2020医疗保障基金专项治理工作开展情况报告供参考 3页

2020 医疗保障基金专项治理工作开展情况报告供参 考 根据《2020 年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求， 县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行 动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序， 现将工作开展情况报告如下： 一、主要做法 （一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副 组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方 案，明确职责分工，确保取得实效。 （二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保 局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召 开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安 排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整 改。 （三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度 是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医 保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开 展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主 要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符， 治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过 虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒 用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检 查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保 障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因 并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。 （四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、 各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海 报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传 6 次，入户 宣传 20 次，共发放相关宣传资料及宣传品近 6000 余份。 二、工作开展情况 完成自查自纠阶段（2020 年 6 月 30 日前），将专项治理工作方 案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促 指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县 1 家定点医疗 机构自查出违规行为，涉及违规金额 660 元，现已退回基金专户。 完成抽查复查阶段（2020 年 10 月 31 日前）。自 2020 年 7 月中 旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区 内 29 家定点医疗机构、5 家定点零售药店及医保经办机构开展了全 覆盖检查。查处违规医疗机构 1 家，涉及违规金额 73826.28 元；查 处违规零售药店 4 家，涉及违规金额 5176 元。以上两笔违规资金现 已退回基金专户，共计 79002.28 元。 三、存在的问题 一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达 8 万余人，日常工作 量相当大，很难对 26 个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。 二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有 2 人。医 保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医 保基金存在安全隐患。 三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达 10 余年，车况差，开 展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医 疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。 四、意见建议 由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培 训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望 能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检 查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项 治理工作。 五、工作亮点 部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计 局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手 段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、 存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行 为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为， 确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。