心内护理计划 6页

一般资料姓名住院号码婚姻已婚民族汉族住址医疗费用一般自费整体护理计划单年龄85性别男宗教信仰籍贯文化程度文盲步行入院日期2015-9-21入院方式二、医疗诊断、主诉主诉：胸闷、咳嗽1个月，咳少量白粘痰诊断：心衰三、现病史患者1月前出现胸闷、咳嗽，咳少量白粘痰，面色苍白，反应迟钝，无胸痛，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无喘息，无端坐呼吸，当地医院就诊，查血压70/40mmhg,予住院治疗，具体诊断及治疗不详，患者胸闷较前稍好转，咳嗽咳痰症状无明显改善，现为求进一步治疗，拟“胸闷待查”收住病房，患者发病来，神志清，精神软，胃纳差，睡眠可，小便清长，大便难解，无明显体重改变。四、既往史患者否认既往史。五、护理体检体温：37.3摄氏度，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：145/52mmgh,神志清,精神软，口唇无发绀，颈静脉充盈，肝颈返流（+）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明喆病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛，反跳痛，双下肢凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-）。六、辅助检查2015.9.211.急诊肾功能、电解质（2015.9.22本院）：急诊钾3.44mmol/L。2.血常规（2015.9.21本院）：血浆凝血酶时间21.8秒，D-二聚体1.80ug/ml，脑钠肽7540pg/ml3.大*常规隐血（2015.9.22本院）：隐血阳性。4.血生化（2015.9.22本院）：谷胺酰转肽酶131U/L,球蛋白40.6g/L,以酸639umol/L,乳酸脱氢酶341U/L，甘汕三酯2.04mmol/L，铁蛋白〉1500.0ng/ml，维生素B121024pg/ml.促红细胞生成素11OmIU/ml。n1.尿常规（2015.9.22本院）：尿胆原阳性（1+）尿蛋白定性阳性（2+）2.胸部CT（2015.9.22本院）：双肺上叶轻度感染，两侧胸腔少量积液，心脏增大,主动脉及两侧冠脉多发钙化斑。附及：右肝钙化灶。七、治疗经过2015.9.21医嘱予胸闷待查护理常规，记24小时尿量，测血压bid,闪护二级，低盐低脂饮食，心电遥测，予强心利尿护胃治疗。2015.9.22患者诉上腹部不适，恶心，无呕吐，予瑞巴派特片护胃治疗。患者进食较少，予补液支持治疗（葡萄糖氣化钠针500ml+维生素C针2g+维生素B6针200mgqd静滴），予急诊粪便常规，钾3.44mmol/L,予氯化钾缓释片3.0g分次口服，麦滋林0.67gpost。停心电遥测。2015.9.23患者胸部CT示轻微感染，主诉咳嗽症状较前好转，暂予观察。2015.9.24患者诉咳嗽明显，偶有咳黄痰，无发热畏寒，考虑肺部感染引起，医嘱予哌拉西林舒巴坦针3.0ivgttbid抗感染治疗，予雾化吸入。2015.9.25医嘱予依诺肝素针抗凝治疗。2015.9.26医嘱予瑞复啉50mgtid口服八、目前情况患者口前情况稳定，无诉胸闷，呼吸费力等不适，双下肢水肿消退，双肺湿罗音减少，咳嗽症状缓解，咳白粘痰。n日期护理问题护理目标护理措施护理评价停止日期2015.9.21气体交换受损.•与肺部感染等右关。1.患者呼吸困难减轻，肺部湿罗音减少或消失。2.住院期间不出现.•泡沫痰、大汗、呼吸急促等急性肺水肿症状。1.保持病房安静、整洁，利于病人休息，病人衣着应宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。2.保持排便通畅，避免排便时过度用力。3.氧疗：遵医嘱予鼻导管吸氧2~4L/min。4.