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十三五总结及十四五规划（医保局）五篇 【篇一】 **年是实施“十三五”规划的收官之年，也是关系全面建成小康社会的一年。“十三五”期 间，区医保局至**年 4 月份成立以来，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、区政 府中心工作，始终以习近平新时代中国特色社会主义新思想为指导，全面贯彻新发展理念， 坚持实事求是，进一步创新工作思路、狠抓队伍建设，推动城乡居民医保参保缴费、打击欺 诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。现将**年及“十三五”工作总结及 2021 年及 “十四五”工作计划汇报如下： 一、**年及“十三五”工作完成情况 （一）**年工作总结 1.完成城乡居民基本医疗保险费征缴工作 （1）抓好城乡居民基本医保征缴。紧紧围绕区民生工程目标任务，进一步细化措施，采取 多项措施扎实推进城乡居民基本医疗保险全覆盖，区医保局加强组织领导，认真组织实施， 在筹资标准提高的情况下，加大对医保政策的宣传力度。**年全区参保城乡居民基本医疗保 险 23.45 万人，参保率 101.38%，连续两年完成目标任务。 （2）积极推进退役士兵医疗保险接续工作。区医保局积极与区退役军人事务局对接，掌握 部分退役士兵参加医保的基础信息资料，把各项政策衔接、落实到位。在全市率先完成 162 名退役军人的医疗断缴年限审核认定，医疗核查率 100%，为退役士兵医疗保险补缴工作打 下了基础。 2.强化监管，确保医保基金安全运行 （1）持续开展打击欺诈骗保，不断强化基金监管。 一是强化打击欺诈骗保宣传。以打击欺诈骗保宣传为重点，在全区范围内采用多种方式向群 众宣传医保政策以及欺诈骗保行为，努力营造全社会共同关注、打击欺诈骗取医疗保险基金 行为的良好的舆论氛围。 二是发挥社会监督。组织全区 140 家定点医药机构签订维护医保基金安全承诺书，向社会各 界郑重承诺，坚决抵制欺诈骗保行为。 三是加大监管力度。由区政府统一领导，成立区政府打击欺诈骗保专项治理工作领导小组， 以《**区医疗保障基金监管工作实施意见》为工作目标，采取自查和抽查相结合的方式对全 区 140 定点医药机构**年-**年度医保基金使用情况进行专项治理和自查自纠工作。发现违 规医疗机构 3 家，退缴医保基金共 12.47 万，约谈整改 1 家、通报批评 1 家。 （2）加强协议管理，健全医疗保障基金安全防控机制 一是推进医保系统标准化和信息化建设。按照国家医疗保障局规定的总体要求，全面完成定 点医疗机构和定点零售药店及其医保医师、医保护士、医保药师的信息编码维护工作，共 269 名医保医师录入在册。 二是加强协议管理。规范定点医药机构服务内容，全区 5 家镇卫生院、2 家民营医院和 57 家定点零售药店，均签署了定点服务协议。 三是建立考核机制。加强定点医疗机构和定点零售药店管理，将“两定机构”服务质量纳入 年度目标管理考核，并根据考核结果兑现续签医保定点服务协议。根据考核结果，将 8 家定 点医药机构列为**年重点管理对象。 3.织密保障网，保障民生福祉 一是强化政策宣传。大力宣传城乡医疗救助政策，利用微信、电子显示屏、公开栏等渠道， 加强信息公开，接受群众咨询，不断扩大宣传效果。 二是细化救助措施。进一步完善**区城乡医疗救助制度，出台《**区城乡医疗救助实施办法》， 进一步细化措施，明确救助范围、救助标准、救助程序等内容。 三是加强政策落实。落实贫困群众对象“一对一帮扶”工作，我区通过受理书面救助申请和 一站式医疗救助已救助 10 户，累计救助 2.9 万元。**年 1 月-9 月实施医疗救助 1381 人次， 发放医疗救助金 294.61 万元。资助困难群众参保 8780 人，支付救助资金 219.50 万元。 4.积极投入疫情防控总体战 一是落实医保服务。成立由局主要负责同志担任组长，分管同志任副组长,相关负责人为成 员的“两个确保”全力开展疫情应对与救治医疗保障工作领导小组，对因受疫情影响，缴费 人无法及时缴纳城乡居民基本医疗保险费的，放宽办理时限，实现“延期办”,已为 101 名 群众办理了**年城乡居民医保。 二是做好集中隔离点工作。根据区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控应急指挥部部署，区医 保局作为救护防治组成员负责佳隐酒店集中隔离点具体工作。佳隐酒店集中隔离点建立以 来，累计接收了 212 名隔离群众，区医保局以最实作风、最严纪律，全力开展隔离点各项工 作，连续坚守 50 余天圆满结束隔离点工作任务，用实际行动确保关键时刻冲得上、顶得住、 打得赢。 （二）“十三五”工作总结 1.落实政策，实现城乡基本医疗保险全覆盖 区医保局采取有效措施， 强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全区城乡居民，通过政策宣讲、业务培训 等方式积极提升 6 个镇 （街道）医保经办能力，以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的政策宣传，让参保群众 明白参保时间、程序和方式；同时，印制政策宣传资料，充分发挥社区网格优势，将宣传资 料由网格员送到群众家里，尽力方便参保群众，提升医保政策的知晓度，从而促进群众自觉 参保。