特种作业体检表 1页

‎ 建筑施工特种作业人员体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 照片 单位或住址 从事工种 身份证号码 本工种工龄 既往病史 五官科 眼 裸眼视力 左：‎ 矫正 视力 左：‎ 矫正度数：‎ 医师意见（签字）‎ 右：‎ 右：‎ 矫正度数：‎ 其它眼病 辨色力 耳 听力 左： 公尺 耳 疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮 肤 医师意见（签字）‎ 四肢 关节 平趾足 内 科 血 压 毫米汞柱 心率 ‎（次/分）‎ 医师意见（签字）‎ 神经及 精神 肝 脾 体检结论 负责医师签字： 体检医院： （盖章）‎ 说 明 ‎ ‎1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；‎ ‎2、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；‎ ‎3、二级乙等以上医院体检合格方才生效。‎ 注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。‎