肛瘘护理计划 6页

“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目肛瘘患者的护理病历姓名李尕媚学号13620011457281指导教师张玉花完成日期2015年4月分校兰州分校护理计划评分标准学校名称：兰州分校  班级：       学号：13620011457281姓名：李尕媚评分项目要求满分实际得分n病历评分一般资料每缺一项扣0.5分55二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况555515三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范1512四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范108五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，108六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范2014七、护理记录反映病情的进展与转归108八、出院指导内容具体，条理清楚5 3九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整54总分10077指导老师评语 护理计划总体书写达到了毕业作业的书写的目的和要求。书写中还有以下几个问题需要注意：1、治疗原则和护理计划单中的诊断不对应，没有反映出针对手术本身的护理；2、护理诊断时间延续性不强，没有反映出作为责任护士的护理轨迹。指导教师签名:张玉花                  总分:77日期：2008、11、15护理专业护理计划科别：外科病区 病室：5  床号：9 病案号： 入院时间：2015、3、17n　　一.一般资料姓名： 王亚楠  性别：女   年龄： 25岁  民族：   汉  籍贯：甘肃省定西市婚姻： 未婚 职业： 无 信仰：  无 文化程度：大专资料来源： 病人入院方式：步入  可靠程度：   可靠  病历记录日期： 2015年03月17日09：10时入院诊断：肛瘘二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1．主诉：肛周疼痛3天2．现病史：患者于入院前由兰州返回当地后无征兆出现肛门周围红肿，有疼痛、无发热，未做任何检查及治疗，由于出现症状后会自愈，未引起患者重视。近期症状加重，遂就诊我院门诊，化验血常规，白细胞数偏高。患者为求进一步诊治，由门诊以“肛周脓肿”收住我科。患者自发病以来无其他异常。（二）现在身体状况1．饮食、饮水情况：正常2．大小便情况：正常3．睡眠情况：每日睡眠时间共8小时。4．自理程度：自理（三）既往身体状况1．既往病史：既往否认结核、伤寒等其他急慢性传染病史，否认外伤手术史及局灶病史，否认输血及血制品史，按期接种，否认长期用药史，否认药物过敏史，否认性病冶游史。2．家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。3．过敏史：无过敏史。4．嗜好：无不良嗜好。（四）心理社会状况1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）独立/依赖 √  紧张/松弛  主动/被动  内向/外向2．精神情绪状态：正常3．对疾病和健康的认识：部分了解。4．医疗费用支付形式：自费。n5．适应能力（病人角色）：基本适应。6．住院顾虑：预后效果。7．主要药物治疗（原则与药物名称）：未做治疗。三、体格检查（主要阳性体征）神清，精神尚可，心肺未闻及异常，肛门有红肿、硬结、脓性分泌物、压痛及波动感。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查血常规：白细胞数偏高五、目前主要治疗及护理1.手术治疗；2.二级护理；3.清淡饮食。n六、护理计划单日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名3．17焦虑对周围环境不熟悉与对环境、医护人员不熟悉，对疾预后不了解有关1天内患者焦虑情绪得到缓解1、向患者介绍环境、设备以及主管护士和大夫、病友；2、向患者介绍治疗方案；3、其他护理措施同“知识缺乏”的护理。让患者熟悉环境，了解治疗方案和预后，做到胸中有数。3.18患者焦虑感消失李尕媚3.18有排便形态改变的可能与肛周疼痛,排便时不适导致患者惧怕排便有关患者排便形态保持正常1、给患者讲解相关的疾病知识；2、指导患者摄入富含纤维素的饮食，保证水分的摄入；3、指导患者每日定时排便；4、教给患者排便时减轻疼痛的方法。了解疾病；防止大便干结，促进排便；3.24患者的排便形态没有发生较大的改变李尕媚3.18疼痛患者自诉疼痛与手术切口有关治疗后患者自诉疼痛减轻或消失1、保持皮肤清洁；2、遵医嘱给予药物治疗；3、教给患者降低痛觉感受度的方法：例如与别人交谈,听音乐等;4、指导患者做好肛周皮肤的护理,防止破溃.降低患者对疼痛的感受性；避免导致疼痛加重的因素3.20患者自诉疼痛缓解李尕媚3.18舒适的改变患者自诉不舒适与手术切口疼痛有关患者能够采取相应的措施促进舒适1、指导患者采取舒适的侧卧位；2、指导患者术后一周左右开始采用温盐水坐浴；3、嘱咐患者按时遵医嘱用药；4、排便后及时冲洗会阴，保持会阴清洁。减轻病变部位受压；促进炎症消退，增加舒适感；保证有效的血药浓度3.22病人自诉舒适感增加。李尕媚3.19知识缺乏缺乏对肛肠疾病的自我护理知识与缺乏正确的健康指导有关1、病人能够复述有关自我护理知识2、病人能够实施部分自我护理计划1、评估病人的需要及缺乏哪些自我护理方面的知识；2、根据病人的了解程度向病人讲解相关疾病的知识；3、发放宣传小手册了解患者存在的健康保健缺陷及误区，做到健康教育有的放矢。3．24病人能够复述部分自我护理的知识并能够实施部分自我护理李尕媚n七、护理记录日期护理记录签名3.1708：00 患者于08：00以“肛周脓肿”收住入院，患者来时神志清，精神尚可，肛门周围红肿，有疼痛，四肢活动自如，步入病房，入院后给予手术治疗，二级护理，遵医嘱给予消炎对症支持治疗。当时进行实验室检查。李尕媚3.1714：00实施手术李尕媚3.1808：00患者主诉夜间睡眠较差,和术后疼痛有关。给予晨间护理,嘱其开窗通风,保持病室空气流通。向患者讲解术后护理知识，消除患者对术后产生的恐惧心理李尕媚3.1908：00指导患者正确饮食，易食清淡的食物，避免辛辣刺激的食物摄入。李尕媚3.2408：00患者以病情好转出院。出院指导：1.注意休息；2.清淡饮食，易消化食物；3.按时服药、复查。李尕媚14：00出院。张银霞八、出院指导病因诱因 不规律的饮食，暴饮暴食。临床表现 肛门周围红肿，疼痛。主要治疗 手术治疗。用药指导 遵医嘱用药。饮食指导 清淡饮食，易消化食物。