控制输液速度与总量：病人24小时输液总量控制在1500m1内为宜,输液速度20~30滴/分钟。5.病情监测：密切观察病人呼吸情况，听诊肺部湿罗音，监测血氧饱和度等。患者肺部湿罗音较少，血氧饱和度正常。2015.9.232015.9.21清理呼吸道低效：与肺部感染，痰多且粘稠等有关。1.患者痰液变稀，易于咳出。2.能够掌握有效咳嗽的方法。1.病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量、性质等。2.使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽咳痰。3.饮食：嘱病人使用低盐低脂饮食，多食蔬菜水果。4.促进有效排痰：指导患者进行有效咳嗽，教会病人家属胸部叩击的方法协助病人排痰，遵医嘱使用雾化吸入促进排痰。5.用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。患者咳嗽症状有所缓解，痰液由绿浓痰转为白粘痰。2015.9.23n日期护理问题护理目标护理措施护理评价停止日期2015.9.22营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关.1.维持体重稳定。2.保证机体营养需要。1.遵医嘱予低盐低脂饮食，鼓励患者多食新鲜蔬菜水果，补充充足的维生素营养需要。2.遵医嘱，予静脉补液，补充机体所需的营养。患者营养状况有所改善。2015.9.232015.9.21活动无耐力：与心排出量减少，呼吸功能不全等有关。1.患者能够独立完成自理活动。2.患者能交替进行活动和休M，育li诉活动耐力增加。1.评估患者对活动的耐受水平。2.根据心功能的分级制定活动计划。3.鼓励患者适当地下床活动行走，提高活动的耐力。4.鼓励患者完成自理。5.活动过程中若出现呼吸困难、胸闷胸痛等不适症状，立即停止活动。患者的活动耐力有所提高，能够下床行走，生活自理能力提局。2015.9.242015.9.21体液过多：与肾灌注量减少，水钠潴留尿量排出减少有关。1.患者下肢水肿程度下降或正常。2.病人的皮肤能够保持完整。1.指导和限制病人饮食，予低盐低脂饮食，少量多餐。2.控制液体入量，以量出为入为原则，控制输液的速度及总量。3.遵医嘱使用利尿药物，如呋塞米与螺内酯等，并注意监测血钾，必要吋予以补钾。4.保护皮肤：保持床单位的整洁，柔软，平整，干燥，使用气垫床，指导病人变换体位，嘱病人穿柔软、宽松的衣物。5.评估患者下肢水肿的程度，指导病人了解水肿的起因和消退的方法。患者双下肢水肿消退。2015.9.23n日期护理问题护理目标护理措施护理评价停止日期2015.9.22潜在并发症：低钾血症预防低钾血症的出现。1.遵医嘱同时使用呋塞米和螺内酯等排钾利尿剂和保钾利尿剂。2.在使用利尿剂期间注意监测血钾，发现异常及时报告医生。3.血钾降低时，遵医嘱予氯化钾缓释片补钾。4.鼓励患者多吃含钾丰富的食物，如香蕉，黑木耳等。患者血钾控制良好。2015.9.232015.9.25有出血的危险：与克赛等抗凝药物治疗有关。避免出血。1.遵医嘱定期监测出凝血时间，发现异常及时报告医生。2.告知病人出血的症状如全身的出血点，黑便等，发现异常及时报告医生。3.注意监测出血倾向，及时发现处理。4.嘱患者保持排便通畅，避免用力排便引起出血。患者未出现出血现象。2015.9.27n2015.9.21知识缺乏：缺乏对疾病、治疗等的正确认识，认知能力限制等有关1.病人能够正确认识疾病的相关知识。2.病人能够说出药物的名称、作用、注意事项等。1.确认病人对疾病的认识程度，同时对其疑虑的地方予以解答。2.指导病人如何进行有效咳嗽，教会病人家属如何进行胸3.部叩击协助病人排痰。4.为病人讲解其所用药物的名称，作用及注意事项等，帮助病人了解治疗的过程，解答病人的疑惑。病人及其家属能掌握有效咳嗽及胸部叩击等有助于排痰的方法，能正确了解与病情有关的知识。2015.9.22