重大危险源登记备案申请表 15页

‎ 重大危险源登记备案申请表 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 ‎ ‎ 传 真 电子信箱 根据《xx省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：‎ 等报上，请予备案。‎ ‎ （单位公章）‎ ‎ 年 月 日 15‎ 附表2‎ 生产经营单位基本情况表 单位名称 单位代码 通讯地址 邮政编码 法定代表人 安全生产 负责人 联系电话 联系人 联系电话 传 真 成立时间 ‎ ‎ 占地面积 ‎ ㎡ 职工人数 ‎ 人 固定资产总值 ‎ 万元 年总产值 ‎ 万元 年利润 ‎ 万元 是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号 隶属关系 登记注册类型 重大危险源 单元情况 重大危险源类别 重大危险源编号 是否存在重大事故隐患 近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故 是否有专兼职应急救援队伍 厂区平面图 共 张 重大危险源图片 共 张 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________‎ 15‎ 附表3‎ 危险化学品重大危险源详细情况表 单位名称 生产经营活动类型 o生产 o经营 o使用 o存储 主要产品 生产存储场所产权 o自有 o租赁 防雷防静电设施是否定期接受检测 压力容器 共 台（套），其中三类压力容器 台（套）‎ 重大危险源编号 重大危险源 详细地址 经度 纬度 ‎∑qi／Qi 申报等级 序号 危险化学品 名称 危规号 所处装置或区域 存在量（吨）‎ qi／Qi 是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称 ‎ ‎ 危险工艺的安全控制情况 危险工艺名称 采用的自动化安全控制系统 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________‎ 15‎ 附表4‎ 尾矿库重大危险源详细情况表 单位名称 ‎　‎ 单位代码 ‎　‎ 尾矿库名称 重大危险源编号 经度 纬度 申报等级 矿　　种 ‎　‎ 详细地址 ‎　‎ 尾矿库型式 ‎1山谷型　2傍山型　3河谷型　4平底型　5其它(写出名称)‎ 尾矿库等别 ‎1一等　2二等　3三等　4四等　5五等 全库容 万m3‎ 坝高 m 设计总库容 万m3‎ 设计总坝高 m 坝长 m 最小干滩长度 m 沉积干滩平均坡度 ‎　‎ 下游500米范围内基本情况 尾矿库安全度分类 ‎1危库　2险库　3病库　4正常库 如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害 ‎　‎ 坝址区地震 基本烈度 ‎　‎ 库区有无滑坡体 ‎　‎ 库区有无产生泥石流的条件 ‎　‎ 库区是否处于岩溶或裂隙发育地区 ‎　‎ 库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象 ‎　‎ 初 期 坝 坝型 ‎ ‎1透水坝　2不透水坝 ‎1土坝　2堆石坝　3卵石坝　4混合料坝　5砌石坝　6混凝土坝 坝高 m 坝长 m 堆坝方法 ‎1上游式　2下游式　3中线式　4其他 堆高 m 尾矿分级设备型号 ‎　‎ 数量 ‎　‎ 汇水面积 ‎ km2 ‎ 尾矿库防洪标准(洪水重现期) ‎ 初期 年 中、后期 年 15‎ 尾矿坝安全超高 ‎　‎ 尾矿库调洪库容 万m3‎ 排洪系统的型式 ‎1井－管式　2井－洞式　3槽－管式　4槽－洞式　5溢洪道 尾矿粒度dcp mm 尾矿比重 t/ m3‎ 尾矿坝的观测项目 ‎1坝体水平位移　2坝体沉降　3坝体固结　4坝体孔隙水压力　5坝体浸润线　6坝基扬压力　7绕坝渗流　8渗流量　9渗流水水质　10　其它 ‎(写出具体项目名称)‎ ‎　‎ 尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述 ‎　‎ ‎　‎ ‎　　‎ ‎　　‎ ‎　　‎ ‎　‎ 如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述 ‎　‎ ‎　　‎ ‎　　‎ ‎　　‎ ‎　‎ ‎　‎ 尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　　‎ ‎　　‎ ‎　‎ ‎　‎ 备 注 ‎　‎ ‎　　‎ ‎　　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________‎ 15‎ 附表5‎ 煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表 单位名称 单位代码 矿井名称 重大危险源编号 经度 纬度 申报等级 详细地址 建矿日期 ‎　‎ 设计能力 万t/年 实际产量 万t/年 开采品种 ‎　‎ 矿井可采储量 万t 