**年全区参保城乡居民基本医疗保险 23.03 万人参保，参保率为 100%。**年全区参 保城乡居民基本医疗保险 23.45 万人，参保率 101.38%，连续两年完成目标任务。 2.强化医保基金监管，维护医保基金安全平稳有效运行 进一步加大对医保定点医疗机构监管力度，坚决打击欺诈骗保行为，确保基金安全。组建区 级打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导检查组，通过不发通知、不打招呼直插现场方式 深入辖区各协议定点医药机构，两年来检查，对辖区 140 家，共组织检查 40 余次，有力震 慑欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。 3.扎实推进城乡医疗救助，保障民生福祉。 医疗救助职能从民政局划转来，区医保局主动与区民政局对接，认真了解全区医疗救助工作 的基本情况，学习医疗救助工作的办理流程及工作中应注意的问题，进一步细化措施，制定 经办服务流程，采取多项措施扎实推进城乡医疗救助和乡居民基本医疗保险民生工程。** 年，城乡医疗救助累计救助 1534 人次，发放救助资金 320.68 万元。**年 1 月-9 月实施医疗 救助 1381 人次，发放医疗救助金 294.61 万元。 二、2021 年及“十四五”工作计划 今后五年是实施“十四五”的五年，我局将以党的十九大报告精神和习近平总书记考察** 时重要讲话精神为指引，在区委、区政府的正确领导下，努力推动医疗保障事业发展取得新 突破。 （一）进一步提高群众对医保政的知晓率性。继续加大传宣传力度，不断扩宽宣传渠道，丰 富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗 保障队伍作用，重点突出报销比例、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群 众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。 （二）不断加大筹资工作力度，确保参保率巩固提高 做好 2021 年城乡居民基本医疗保险的征缴工作，引导城乡居民积极参保，落实特殊困难群 众参保费用资助政策，确保特殊困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。 （三）进一步落实医疗救助政策，积极完善医疗保障措施。加强与民政部门对接，精准识别 特殊困难对象，实行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应就尽救，确保完成 民生工程目标任务。规范医疗救助审批程序，确保民生工作资金及时准确发放到人，同时加 强发放监管工作，做到精准发放。 （四）加大力度打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。 区医保局将进一步建加强定点零售药店的日常规范医保刷卡检查和对定点医院的日常稽核 工作，确保医保基金合理使用、安全可控。加大对定点医疗机构违规案件的处罚力度，严厉 打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺扇保的自觉性和主 动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，切实维护好区医疗保障基金运行安全。 （五）完善药品耗材采购制度和药品目录动态调整机制 开展药品带量采购，规范药品网采工作。建立完善医保药品目录动态调整机制，突出基本保 障作为重点，把更多救命救急的好药纳入医保药品目录 （六）认真落实医疗保障政策，维护参保群众的利益。 严格执行省、市统一的医保政策，坚持公开、公正、公平的原则，到在政策上惠民，在服务 上为民、利民，确保医保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益。 【篇二】 根据工作安排，现就**县医保局“十三五”医疗保障事业发展总结、“十四五”及 2021 年工 作打算，报告如下： 一、机构基本情况 **县医疗保障局是**年 2 月**县机构改革新组建的政府工作部门，为正科级。行政编制为 7 名。设局长 1 名、副局长 3 名；股级领导职数 3 名。承接了县人力资源和社会保障局的城镇 职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原县卫生和计划生育局的新型农村合作医疗 职责，县发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责。局机关 内设综合股、监督股、业务股，局属**县医保服务中心。 二、**年以来工作开展情况 （一）完成城乡医保整合。坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平 衡、略有结余”的原则，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多 层次医疗保障体系。