医疗保障局2020年工作总结及2021年工作思路 15页

医疗保障局 2020 年工作总结及 2021 年工作思路 【仅供学习参考，切勿通篇使用！】 医疗保障局 2020 年工作总结及 2021 年工作思路 医疗保障工作事关人民群众健康福祉，是维护社会稳定的重要 压舱石。X 市医疗保障局于 X 年 X 月 X 日正式挂牌成立，标志着 X 市医疗保障事业发展翻开了新篇章。在改革创新的新起点上，全系 统切实增强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干事 创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。 一、医保部门组建以来工作情况 （一）实现城乡居民医疗保险并轨整合 根据 X 市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整 合并轨工作的意见》，结合 X 市政府工作安排及市机构编制委员会 《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管 理委员会办公室的通知》要求，X 年 X 月起，原市卫生和计划生育 委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市 医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民 基本医疗保险，X 年起，实现筹资标准统一，经过 X 年的过渡，待 遇水平、医保目录逐步统一，X 年 X 月，市政府出台了《X 市居民基 本医疗保险实施细则（试行）》，标志着从 X 年起，城乡居民医疗 保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管 理和基金管理“六个统一”。 （二）基本医疗保险实现 X 市级统筹 根据 X 市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主 动对接，从 2020 年 X 月 X 日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、 经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统 筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推 进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄 机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保 征缴目标责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市 政府组织召开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针 对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查， 结合疫情实际情况，在 X 政务网站等媒体发出《关于 2020 年度城乡 居民补缴通知》，努力扩大参保覆盖面。截止 2020 年 X 月底共参保 X 万人，其中职工医保、居民医保参保分别为 X 万人、X 万人，今年 以来新增参保对象 X 人，参保率达 X%。 （三）医疗保险、生育保险合并实施 遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路， 2020 年 X 月起，按照 X 统一部署，医疗保险、生育保险合并实施， 实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、 经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共 济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前 X 万人 的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达 X 万人。 （四）稳步提高医疗保障水平 全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提 高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险 各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、 取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报 销范围。2020 年 X-X 月，城乡居民医疗保险参保人员中 X 万人次享 受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有 X 万人次享受医疗保 险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分 别达到 X%、X%。 （五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险 为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式 的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经 济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于 X 年 X 月起正式实施，严格按照 X 市照护保险政策、经办、信息、标 准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽 核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规 范。切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度， 2020 年以来，累计受理失能、失智待遇申请 X 人，已上门评定 X 人， 待评 X 人，目前已有 X 人享受居家补贴待遇，X 人享受居家服务待 遇，X-X 月共有 X 家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收， 其中 X 家居家服务企业，X 家照护服务机构纳入照护保险定点范围， 让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福 感、获得感和安全感。严格按照 X 市的“七统一”相关要求，扎实 推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光 财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有 X 人 参保。 （六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理 一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和 治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题， 实现医保经办高质量发展，制定了《X 市医疗保障公共服务专项治 理年工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、 服务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进 “不见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化 部门协同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医 （转诊）一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安 部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务 办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办 理时限。三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助“一站式”结算；四是持续提升异地就医直接结算水平， 完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住 院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊 病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强 医保队伍建设。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”， 扎实开展“X”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续巩固拓展 “不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务深度融合。 加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深化整治医疗保障领域漠 视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设，打造群众满意的医 疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业能力培养，统筹 开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习 和医保中心赴 X 市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队伍 能力。“七一”期间，医保局机关党总支被 X 市级机关党工委评为 先进基层党组织。 （七）加强镇级医保平台建设 各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社 会事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办 人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了 X 名镇级医保经办人员， 在镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有 机构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴 费、权益查询”三不出村（社区），深化服务标准化、网格化、智 能化建设，为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。 （八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗 材招采三项关键改革 1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的 试点要求，组织开展 X 市医疗服务价格动态调整试点工作，严格按 照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意 见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从 2020 年 X 月 X 日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时 解决各类实际问题，确保社会稳定。 2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江 苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了 大胆探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保 部门与卫健委一起商量研究，向 X 市医保局汇报，进一步完善了市 级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。 持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通 过召开会议、医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推进，进 一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。 3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作， 推动集采工作落地见效；建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推 进省高值医用耗材联盟带量采购和 X 市医用耗材带量采购；严格督 查落实，对相关医疗机构的招采情况进行通报。 （九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务 1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解除 新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担；通过优化医保公共服务， 率先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、服务不 断线；通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度，确保防 控指挥部实时掌握信息；通过实施“口罩网上预约购买”制度，历 时 X 天、投放口罩 X 万只，缓解市民口罩难买的问题；通过迅速组 织实施阶段性减征职工医保费，为企业减负 X 多万元，惠及 X 多家 企业，全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力 支持全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个 居委会、五个小区关卡，根据上级要求做好相关工作。 