开拓方式 ‎1立井　2斜井　3平峒 通风方式 ‎1中央并列　2中央分列　3两翼对角　4分区对角　5其它 反风方式 ‎1反风道反风　2主要通风机反转反风　3备用主要通风机的无反风道反风 提升方式 ‎1罐笼　2箕斗井　3串车　4带式输送机　5其它 供电方式 ‎1双回路　2双电源　3其它 主采煤层倾角 ‎　‎ 主采煤层厚度 m 矿井主要开采水平 m 生产采区个数 ‎　‎ 回采工作面个数 ‎　‎ 掘进工作面个数 ‎　‎ 工作面回采方式 ‎1前进式　2后退式 采高 m 主要落煤方式 ‎ ‎1机采　2炮采　3水采　4风镐落煤　5其它 主要支护型式 ‎1液压支架　2单体液压支柱　3其他支护 顶板处理方法 ‎1全部垮落法　2充填法　3煤柱支撑法　4缓慢下沉法 矿井瓦斯等级 ‎1突出矿井　2高瓦斯矿井　3低瓦斯矿井 煤层的自燃倾向性 ‎1容易自燃　2自燃　3不易自燃 煤层的煤尘爆炸性 ‎1基本无爆炸性　2弱爆炸性　3爆炸性较强　4爆炸性很强 煤层顶底板含水层情况 ‎1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层 15‎ 水文地质条件复杂程度 ‎1简单　2一般　3复杂 矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 ‎1是　2否 煤层冲击地压危害程度 ‎1无冲击地压　2一般(弱)冲击地压　3严重(强)冲击地压 煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断)‎ ‎1煤层赋存状况好　2一般　3煤层赋存状况差 开拓巷道的围岩稳定性 ‎1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等　2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等  3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等 矿井相对瓦斯涌出量 m3/t 矿井绝对瓦斯涌出量 m3/min 煤层自燃发火期 ‎　‎ 全矿近三个月瓦斯超限次数 ‎　‎ 近三年内瓦斯突出次数 ‎　‎ 近三年内煤层自燃地点 处 近三年内主扇故障检修次数 ‎　‎ 近三年内供电系统故障检修次数 ‎　‎ 采面粉尘浓度 总粉尘:         mg/ m3  最大呼吸性粉尘:         mg/ m3‎ 矿井总进风量 m3/min 矿井有效风量率 ‎　‎ 矿井最大涌水量 m3/h 矿井最大综合排水量 m3/h 地面消防水池容量 m3‎ 井下消防水管长度 m 地面爆破材料储存情况 库房数：　　　炸药(t)：　　　　t  　雷管：　　　　万发 井下爆破材料储存情况 峒室数：　　　炸药(t)：　　　　t  　雷管：　　　　万发 有无瓦斯异常涌出区域 ‎1有　2无 有无未熄灭的火区 ‎1有　2无 全矿通风系统复杂程度 ‎1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定　2复杂程度一般 ‎3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳 总进风道和总回风道之间的联络巷道数量 ‎　‎ 总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 ‎1非常坚固　2一般　3差 15‎ 有无在水淹区积水面以下的采掘工作 ‎1有　2无 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 ‎1是　2否 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 ‎1是　2否 近5年内伤亡事故 起数：　　轻伤人数：　　重伤人数：　　死亡人数：‎ 建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产)‎ 瓦斯(煤尘)爆炸 ‎　‎ 火灾 ‎　‎ 水灾 ‎　‎ 瓦斯突出 ‎　‎ 其他(注明事故类型)：‎ 主风机型号,台数 ‎　‎ 局扇型号,台数 ‎　‎ 主排水泵型号,台数 ‎　‎ 探放水设备型号,台数 ‎　‎ 绞车提升设备型号,台数 ‎　‎ 带式输送机型号,部数 ‎　‎ 瓦斯抽放系统型号,数量 ‎　‎ 安全监控系统类型 ‎　‎ 井下分站类型和安装数量 传感器使用类型和数量 ‎　‎ 监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量 ‎　‎ 15‎ 瓦检仪型号,数量 ‎　‎ 自救器型号,数量 ‎　 ‎ 井下固定敷设高压电缆型号,数量 ‎　‎ 瓦检员人数 ‎　‎ 放炮员人数 ‎　‎ 绞车司机人数 ‎　‎ 电工人数 ‎　‎ 安技管理人员数 ‎　‎ 安全员人数 ‎　‎ 全矿技术人员数 高级：　　　　中级：　　　　　初级：‎ 同时下井作业人数 ‎　‎ 下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例 ‎　‎ 影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)‎ ‎　‎ ‎　　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 备注：‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________‎ 15‎ 附表6‎ 金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表 单位名称 单位代码 矿井名称 重大危险源编号 经度 纬度 申报等级 详细地址 建矿日期 ‎　‎ 设计能力 万t/年 实际能力 万t/年 开采矿种 ‎　‎ 可采储量 万t 固定资产 万元 年利润 万元 经济类型 ‎1国有　2集体　3私营　4其它 从业人数 ‎　‎ 开拓方式 ‎1立井　2斜井　3平峒　4混合　5斜坡道 通风方式 ‎1中央并列　2分区式　3对角式　4其它 提升方式 ‎1罐笼　2箕斗井　3串车　4皮带　5其它 供电方式 ‎1两回路　2双电源　3其它 同时生产的中段数 ‎　‎ 准备生产的中段数 ‎　‎ 同时生产的采场数 ‎　‎ 井下同时作业人数 ‎　‎ 矿井总进风量 m3/min 矿井有效风量率 ‎　‎ 矿井最大涌水量 m3/h 矿井最大综合排水量 m3/h 是否是以下类型的矿井 ‎(可多选)‎ ‎1瓦斯矿井　　　　2煤系硫铁矿井　　3其它与煤共生的矿藏开采 ‎4 放射性的矿山　5有自燃发火危险的矿井　　　6高硫矿 ‎7矿尘有爆炸性 井下固定敷设的高压电缆型号 ‎ 竖井或倾角在45度及其以上的井巷 ‎　‎ 水平巷道或倾角在45度以下的井巷内 ‎　‎ 地面爆炸材料储存情况 库房数：　　　炸药：　　　　t　雷管：　　　　万发 井下爆炸材料储存情况 峒室数：　　　炸药：　　　　t　雷管：　　　　万发 15‎ 矿井有无下列水文地质资料 ‎1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；‎ ‎1有　2无 ‎2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；‎ ‎1有　2无 ‎3矿区内小矿井、老井、老采空区；‎ ‎1有　2无 ‎4矿区内的钻孔和封孔质量；‎ ‎1有　2无 ‎5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；‎ ‎1有　2无 ‎6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。‎ ‎1有　2无 是否是水文地质条件复杂的矿井 ‎1是　2否 矿体顶底板含水层情况 ‎1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层 矿体顶底板有无承压含水层 ‎1有承压含水层　2无承压含水层 矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 ‎1是　2否 冲击地压(岩爆)危害 ‎1无冲击地压　2弱冲击地压　3强冲击地压 矿区内影响生产与安全的断层数目 ‎　‎ 巷道围岩的稳定性 ‎1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 ‎2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 ‎3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等 井下柴油设备数量 ‎　‎ 井下油压设备数量 ‎　‎ 井下各种油类的存放地点及最大存放量 ‎ 油类名称和存放地点 数量(kg)‎ ‎　‎ ‎　‎ 带式输送机数量(部)：　　　有哪些防火措施(选择打√)：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带　2液力偶合器使用不燃性传动介质　3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护　4配备灭火器材　5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置　6设温度保护、烟雾保护　7其它措施(写出措施名称)。