顺利完成城乡居民医保市级统筹，结束了原新农合、城镇居民医保“二 元结构”的历史。 **年，全县完成城乡居民医疗保险参保人数共 589030 人，参保率达 98%以上。 （二）围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突 出问题，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应助尽助”“应报尽报”目标，有效防止 了群众因病致贫、因病返贫。一是贫困人口应保尽保。按照贫困人口人人享受医疗保障的要 求，我局及时对新识别的贫困人口进行动态参保，实现贫困人口应保尽保。**年我县贫困人 口共计 61036 人，参保率为 100%；**年贫困人口 60623 人，参保率为 100%。二是贫困人口 应助尽助，**年我县对贫困人口以每人 100 元的标准进行资助参合，**年我县我县对贫困人 口以每人 120 元的标准进行资助参合。三是贫困人口应报尽报。**年贫困人口住院报销政策 范围内比例为 91%；**年截止 8 月贫困人口住院报销政策范围内比例为 95%。 （三）扎实开展打击欺诈骗取医保基金工作。一是强化组织领导。根据国家、省、市医保部 门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作安排，认真抓好我县“两定”机构欺 诈骗取医疗保障基金专项行动。我局专门成立了领导小组，明确了职责分工，制定出台了专 项检查工作方案，召开公安、发改、卫健、民政、市监等部门联席会议，开展联合检查。二 是加大督查力度。**年以来，召开两定医疗机构基金监管和打击欺诈骗保工作部署会 6 次， 警示约谈会 4 次。按照遵市医保通〔**〕89 号、遵市医保通〔**〕119 号通知要求，全县 48 家定点医院和 202 家定点药店进行自查，经过我局复查，共查出违规资金 10.47 万元， 对县人民医院等 6 家定点医院进行了处罚。 （四）认真开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革。严格按照省市关于开展医疗服务价 格调整和医保支付方式改革的相关要求，为进一步优化医疗服务流程，提升医疗服务质量。 一是全面取消医用耗材加成，严控医用耗材不合理使用，不合理检查、不合理施治，对群众 住院检查等医疗服务价格进行合理调整，努力发挥医疗服务价格对医疗就诊行为的引导作 用，引导患者合理就医，积极推进分级诊疗，确保医保基金可承受，群众负担总体不增加。 二是实施中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费。 （五）扎实开展医保信息化建设。严格按照市医保局安排，实施“诊间支付”项目建设、医 保电子凭证建设、乡镇（街道）卫生院信息化建设，目前，县人民医院、县中医院已完成“诊 间支付”项目建设并正式投入使用；医保电子凭证建设已完成 193 家药店、19 家医院、26 家经办机构医保电子凭证多功能刷卡器安装；乡镇（街道）卫生院信息化建设项目 260 套设 备正在安装，努力为医疗机构和群众提供医保便捷服务。 （六）着力开展六保六稳工作。一是扎实开展减税降费工作，实施职工医保阶段性“减征” 政策，切实帮扶企业解困，截止目前，完成减征企业 482 家，涉及 56391 人，减征金额 7205968.98 元；二是延长城乡居民医保集中缴费期到 4 月 15 日，对疫情期间未能及时缴纳 城乡居民医保的群众，及时缴纳城乡居民医保，享受医保待遇；三是在疫情期间推进不见面 办理，通过电话办、网上办，切实保障医保业务不间断，有效的服务了广大参保群众。四是 认真开展防贫监测工作，对全县 66 名边缘户及时进行参保，对医疗费用高的受灾群众及时 进行救助，有效防止返贫情况发生。 三、存在问题 （一）乡镇（街道）医保经办机构体制不顺。由于乡镇（街道）医保经办机构是挂靠人社中 心，人员力量不足、政策业务不熟，给城乡居民医保经办工作和上下业务对接带来了困难。 （二）政策整合群众反响较差。实行城乡医保整合后，现有医保政策待遇相比之前政策落差 较大，报销比例和门诊费用降低，群众在一定程度上不理解，不认可，影响了群众对医保政 策的满意度。 （三）监督管理力量不足。由于我局监管人员不足，而全县“两定医疗机构”基数大，覆盖 广，导致监督检查力度不够，“两定医疗机构”不合理用药、过度检查、不规范上账等问题 还很突出。 四、“十四五”及 2021 年工作打算 （一）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可 持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，坚持应保尽保，实现城乡居 民医保参保率达 98%以上。 （二）健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。 全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范 和化解因病致贫返贫长效机制。 （三）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功 能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居 民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。 （四）大力推进医保支付方式改革。认真落实以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式， 推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊 慢性病按人头付费。进一步强化医疗、医保、医药“三医”联运改革。 （五）完善医保基金监管体制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，加强协议管理与 行政处罚、行政执法、刑事司法的衔接，实施跨部门协同监管，确保基金安全。坚决打击欺 诈骗保、危害参保群众权益的行为。 （六）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式 服务、一窗口办理、一单制结算。做好参保群众跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服 务，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。 （七）推进医保信息化建设。加强医保数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护 参保人员基本信息和数据安全。加强大数据运用管理，突出应用导向，强化服务支撑功能， 推进医疗保障公共服务均等可及。 （八）加强医疗保障队伍建设。努力构建全县统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗 保障服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造 与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。 【篇三】 **县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九 大精神，认真开展中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”问题整改和“三个以案”警示教育，以 坚决打赢脱贫攻坚战为目标、以落实民生工程为核心，较好地完成了上级下达的各项目标任 务。现将医保局“十三五”期间及**年工作总结和 2021 年工作安排如下： “十三五”期间工作总结 （一）机构改革，组建部门 按照县机构改革相关文件要求，**县医疗保障局于**年 3 月 28 日正式挂牌成立，新组建的 医疗保障局将县人力资源和社会保障局的城镇职工基本医疗保险、生育保险职责，原县卫生 和计划生育委员会的城乡居民基本医疗保险职责，县发展和改革委员会的药品和医疗服务价 格管理职责、县民政局的医疗救助职责等职能整合，涉改人员按照“编随事走、人随编走” 的原则安排，截止**年 5 月底，县医疗保障局已完成各项职能整合、班子成员分工、股室人 员配置等工作，各项业务工作有序开展。 （二）落实政策，提高贫困人口保障力度 为确保健康脱贫工程的顺利实施，**县委、县政府和县直相关部门相继印发了一系列提高贫 困人口综合医保政策性文件，进一步健全了脱贫攻坚医疗保障制度休系，使贫困人口综合医 疗保障更加规范有力，我县自**年 12 月底启动贫困人口综合医保政策，截止**年 10 月底， 我县贫困人口省内住院 16734 人次，总费用 13002.64 万元，综合报销 10999.65 万元，综合 报销比例为 84.60%；慢性病门诊省内累计报销 24949 人次，总费用 2572.18 万元，综合报 销 2407.69 万元，综合报销比例为 93.61%。 （三）精准识别，资助参保 为确保特殊困难人员应保尽保，自**年起，建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险费 用由财政全额代缴；自**年起，城乡特困人员、低保人员、重度残疾人口、计生特扶对象及 优抚对象参加城乡居民基本医疗保险由财政全额代缴，除上述财政全额代缴人员外，其余参 保人员县财政按照 50 元/人*年资助参保；**-**年，全县共资助参保 305422 人次，资助金 额达 3390.43 万元。 （四）系统升级，一站式服务 以原有的城乡居民医保信息系统为基础，通过拓展建设或升级完善贫因人口属性管理功能、 综合医保核心算法、各系统交互接口等手段，对贫困人口进行身份识别和动态管理，实现基 本医保、大病保险、民政救助、财政兜底以及慢性病“180”“一站式”结算。贫困人口在辖 区内所有定点医疗机构就医，均享受“一站式”结算。 （五）慢性病办理，开通绿色通道 贫困人口慢性病证申报材料由卫生院每周一安排专人将辖区内的贫困人口慢性病申报资料 送至县医疗保障局进行审批，县医保局慢性病评审工作组一周评审一次。