生产安全事故简要信息报送表 2页

SA-C1-12.2 生产安全事故简要信息报送表 填报单位：（盖章） 填报人员: XXX 填报时间： XXX 联系电话： 事故基本信息 事故发生区县 XX区 事故发生时间 死亡人数 重伤人数 工程名称 重庆仙桃数据谷环路工程-西环路拓宽工程 工程类型 □ 房屋建筑工程 □ 市政基础设施工程 □ 其他 工程地点 工程面积/造价 形象进度 直接经济损失 事故类型 □ 高处坠落 □ 物体打击 □ 起重伤害 □ 坍塌 □ 触电 □ 机械伤害 □ 中毒和窒息 □ 其他类型，具体是： 事故简要经过： 初步原因分析： 应急处置情况： 续表SA-C1-12.2 工程监管情况 □ "不属建设行政主管 " 负责工程监督的行业主管部门： 部门监管范围 □ 属于建设行政主管 是否办理安全监督手续 □ 是 □ "否 " 部门监管范围 是否取得施工许可证 □ 是（编号： ） □ 否 参建企业及有关人员信息 建设单位 名称 项目负责人 施工总承包单位 名称 "安全生产 许可证号" 法定代表人 证书编号 项目负责人 证书编号 专职安全员 证书编号 专业或劳务分包单位 名称 "安全生产 许可证号" 法定代表人 证书编号 项目负责人 证书编号 专职安全员 证书编号 监理单位 名称 "主项资质 类别及等级" 法定代表人 证书编号 项目总监 证书编号 重庆市建设工程施工安全管理总站 监制