项目上员工活动轨迹排查表及附表 4页

‎ 员工（项目）返岗前活动轨迹排查表 一、员工基本情况 姓 名 ‎ ‎ 性 别 男 身份证号 ‎ ‎ 来返黔时间 未返回 身体状况 健康 联系电话 ‎ ‎ 户籍详细地址 重 ‎ 居住详细地址 ‎ ‎ 是否属重点人群 否 如是重点人群，是否居家医学管理满14天 是 所在企业 ‎ ‎ 返岗/拟返岗时间 ‎2020.2.26‎ 二、员工返岗轨迹 返岗前居住地 ‎ ‎ 返岗详细路线 ‎ ‎ 返岗方式 步行 自驾（注明车牌号）‎ 同行人员姓名 乘座公共交通工具 火车，汽车 返岗后居住地 ‎ ‎ 三、员工返岗前14天活动轨迹 时 间 详细活动轨迹（当天活动轨迹包括：当天何时在何地做何事，乘座交通工具、接触人员情况，返回时间等）‎ 第一日（2月22日）‎ 未出家门 第二日(2月21日)‎ 未出家门 第三日(2月20日)‎ 未出家门 第四日（2月19日）‎ 未出家门 第五日（2月18日）‎ 未出家门 第六日（2月17日）‎ 未出家门 第七日（2月16日）‎ 未出家门 第八日（2月15日）‎ 未出家门 第九日（2月14日）‎ 未出家门 第十日（2月13日）‎ 未出家门 第十一日（2月12日）‎ 未出家门 第十二日（2月11日）‎ 未出家门 第十三日（2月10日）‎ 未出家门 第十四日（2月9日）‎ 未出家门 第十五日（2月8日）‎ 未出家门 第十六日（2月7日）‎ 未出家门 本人签字确认 张家科 四、审签意见 企业审签意见：‎ ‎（负责人签字并加盖企业公章）‎ 居住地村、社区审签意见：‎ ‎（负责人签字并加盖单位公章）‎ 企业所在镇街（组团）审签意见：‎ ‎（负责人签字并加盖单位公章）‎ 注：1.重点人群类型选填：湖北和浙江温州返黔来黔人员，湖北和浙江温州返黔来黔人员密切接触者，返黔来黔过程中在湖北武汉和浙江温州境内同乘飞机、火车、公共汽车等交通工具的其他人员，其他类型区外返黔来黔人员，与确诊病例、疑似病例密切接触史人员，本人或密切接触者出现发热、咳嗽等症状人员。‎ ‎2. 此表一式两份，企业、所属镇街（组团）各1份。‎ ‎3. 不发烧的、没心脏病、没肺病、农村1公里内没出现病例的、城镇小区内没出现病例的、没接触过湖北返乡人员的、没接触过病例家人的、上班前5天有基本防疫用品的，在17号返回黔西，18号开始正常上班！‎ ‎ ‎ ‎ 建筑和市政工程项目春节后返毕人员新型冠状病毒疫情防控调查表 一、返回人员基本信息 姓 名 ‎ ‎ 身份证号 ‎ ‎ ‎ ‎ 春节之前在毕节常住地址 二、节前离开毕节旅程调查 离毕日期 ‎2020/1/11‎ 到达地址 ‎ ‎ 出发地 ‎ ‎ 中转地 交通工具 中转地 中转地 交通工具 中转地 到达地 ‎ ‎ 交通工具 汽车直达 乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区 ‎□是 □否√‎ 离毕期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品 ‎□是 □否√‎ 三、到达地区疫情及个人接触情况调查 到达地及你主要居住地（县为单位）是否发生了确诊病例 ‎□是 □否√‎ 是否接触过疑似或确诊患者 ‎□是 □否√‎ 是否接触过医学观察的人员 ‎□是 □否√‎ 是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员 ‎□是 □否√‎ 除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位）‎ ‎□是 □否√‎ 一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员 ‎□是 □否√‎ 本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况 ‎□是 □否√‎ 四、回毕返工情况调查 预计节后毕节时间 出发 ‎ 月 日 到达 ‎ 月 日 出发地 中转地 交通工具 中转地 中转地 交通工具 中转地 到达地 交通工具 回到毕节后的居住地 备注：‎ 1． 项目人员在节日走访或停留过其他地区，请填写到达地（ ）； ‎ 2． 请项目人员填写本调查表，在启程返工之前用微信或短信形式回复项目部相关负责人；‎ 3． 未如实、全面填写并回复本调查表的不得回毕节返工；‎ 4． 请员工本着对本人、同事、公司、社会负责的态度承诺填写信息的真实性，因隐瞒造成任何后果由本人负责；‎ 5． 各项目用工单位负责对下属员工填报信息进行指导和督促。‎ 填写表人签名： 填表日期： 2020年 2 月23日