对行动不便的慢性 病患者较多的乡镇，县医保局牵头组织医疗专家下乡为贫困人口开展慢性病现场认定和评审 工作，预计**年底，全县共办理慢性病卡 13980 张，占参保总人口的 15.04%，其中贫困人 口办卡 4914 张，占贫困人口的 21.52%。 （六）完善救助机制，提高救助水平 为进一步减轻贫困人口医疗费用负担，**县自**年开始，将建档立卡贫困人口全部纳入医疗 救助范围，加大建档立卡贫困人口医疗救助力度，不设病种限制，按年住院医药总费用的 10% (含特殊慢性病门诊)比例救助，同时与各项医疗报销一起实行“一站式”结算。截止** 年 10 月，贫困人口累计医疗救助 98733 人次，救助金额 2808.17 万元;其中资助参保 110422 人次，资助参保金额 2403.43 万元;医疗报销 26792 人次，医疗救助报销金额 1512.14 万元。 （七）防止悬崖效应，出台措施 出台《关于印发**县**年城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的补充规定的通知》(石 政办[**]17 号)政策，提高非贫困人口综合医保保障，自**年元月起，对参加我县城乡居民 基本医疗保险的非贫困人口，年度累计合规自付费用超过 1 万元的部分进行分段累进报销， 截止**年 10 月，共计报销 1805 人次，报销 256.19 万元。 （八）打击欺诈骗保，净化环境 出台《**县打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》和《**县打击欺诈骗取医 疗保障基金专项治理方案》文件，印发“打击欺诈骗取医保基金行为”宣传画册 5000 份, 分发全县各医药机构，全县县、乡、村三级医疗机构、村卫生室、零售药店和个体诊所共 120 家医药机构向本局书面承诺自觉遵守相关法律法规,接受医保部门监督管理，主动做好服 务，拒绝欺诈骗保行为。加强督查，督促县域内各医疗机构坚持出入院标准，因病施治，按 临床路径管理做好按病种付费工作，强化医疗服务行为监管，避免小病大治、挂床住院、叠 床住院等违规行为。自**年医保局成立以来，共扣除县内医疗机构造规资金 10.12 万元，全 部返回城乡居民医保基金专户，对医疗机构罚款 22.19 万元，全部上缴县财政。 **年主要工作开展情况 （一）全面助力脱贫攻坚 1、贫困人口综合医保保障力度较大 预计**年我县贫困人口省内累计住院 4895 人次，总费用 3529.41 万元，综合补偿 2952.35 万元，综合补偿比例为 83.65%；慢性病门诊累计 6586 人次，总费用 605.13 万元，综合补 偿 568.28 万元，综合补偿比例 93.91%。 2、非贫困人口医疗保障待遇提高 自**年 1 月 1 日起，我县比照周边县区做法，对非贫困人口在省内住院治疗（以出院时间计 算)的合规医药费用(含特殊慢性病门诊费用、意外伤害和住院分娩费用)，经城乡基本医保、 大病保险报销和医疗救助后，实行“1579”补充医保再报销。预计**年，“1579”累计报销 1085 人次，报销 191.89 万元。 3、加大联系村扶贫工作力度 根据县统一安排，县医保局扶贫工作专班今年 3 月 17 日至 4 月 12 日吃住在村、全身心驻村 蹲点，组织村两委、驻村工作队对全村开展多次走访排查工作，对排查出能现场解决的问题 立即解决，不能解决的上报镇政府，并时刻关注问题解决进展情况。县医保局每月组织干部 职工对小河镇栗阳村帮扶的 34 户贫困人口进村入户开展走访活动，宣传、解答健康扶贫、 产业扶贫及就业扶贫等各项政策，将各项惠民政策准确、及时地传达到群众中去。小河镇栗 阳村作为县考核验收点，高质量通过国务院脱贫攻坚考核验收。 （二）落实新冠肺炎患者医疗保障待遇 疫情期间，坚守岗位，严格落实上级文件精神，及时出台《关于做好新型冠状病毒感染的肺 炎疫情医疗保障工作的通知》（石医保〔**〕7 号）和《关于应对新型冠状病毒感染疫情临 时新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》（石医保〔**〕8 号）文件，要求对确认病例或 疑似的实施综合保障，截止目前，**县新冠肺炎疑似患者 2 人次，总医疗费用 1465.92 元， 基本医保支付 816.14 元，医疗救助支付 146.59 元，预拨县医院 100 万元，实际使用 962.73 元。经过全局的共同努力，我县医保局荣获全市关于新冠肺炎疫情防控工作通报表彰。 （三）基本医疗运行平稳 1、职工基本医疗保险 （1）参保人员情况：**年参保职工 9801 人，其中退休人员有 2847 人，在职人员有 6954 人。 （2）基本医疗保险费征收情况:预计**年征收 3326.77 万元，其中个人账户资金配置总计 1624.30 万元。 （3）统筹基金支出情况:预计**年全年，统筹地区内住院 965 人次，总费用 666.12 万元， 统筹支付 331.96 万元，救助金 121.2 万元，人均费用 0.69 万元，实际报销比例为 68.03%； 医保中心报销住院 263 人次，总费用 630.3 万元，统筹支付 323.48 万元，救助金 103.3 万元， 人均费用 1.56 万元，实际报销比例为 61%；统筹地区异地直报住院人次 156 人次，总费用 287.04 万元，统筹支付 183.70 万元，救助金 69.3 万元，人均费用 1.84 万元，实际报销比例 为 64.64%；门诊慢性病待遇享受 2703 人次，支出总金额 320.3 万元，统筹支付 224.6 万元； 门诊特殊病待遇享受 62 人次，支出总金额 86.3 万元，统筹支付 77.67 万元。 