2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障， 进一步完善多层次医疗保障体系。2020 年，X 类特殊困难群体共 X 万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计 X 万元由财政全 额补贴。二是从 2020 年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗 救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时 享受医疗救助待遇的对象进行梳理核算，及时进行手工结报。三是 我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起 付标准降低 X%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提 高 X 个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。2020 年 X-X 月，有 X 万人次享受了 X 万元的即时医疗救助；有 X 人次享受了 X 万元（X 年度和 2020 年 X-X 月）的医疗救助手工结报。X 年度我市共有 X 人 申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收 入等财产经济情况，预计年底前救助费用将发放到位。 3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月 活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，采取主分会 场、视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会； 深入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲，开展医保政策业务辅 导，提升定点医疗机构和医保医师的医保意识；通过 X 日报、闹市 区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式，营造 医保基金监管氛围。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机 构和定点医药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务 辅导等多种形式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自 查出违规金额 X 万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十 一家定点药店违规行为进行查处，追回拒付违规金额 X 万元，扣除 违约金 X 万元，暂停三家定点药店医保服务 X 个月；一家养老管理 服务有限公司因存在虚记费用的情况，暂停派单 X 个月，追回违规 费用 X 元，同时扣除违约金 X 元；对六起典型案例在局微信公众号 向全社会进行通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡 查。 二、存在问题 一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平 迅速攀升，我市 X 岁以上老年人口比重已经达到 X%；癌症等慢性病 患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因；新设 备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医 疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断 攀升；2020 年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度 增加，给基金持续平稳运行带来较大压力。 二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到医 保监管的法律主要是《社会保险法》，且大多只是原则性的表述， 能够真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难；医 保基金监管人手少，专业人员缺乏，面对全市 X 多家定点机构，显 得力不从心。 三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革涉 及利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区， 利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以 寻找到各方均满意的改革方案。 三、2021 年及“十四五”工作思路 2021 年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想 为指导，深入学习贯彻党的__、省市委全会和国家、省市医保工作 会议精神，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求，以创 新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防范风险， 夯实基础，全面推进“五个医保”建设，积极当好全省医共体医保 总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保治 理现代化排头兵，努力开创 X 医疗保障工作高质量可持续发展新局 面。 （一）打造“安心医保”，强化基金监管 一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分利 用医保大数据，研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人 脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。 二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法，进一步明晰 协议管理规范，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率；探索 借助第三方力量进行监管，深化多部门联动、信用联动等机制建设， 实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。 三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动，利 用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、 飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定 点实行全覆盖现场检查；完善医保基金日常监管办法，推行“双随 机、一公开”监管，规范基金监管执法检查。 （二）打造“精准医保”，强化体系建设 一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹，进 一步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、 信息系统“六统一”制度，强化基金统收统支管理，保证基金安全 平稳运行；深入实施全民参保计划，重点做好困难群体、在校学生、 新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在 X%以上； 稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用 基金支付比例分别稳定在 X%、X%左右，大病保险政策范围内最低报 销比例稳定在 X%以上。 二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫，全面落实困 难人员参保资助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和“一站 式”即时结报制度；全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型 救助经办模式，不断增强医疗救助托底保障功能。 三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制， 精准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程，探索完善对护理 服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，培育发展护理 院、养老院等机构和居家服务企业等各类服务主体；积极推进吕四 港镇社区照护经理试点，建立护理服务机构、服务人员星级管理制 度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。 四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保 险，充分放大 X“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应， 构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。 （三）打造“高效医保”，强化改革联动 一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、 按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算管理，建好 “结余留用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基 金使用绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比 例达到 X%以上。 二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药 品和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采签约、 约定购量；推广实施“阳光采购”，公立医疗机构实现所有药品医 用耗材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上交易、网 上监管、应采尽采。 三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革， 按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，探索放大医疗服务价格 改革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。 （四）打造“阳光医保”，强化优质服务 一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立医 保服务站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参 保查询登记、医保政策宣传，实现经办服务在医疗机构就近办；全 面提升镇级医保经办服务能力，进一步下放镇级医保公共服务权力， 明确工作流程规范，确保基层服务质量。 二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办 服务、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保 惠民政策；强化载体建设，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠 道，微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌 会等互动渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论氛围。 三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息 化、建设，建立医保经办政务服务评价工作机制，整合医保经办功 能，推进政务服务改革，全面落实服务事项清单、办事指南、负面 清单、文明用语规范等工作规范，全力推动江苏政务网上办、X 医 保 APP 掌上办，推动数据跑路；完善异地就医直接结算工作机制， 大力推进省内及长三角门诊直接结算，全方位对接上海，提升异地 就医直接结算质效。 （五）打造“清廉医保”，强化队伍建设 一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建设， 进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大 “暖心医保”党建品牌，探索建立“医保+党建共同体”，推动党建 业务深度融合。 二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设，深入梳理排 查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点， 着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制；持续开展 廉政警示教育，全面落实“两个责任”机制，深入推进机关作风建 设。 三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系 统岗位培训、技能比武等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍， 争建示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担 当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。