公司工伤备案表 1页

事故伤害报告表 单位名称 报告人或 年 月 日主要负责人姓名 单位性质 单位地址 年 月 日 受伤害职工姓名 常住地址 工 种 伤害部位 右手中指 事故发生时间 事故发生地点 伤害程度 就诊医院 就诊科室 住院房间 2016年1月27日下午6:50,XX在操作500T液压机校正十字柱T型钢，校到十字柱T型 钢端头位置时，由于起吊点不平衡（不在中间位置），手扶位置不恰当，吊钩下 落过程中引起T型钢端头回弹和压力机顶板相碰撞，夹伤了右手中指。 事故 发生 经过 及 负责人签名： 结果 年 月 日 申请工伤单位 处理 意见 （单位公章） 年 月 日 备注 注:1.本表一式三份,用人单位、工伤认定及经办部门各一份,作为备案登记及报销凭证； 2.工伤发生之日起5日内报送；