2、城乡居民基本医疗保险 （1）筹资情况：**年我县城乡居民参保人数为 92891 人，其中六类人群（建档立卡贫困人 口、特困供养及孤儿、优抚对象、重度残疾、低保户、计生特扶）2.77 万人。 (2）基金收入情况：**年个人缴费基数为 250 元/人（六类人群的个人参保款由民政、扶贫、 残联、计生安排，自缴费人员县财政按照每人 50 元补贴，实际是按照 200 元/人缴费），各 级财政补助 550 元，**年我县城乡医保应筹集基金 7431.28 万元。 （3）基金支出情况：预计**年，累计住院 12101 人次，发生住院医药费用为 8256.33 万元， 基本医保报销 4961.23 万元，平均报销比例为 60.09%；住院分娩 605 人次，报销金额为 55.29 万元；意外伤害报销 1289 人次，报销金额 598.12 万元；普通门诊报销 255895 人次，医药 费用报销 560.21 万元；普通慢性病门诊报销 5301 人次，医药费用报销 198.66 万元；特殊 慢性病门诊报销 3328 人次，医药费用报销 390.54 万元；全年共计报销 278519 人次，基金 累计支出 6764.05 万元。 （四）大病保险保障有力 为保持工作的持续稳定性，**年我县城乡居民大病保险工作继续由县国元保险公司承办。3 月初，县城乡医保中心与国元保险公司签订了年度大病保险承办协议，人均筹资额为 65 元， 盈利率为 2.5%，年底按照省里最新政策，大病保险人筹资额为 80 元/人，补签了大病保险 补偿协议，全年大病保险基金收入为 743.13 万元。参保大病患者在省内外医院住院治疗， 最低报销比例为 60%，最高为 80%，起付线为 1.2 万元，省内大病保险封顶线为 30 万元， 省外为 20 万元。预计全年共办结大病保险 1102 人次，赔付金额 680.12 万元。 （五）城乡医疗救助持续发力 一是全力做好参保补贴。**年继续对农村特困对象、城乡低保对象、重点优抚对象、计生特 扶对象、重度残疾对象（二级以上，含二级）、贫困人口、城乡孤儿对象参加城乡居民基本 医疗保险给予补贴。全县共补贴参保 2.77 万人，每人 250 元，共计 692.5 万元。二是加大 医疗救助力度。预计**年大病救助 6698 人次，救助资金支出 510.25 万元（其中“一站式” 医疗救助 467.90 万元，“非一站式”医疗救助 42.35 万元）。 （六）医疗保障基金监管力度加强 **年，医保局先后印发《**县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》和 《**县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》；组成专项督查组，采取“四不两直”方 式督查县内医药机构，共查出 7 位挂床住院病人，依据**年定点医疗机构服务协议，扣除涉 事医院 7 位住院病人的医保报销款 2.25 万元，并按照协议扣除违涉事医院违约金 6.75 万元。 今年 7-8 月份从城乡居民基本医保信息系统随机抽查 110 份县内医疗机构住院病历进行评 审，审核发现违规医疗费用 9.37 万元，其中涉及医保基金 5.82 万元。主要违规行为表现为 无指征过度用药、无指征过度检查、重复收费、串换项目收费和不实收费。正式处理意见还 没有发文，待会议研究后发文通报，并扣罚相关医疗机构违规资金。 （七）全面推广医保电子凭证激活应用 为全面推广医保电子凭证激活应用，县医保局成立了 4 个包保工作小组，每个包保小组负责 两个乡镇并安排一名班子成员带队,赴各村、组指导督查。9 月 15 日，县医保局专题召开“** 县医保电子凭证推进工作会议”，全县各医药机构和各乡镇政府医保经办人员共计 129 人参 加会议。9 月 28 日，在东柱生活广场开展医保电子凭证应用推广宣传活动，“零距离”宣传 医保电子凭证，手把手引导群众扫码激活医保电子凭证。通过“政务通平台”向全县各机关、 事业单位、企业单位、银行、学校发了“推荐全县人民激活使用医保电子凭证倡议书”和“关 于协助医保电子凭证激活工作的函”，倡导全县人民全面启用医保电子凭证。预计年底，** 县医保电子凭证累计激活人数为 54134 人，激活率为 50.10%，完成医保电子凭证结算 31241 笔，结算金额 321.64 万元，有 40 家医院、药店等两定机构开通了“医保电子凭证”扫码结 算功能,定点医药机构使用占比达 100%。 （八）自身建设稳步提升 1、扎实开展中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”整改和深化“三个以案”警示教育 按照县委统一部署要求，县医保局成立专项工作领导小组，明确专人负责，研究制定实施方 案和学习计划，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届中央纪委四次全会、 中央统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会等会议精神；系统学习习近平总 书记关于扶贫工作、全面从严治党的重要论述；重点学习习近平总书记在听取脱贫攻坚专项 巡视“回头看”和成效考核汇报时在**年全国“两会”上、在“不忘初心、牢记使命”主题 教育总结大会上、在决战决胜脱贫攻坚座谈会上、在**考察时的重要讲话以及考察**重要讲 话精神，进一步学习中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”和脱贫攻坚成效考核反馈涉及的意见。 在中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”整改中，对涉及到医保部门问题已整改到位，在深化“三 个以案”警示教育中，严格按照县委的要求开展警示教育，广泛征求对县医保局班子及成员 的意见和建议，相互开展了谈话谈心，认真开展专题民主生活会。 加强基层党组织建设 研究制定《**县医疗保障局**年党建工作要点》，为培养党员干部忠诚、干净、担当的品格， 我局“七一”组织党员干部到革命根据地开展红色教育。深入开展扫黑除恶工作和反腐倡廉 教育宣传，不断提高领导干部思想政治素质和拒腐防变能力，充分发挥基层战斗堡垒作用。 加强党风廉政建设 研究制定《**县医疗保障局**年党风廉政建设工作计划》，组织干职工学习习近平新时代中 国特色社会主义思想。局党组率先学习并确定把党的十九大精神和习近平重要讲话作为今后 一个时期理论学习的必修课程，认真完成中心组学习，落实“三会一课”、民主评议党员等 制度，全体党员集体学习 10 次，坚持落实队伍建设，把干部教育培训与中心组学习相结合， 要求每个领导干部要清清白白做人，扎扎实实做事。 加大文明创建工作 为做好文明创建工作，成立县医保局文明创建工作领导小组，党组书记亲自抓，做到领导负 责、落实到人、责任到位，与县文明委签订目标责任书，制作文明创建宣传标语，办公室悬 挂股室岗位职责，严格落实好“门前三包”制度。组织动员志愿者积极投身到文明创建工作 中来，认真开展志愿者活动。 扎实推进双拥工作 我局高度重视双拥工作，成立一把手为第一负责人的领导小组，并安排人员担任双拥工作联 络员。做好优抚对象参保款缴纳、参保信息录入、医疗费用报销等工作，并配合县退役军人 事务局完成退役军人社保费征缴工作，组织干部职工学习《国防教育法》，开展好“八一” 慰问活动。 存在的问题 （一）定点医疗机构监管难度大。部分医疗机构乱收费、滥检查、门诊转住院现象不同程度 存在，县外医疗机构监管难度大，基金安全存在一定隐患。 （二）医保基金运行风险大。实施健康扶贫政策，特别是“351、180”政策极大的减轻了贫 困人口的医疗负担，同时也必然释放了医疗需求，医疗费用过快增长，加大了医保基金运行 的风险。 （三）参保率上涨难。持续涨幅的个人参保款与徘徊不前的实际报销比例，是影响参保率的 重要原因，参保率是城乡居民医保工作的前提基础，我县参保人口呈逐年下降态势。 四、2021 年工作安排 （一）做好 2021 年筹资工作 加大城乡医保政策宣传力度，督促指导各乡镇规范运作，及时、准确地将 2021 年城乡医保 参保信息录入信息系统中，确保顺利完成筹资工作。 （二）落实医疗保障政策 执行全市统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险、生育保险、职工基本医疗保险等政策， 并做好政策解释宣传工作。做好城乡医疗救助工作，在县域内定点医疗机构开展城乡基本医 疗保险、大病保险、城乡医疗救助和“1579”补充医保“一站式”即时结算。 （三）强化医保基金监管 加大监管力度，将诱导住院、虚假住院作为全县打击欺诈骗保专项治理重点，强化协议履约 管理，实现对定点医药服务机构和患者的费用初审、现场监督检查、智能监控全覆盖。 （四）做好医保扶贫和民生工程 做好建档立卡贫困人口动态精准参保工作，切实落实建档立卡贫困人口医保待遇，加大贫困 人口综合医保政策宣传工作，特别是慢性病证认定和报销宣传。做好健康脱贫兜底“351” 和“180”工程、城乡医疗救助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、非贫困人口 “1579”补充医保再报销五项民生工作。 （五）优化医疗保障管理服务 使用全省统一的协议文本，落实医保费用和医疗质量双控机制，强化协议管理。大力推进基 本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，不断提高医保经 办服务水平。 （六）加强自身建设 1、持续巩固整改和警示教育成果。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、 指导实践、推动工作,认真学习党中央治国理政新理念新思想新战略,同时注重从中华优秀传 统文化、革命文化、社会主义先进文化中汲取丰富营养,以文化自信支撑政治定力，善于识 别两面人，敢于同两面派做坚决斗争,在对党绝对忠诚上做标杆、当表率。 2、切实抓好党建工作。