肝癌护理计划 8页

肝癌的护理计划一、恐惧【相关因素】1.环境改变。2.手术。3.死亡威胁。【护理目标】1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。【护理措施】1.评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。2.加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。3.为病人创造安全、舒适的环境：（1）多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。（2）帮助病人尽快熟悉环境。（3）用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。（4）减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。4.帮助病人减轻情绪反应：（1）鼓励病人诉说自己的感觉。（2）护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。（3）分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。（4）消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。5.帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。二、疼痛【相关因素】1.手术切口。2.腹腔内感染。3.引流管摩擦。n4.癌症晚期。【护理目标】1.疼痛减轻。2.能识别并避免疼痛诱发因素。3.能运用减轻疼痛的方法自我调节。【护理措施】1.观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。2.加强心理护理，给予精神安慰。3.咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。4.妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。5.严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。6.指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。7.在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。8.教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。三、营养失调：低于机体需要量【相关因素】1.饮食习惯不好。2.恶心、呕吐。3.肝功能减退或损害至消化不良。4.食欲不振，摄入不足。【护理目标】1.病人能认识增加营养物质摄入的重要性。2.了解饮食结构，并能接受所提供的饮食。3.营养状况改善，体重增加。【护理措施】1.向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。n2.采取增加食欲的措施：（1）选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。（2）创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。3.进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。4.遵医嘱给予助消化药及护肝药。5.遵医嘱给予营养支持：静脉高价营养（胃肠外营养）、要素饮食（胃肠道营养）。6.定期给病人测体得，了解营养状况。7.监测血红蛋白，必要时可少量输血、白蛋白。四、有感染的危险【相关因素】1.与各种治疗性的置管有关，如腹部引流管、导尿管等。2.营养不良。3.痰液淤积肺部。4.口腔不卫生。【护理目标】1.营养改善。2.无感染发生，如切口ⅰ期愈合，术后72小时体温恢复正常，生命体征平稳等。【护理措施】1.评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。2.加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。3.禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染。4.加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。5.在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。6.保持各引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时拔除切口引流管，以预防腹腔感染。n7.嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。8.演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。9.按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发生。10.指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。11.观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高?gt;38℃持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。五、潜在并发症--腹腔内出血【相关因素】1.与肝叶切除有关。2.癌肿破裂。【护理目标】1.病人能讲述并避免引起出血的人为因素。2.病人能了解出血时配合抢救的方法。3.生命体征平稳。【护理措施】1.术前护理：防止癌肿破裂出血。（1）术前全面检查肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。（2）术前3天即应肌内注射维生素k110mg，每天2次。（3）告诉病人避免精神紧张、剧烈活动，防止癌肿破裂出血。（4）让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。（5）如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。（6）严密观察生命体征及神志改变。2.术后护理：（1）术后第2天给予半卧位，但要避免过早活动，以免肝断面出血。（2）监测生命体征，术后每30分钟1次，平稳后每2-4小时1次。n（3）严格执行补液、补血、抗感染治疗。（4）术后保持肝部引流管通畅，观察和记录引流液色、量和性质，若疑有活动性出血，立即通知医师处理，并做好再次手术的准备。（5）心理护理：出血时关心和安慰病人，告诉病人不良心理状态可加重病情，不利于止血；帮助病人消除紧张、恐惧心理。六、潜在并发症--肝昏迷【相关因素】1.肝功能衰竭。2.肝叶切除。3.肝破裂大出血。4.高蛋白饮食。【护理目标】1.病人能了解饮食结构。2.病人能讲述肝昏迷的诱因。3.病人能理解预防肝昏迷的措施。【护理措施】1.密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。2.饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。3.绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。4.密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。5.术前3天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。6.半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。7.遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。n8.如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输入新鲜血液。9.如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，应按内科肝昏迷护理措施执行。10.术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应给予麸氨酸钾、钠等治疗，谨防肝昏迷的发生。七、知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识【相关因素】1.病人从未经历过类似手术。2.信息来源缺乏。3.与文化程度有关。【护理目标】病人表示理解拟定的手术方案，术前准备完善，能说出术后注意事项。【护理措施】1.了解其文化程度，用通俗易懂的语言，向病人讲解手术方式、术前准备，解释手术的过程。2.向病人讲解术后的注意事项：（1）腹腔引流管的护理：腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液，利于肝断面愈合，故切勿脱出。（2）静脉输液：目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。（3）术后72-96小时内肠蠕动恢复后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。（4）胃肠减压：目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀、恶心、呕吐。（5）术后第2天可取半卧位，但应避免过早活动，以免引起肝断面出血。（6）定时翻身，有意识地咳嗽和深呼吸，以避免痰液坠积，预防肺不张和肺炎。（7）疼痛护理：选择有效减轻疼痛的方式，如镇静药的选择、用量，避免诱发肝昏迷的药物。（8）间断吸氧，以保护存留的肝细胞。八、潜在并发症：出血、皮下血肿【相关因素】n1.术中止血不彻底2.患者凝血功能障碍3.患者过早下床活动4.穿刺点按压方式不正确【护理目标】介入术后患者未发生出血和皮下血肿【护理措施】1.术后穿刺点用弹性胶布加压包扎24h并用沙袋圧穿刺点6h以上，防止穿刺点皮下出血和血肿。2.24小时后松弹性胶布并覆盖无菌纱布2-3天，避免浸湿，绝对卧床休息24h，穿刺肢体呈外展伸直位，24h后方可逐渐离床活动。3、3.应严密观察穿刺部位敷料包扎情况，加强巡视，注意观察足背脉波动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及温度是否下降，毛细血管充实时间是否延长，穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍及早发现股动脉血栓形成。九、腹痛【相关因素】1.与栓塞的范围有关2.与肿瘤的供血情况有关3.栓塞后刺激肝包膜或腹膜所致，药物在肿瘤组织产生高浓度高效价杀伤作用，肝组织局部发生水肿、坏死或异位动脉栓塞致腹痛。【护理目标】患者术后腹痛症状逐渐好转【护理措施】1.密切观察腹痛部位、性质及疼痛程度，向病人做好解释，以增强心理承受力。2.对轻度疼痛者可不做特殊处理，对中度疼痛者给予口服止痛药物或肌肉注射强痛定镇痛，对剧烈疼痛者给予哌替啶止痛。十、发热【相关因素】n1.肝癌病人自身免疫力地下，化疗药物的使用使造血功能抑制，易造成局部或全身感染。2.器械消毒灭菌不严格【护理目标】患者术后发热症状逐渐好转【护理措施】1.术后使用抗生素防止感染，如体温在38.5℃以下，一般5-7天自行消退；2.体温波动在38℃-39.5℃，持续几天给予药物和物理降温，防止因大汗发生虚脱，鼓励病人多饮水。十一、恶心、呕吐【相关因素】化疗药物的反应【护理目标】患者恶心、呕吐症状好转【护理措施】1.呕吐严重者术后禁食4-6小时，并遵医嘱给予止吐和保护胃粘膜的药物2.分散患者的注意力、聊天、调节环境等方式调节情绪3.嘱多饮水，并给予饮食指导。