‎ 地面消防水池容量 m3‎ 井下消防水管长度 m 井下有何种有害气体大量涌出 ‎　‎ 矿井有无未熄灭的火区 ‎1有　2无 矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域 ‎1有　2无 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 ‎1是　2否 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 ‎1是　2否 近5年内伤亡事故 起数：　　轻伤人数：　　重伤人数：　　死亡人数：‎ 建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产)‎ 水灾 ‎　‎ 火灾 ‎　‎ 大面积冒顶 ‎　‎ 坠罐或跑车 ‎　‎ 其它(注明事故类型)：‎ 15‎ 主扇型号 ‎　‎ 数量 ‎　‎ 局扇型号 ‎　‎ 数量 ‎　‎ 主排水泵型号 ‎　‎ 数量 ‎　‎ 探放水设备型号 ‎　‎ 数量 ‎　‎ 绞车提升设备型号 ‎　‎ 数量 ‎　‎ 技术人员数 高级：　　　　中级：　　　　　初级：‎ 电工人数 ‎　‎ 绞车司机人数 ‎　‎ 放炮员人数 ‎　‎ 采矿方法 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 备注： ‎ 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________‎ 15‎ 附表7‎ 重大危险源周边环境基本情况表 危 险 源 周 边 环 境 情 况 单位类型 数量(个)‎ 单位名称 人数 与危险源最近距离 住宅区 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 生产单位 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 机关团体 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 公共场所 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 交通要道 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 其它 ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎　‎ 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________‎ ‎ ‎ 15‎ 附件 填 表 说 明 ‎1.填报重大危险源登记表的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。‎ ‎2．填报单位及报表种类：重大危险源单位均须填报生产经营单位基本情况表（表2）和重大危险源周边环境基本情况表（表7）；另外，危险化学品重大危险源详细情况按表3填报、尾矿库重大危险源详细情况按表4填报、煤矿(井工开采)重大危险源详细情况按表5填报、金属非金属地下矿山重大危险源详细情况按表6填报。‎ 表3、表4、表5、表6分别按重大危险源单元填报，每个重大危险源单元填表一份，如存在多个重大危险源单元，请填报单位另行复印相应表格填报。‎ ‎3.单位代码：指企业组织机构代码证号。‎ ‎4.职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润分别指企业上年度末的职工人数、固定资产总值、年总产值、年利润。‎ ‎5．隶属关系按央属、省属、市属、县属、其他填写。‎ ‎6．登记注册类型按国有企业、集体企业、私营企业、有限责任公司、联营企业、股份合作企业、股份有限公司、港澳台商投资投资企业、外商投资企业、其他企业填写。‎ ‎7．重大危险源类别按危险化学品重大危险源、尾矿库重大危险源、煤矿(井工开采)重大危险源、金属非金属地下矿山重大危险源填写。‎ ‎8．重大危险源编号全省统一，编号规则为：生产经营单位组织机构代码+重大危险源所在地行政区划代码+1位流水号。‎ 15‎ 如一个生产经营单位只存在一个重大危险源，则流水号为“0”；如存在两个以上重大危险源，则对每个重大危险源分别编号，流水号顺序增加，分别为 “1”、“2”、……，以此类推。‎ 例如假定有一家重大危险源单位，位于杭州市西湖区，存在三个重大危险源，则该单位必须对三个重大危险源分别编号：生产经营单位组织机构代码+330106（西湖区行政区划代码）+1、生产经营单位组织机构代码+330106+2、生产经营单位组织机构代码+330106+3。‎ ‎9．填写危险化学品重大危险源详细情况表（表3）中重大危险源有关的危险化学品信息时，如某危险化学品的qi／Qi≥0.05，必须填写相关信息，其余危险化学品视生产经营单位实际情况填写。‎ ‎10.重大危险源的详细地址按×××市×××县（市、区）×××乡（镇、街道）×××路（街）×××号填写。‎ ‎11．重大危险源的经、纬度按重大危险源所在厂区大门口的经、纬度填写。‎ ‎12.重大危险源的申报等级在国家有关法规、标准还没有明确规定重大危险源的分级标准之前，可暂不填写。‎ ‎13.危险工艺：指国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116号）所列的首批重点监管的危险化工工艺。‎ ‎14. 自动化安全控制系统：按分散型控制系统、安全仪表系统、紧急停车系统、火灾报警系统填写。‎ ‎　　15.填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。‎ ‎16.当重大危险源登记涉及保密数据时，按有关保密规定执行。‎ 15‎