工伤认定申请表 4页

‎ ‎ 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：‎ 受伤害职工： ‎ 申请人与受伤害职工关系：‎ 填表日期 ： 年 月 日 ‎ 职工姓名 性别 出生年月日 ‎ 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或 工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页）‎ ‎ 申请事项 ‎ 申请人签字：‎ ‎ 年 月 日 用人单位意见：‎ ‎ 经办人签字 ‎ （公章）‎ ‎ 年 　月　 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 ‎ 经办人签字： ‎ ‎ 年 　 月　 日 ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 负责人签字 ‎ （公章）‎ 年 月　 日 ‎ ‎ 备注：‎ 填表说明：‎ ‎1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。‎ ‎2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。‎ ‎3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。‎ ‎4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。‎ ‎5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。‎ ‎6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。‎ 有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：‎ ‎（一）职工死亡的，提交死亡证明；‎ ‎（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；‎ ‎（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；‎ ‎（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；‎ ‎（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；‎ ‎（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；‎ ‎（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。‎ ‎7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。‎ ‎8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。‎ ‎9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。‎ ‎10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。‎