 设施: ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 人： ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 管理体系： ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 其它： ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 根本原因(考虑设施、人、管理体系的因素)：‎ 设施： ‎ ‎ 人： ‎ ‎ ‎ ‎ 管理体系： ‎ ‎ ‎ ‎ 其它因素： ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 纠正/预防措施 责任人 完成时间 ‎1、‎ ‎2、‎ ‎3、‎ ‎4、‎ 事故/事件性质和事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 调查组成员签字：‎ 提供事故树附件