积极开展党支部标准化建设，培养党员干部忠诚、干净、担当的品 格，深入开展扫黑除恶工作和反腐倡廉教育宣传，不断提高领导干部思想政治素质和拒腐防 变能力，充分发挥基层战斗堡垒作用。 3、加强党风廉政建设。坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党 的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》 等精神，认真落实全面从严治党要求，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两 个维护”，认真开展“三个以案”警示教育，用好干部在线教育和“学习强国”平台，抓好 全局党风廉政建设。 4、做好文明创建工作。充分发挥志愿者作用，广泛开展文明实践活动，传递社会正能量， 不断提高医保干部职工队伍整体素质和文明程度，积极创建文明单位。 5、落实双拥工作。做好优抚对象参保款缴纳、参保信息录入、医疗费用报销等工作，组织 干部职工学习《国防教育法》，开展好“八一”慰问活动。 6、其他工作。全面完成政务公开、**、档案、议案和提案办理、政务信息、保密、妇女儿 童、工会等工作任务。 7、完成县委县政府交办的中心工作。 【篇四】 十三五期间，医疗保障事业不断发展，制度整合稳步推进，参保覆盖范围不断扩大，医保筹 资和待遇水平不断提高，基金实力持续增强，基层平台建设进一步完善，覆盖城乡、一体化、 可持续的医疗保障体系基本建成。 1、基本实现全民医保。**年，我市基本医疗保险参保 18.6 万人，城乡居民医疗保险参保人 数 95.8 万人，到**年初，基本医疗保险参保 22.67 万人，城乡居民医疗保险参保 91.28 万人。 全民医保参保率已达到 99.7%以上，已经实现了参保全覆盖、“应保尽保”。 2、医保信息化水平不断提升。群众就医结算更加方便，**年，实现医保**“三区两市”“同 城互认”，**年 7 月，实现全国医保“一卡通”（住院）异地就医结算，**年 6 月，进一步开 放了长三角地区门诊直接刷卡结算。 3、服务平台和服务水平稳步提升。深化医保领域“最多跑一次”改革实现服务提速。全面 实现全省“最多跑一次”八统一标准，医保经办事项在省定最多跑一次的规范标准基础上， 材料实现了再精简 20%以上，时间再缩短 50%以上。**年起，全面实施城乡居民基本医疗保 险保费由市民卡银行账户代扣代缴。参保群众只需签约一次并绑定社保卡，再往社保卡银行 账户内存足保费，就能成功参保。今后，每年自动扣缴，实现近百万城乡医保参保人参保和 缴费“跑零次”。**年初医保成立后，进一步深化“医银联通”平台。把医保常用经办事项 放到农商银行下属的网点，群众可到就近农商行网点办理医保业务。 4、实施机构改革，组建市医疗保障局，医保经办管理服务能力进一步提升。**年 1 月 13 日正式挂牌成立市医保局。**年 7 月，完成城乡医保补充医疗保险上线。实现了四项医疗待 遇“四合一”结算。9 月起，在**内试点实施总额预付医保支付方式改革，基本实现量质“双 控”目标。4 个月内共计节约了医保基金 1.08 亿元，基金同比增幅下降了 11%左右，全年增 幅同比下降 5%左右。全面落实医疗救助政策，出台医疗救助管理办法，全面推行医疗费用 报销“一站式”结算服务,实现符合条件困难群众资助参保率达到 100%、医疗救助政策落实 率达到 100%、医疗救助“一站式”结算实现率达到 100%。**年 1 月起，将基本医疗保险和 生育保险基金合并，进一步提升医保基金抗风险能力。加强医保基金监督管理力度，重新修 订完善两定医药机构服务协议，采取突查、联合稽查、交叉检查等方式，高压态势打击欺诈 骗保维护基金安全取得成效。 【篇五】 我市人口老龄化进程加快，为及时研究解决老年人医疗服务保障中存在的困难和问题，确保 老年人权益保障落到实处，我局高度重视老龄事业发展，努力做好老年人医疗服务保障工作。 一是不断提升老年人基本医疗保险参保率。据统计，我市医保报销中 80%以上参保人员为 60 岁以上老年人。截止**年 6 月底，我市 60 岁以上老年人参加城镇职工基本医疗保险 27 万人、参加城乡居民医疗保险 21.36 万人，共计 48.36 万人。按照市老龄工作委员会提供全 市老年人数据 50.47 万人计算，参保率达 95.82%。 二是积极建立完善基本医疗保险制度，保障老年人基本医疗权益。印发《**市居民基本医疗 保险实施办法》等相关文件，切实保障老年人基本医疗权益。同时，在大病保障待遇保障制 度上予以倾斜，减轻困难老年人医疗费用负担。对普通城乡居民大病保险起付线由 13000 元调整为 14000 元，建档立卡贫困人口大病起付线降低 50%为 7000 元，各段报销比例提高 5%，并取消了建档立卡贫困人口大病封顶线。对规定的大病集中救治病种，实际报销比例 兜底保障到 90%；积极开展医疗救助工作，增强医疗救助托底保障功能。对重特大疾病实施 救助。精简优化业务流程、医疗费用即时结算、提升异地就医结算率等多措并举额提升业务 经办水平，大幅提高老年人就医便捷性。 下一步，我局将不断完善医疗保险制度，保障各类型患病老年人需求，需要医疗保障部门摸 清底数，精准测算，合理制定医疗保障政策，与卫健部门共同保障老年人的基本医疗需要。 同时，建议建立多方筹资渠道，提供资金支持，扩大保障范围、加大救助力度。