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- 2021-10-21 发布
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0-36个月儿童中医药健康管理服务档案核查表
"
说明：
1.随机抽取xx年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童中医药健康管理服务
是否符合《0-36个月儿童中医药健康管理服务技术规范》要求。每县或市辖区至少
核查10份健康管理档案， 其中6、12、18、30月龄各2份，24、36月龄各1份。
2.根据核查情况，判断健康管理档案是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在--回答‖栏中。"
"问卷
序号" 回答
1 基础资料
1.1 "
地区: 省 市 县/区 乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
"
1.2 档案编号：
1.3 儿童姓名：
1.4 性别： ①男 ②女
1.5 月龄： 月
1.6 联系方式：
2 0-36个月儿童中医药健康管理规范性核查
2.1 " 是否在6.12.18.24.30.36月龄对儿童家长进行中医药保健指导
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.2 " 指导内容是否与指导时间（儿童月龄和实际月份）相一致
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.3 " 指导内容是否符合《0-36个月儿童中医药健康管理服务技术规范》
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.4 儿童中医药健康管理服务是否规范 ① 规范 ②不规范
考核人： 考核时间：
老年人中医药健康管理服务档案核查表
"
说明：
1．随机抽取xx年65岁及以上老年人中医药健康管理服务记录，核查健康管理服务是否
"
符合《老年人中医药健康管理服务技术规范》要求。每县或市辖区至少核查10份。
2.根据核查情况，判断老年人中医药健康管理服务是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在--回答‖栏中。
"问卷
序号" 回答
1 基础资料
1.1 "
地区: 省 市 县/区 乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
"
1.2 档案编号：
1.3 姓名：
1.4 性别： ①男 ②女
1.5 年龄： 岁
1.6 联系方式：
2 " 老年人中医药健康管理服务记录规范性核查
"
2.1 " 老年人中医药健康管理服务信息采集是否规范
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.2 " 体质判定是否准确
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.3 " 中医药保健指导是否准确
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.4 " 三表（信息采集表、健康体检表、中医药保健指导记录表）是否统一
① 是 ②否 （视为不规范）"
2.5 老年人中医药健康管理服务记录是否规范 ① 规范 ②不规范
考核人： 考核时间：
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