精编我国管理会计理论研究(2) 17页

我国管理会计理论研究 精品文档，仅供参考 我国管理会计理论研究 ‎ 　1我国管理会计理论研究的现状二十世纪七八十年代，西方管理会计理论传入中国。 但是，经过了三十多年，我国管理会计并没有得到很好的发展，主要表现在首先，管理会计自西方传入我国至今，国内业界的工作主要集中在引入及介绍国外的研究成果，并没有立足我国基本国情，研究属于自己的管理会计理论体系，致使我国管理会计尚存在许多缺陷以及不足。 其次，政府及社会各界对管理会计的重视程度不高，从事管理会计研究的人员和研究资源较少，使得国内业界并不热衷管理会计的理论研究，同时管理会计的技术方法远比财务会计要复杂很多，导致人们不愿意投入太多精力。 再次，多年来，管理会计理论虽然在我国部分地区、部分企业得到实施，但彼此之间缺乏有机的联系，未能从真正意义上形成一套完整的理论体系。 ‎ 首先，对财务会计信息系统的依赖，导致管理会计信息的获取经常太过集中、迟缓；其次，管理会计理论较少关心企业在市场上的长期竞争力和获利能力；再次，管理会计理论和实践脱钩现象较为严重，无法使为内部管理服务的管理会计得到实质的应用。 2我国管理会计理论研究中存在的问题我国对管理会计理论的研究大多数还是停留在宏观层面，缺乏对管理会计理论体系的探讨，脱离了企业管理实践，不能及时为企业决策提供有用的会计信息，主要表现在以下几个方面1管理会计理论体系建设不完善。 国内学者主要通过对欧美管理会计理论的引入进行研究，但国内学者一直从事翻译文献或者介绍类的规范性研究，没有形成自身的管理会计理论体系；即使对于管理会计实践应用的具体研究，也仅限于案例分析或特定行业、企业的试点研究，管理会计理论发展缺少外部客观环境的促进。 2管理会计的应用对企业环境要求较高。 当代，国外管理会计已经发展到一个较高水平，而国内企业的管理会计水平还差之甚远，其重要原因在于企业内部管理制度的不完善。 ‎ ‎ 管理会计有些方法的应用需建立在较高的管理水平基础之上，而国内企业的管理水平与企业发展步伐不相一致，更谈不上将管理会计的职能应用到企业管理中。 另外，在我国企业中，大多没有设立专门的行使管理会计职能的组织机构，在内部管理制度上无法实现管理会计的作用。 3没有形成统一的管理会计规范。 由于管理会计自身学科的边缘性特征，在国际范围内并未形成统一的认识，具体到国内，管理会计仅仅是为内部使用者提供决策信息的工具，因此并未形成统一的管理会计规范体系，这就使得管理会计理论的发展受到很大程度的限制。 4我国管理会计人才的缺乏。 随着新的会计制度和会计准则的推出，会计人员的职业判断能力越来越受到重视。 据调查，我国管理会计人才缺口达三百万之多。 ‎ ‎ 长期以来，我国经济增长在低产出、低效率、低科技含量、高能耗层面徘徊，除去体制、机制、结构等方面的问题，管理会计高层次人才缺乏导致工作管理滞后也是其根本原因，须加强管理会计领域各层次人才的培养，才能使我国管理会计跻身于世界先进水平行列。 3我国管理会计理论研究存在问题的应对策略1建立符合中国国情的管理会计体系。 中国的经济背景、文化环境、政治制度等外部客观环境与西方国家都存在明显的不同，在管理会计中国化的过程中，应该注重与国内现实的结合。 相关学者在加强基础理论研究的同时要加强对于理论的深入探讨并开展典型案例研究，在引入西方管理会计理论框架和理论体系时，应该把中国的具体国情考虑进去，增强管理会计运用的可操作性，并且要不断检验管理会计应用理论的指导作用，创立属于自己完整的管理会计体系。 2营造管理会计的良好环境。 ‎ 面对我国竞争日渐激烈的市场环境，要营造一个适合管理会计运用的良好环境，就必须积极推行现代企业制度。 将成本管理中心由制造成本逐渐转移到战略总成本上，实现企业的财务指标及非财务指标的结合，体现企业的短期效益及长期效益。 从而使每一个企业都能真正考虑依靠改进内部管理来保证自己在激烈的竞争中立于不败之地。 3建立服务于管理会计的统一规范。 管理会计的实际应用，不受会计准则和会计制度的约束，提供的会计信息、内部报告也不具有法律责任，由此可见与管理会计相关准则的缺失和不健全。 虽然管理会计侧重于服务企业内部使用者，但是管理会计要想作为一门专业学科形成自己的理论体系，必须基于上层建立统一的规范体系。 因此，要围绕管理会计理论框架，国家财政部门应该建立与其相关的一整套体系，规范企业管理会计的应用流程，使管理会计的实施标准化。 ‎ ‎ 在管理会计的实施上，将合规性作为管理会计实施的首要依据，统一管理会计准则指导规范，建立行业内统一的标准规范。 同时，也应注意到，管理会计准则体系要注重与财务会计相关准则的协调性、一致性，保证管理会计在实践中的顺利实施。 4抓好管理会计基础教育工作。 要想管理会计得到广泛的应用及推广，需要加大管理会计的基础教育工作。 一门成熟的学科最主要的标志是有一套完整的、系统的、规范的教材，才能架起一座管理会计理论和实践的桥梁，促进管理会计理论的研究及运用。 因此，需要有关部门的配合，组织相应专业知识及实战经验的编写团队，编写出适合不同层次需要的教材。 ‎ 在我国，管理会计的管理机制虽然还没有健全，但是已经有很多人看到了它对企业带来的巨大利益影响，因此，合适有效的管理会计正在慢慢崛起。 随着管理会计理论在实践应用中的发展，必然推动企业管理、财务管理、财务会计管理等方面的融合及发展。 作者蒋笑宵单位中国工商银行浙江台州分行 　本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 　重症 肺 炎 【概述肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health ‎ care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 　【诊断首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC 10 　99×10 / L 或 　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 ‎ ‎ 　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;② 　PaO2/FiO2 　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 　次要标准包括：①呼吸频 率30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; ‎ 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 　【临床表现重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： ‎ ‎　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。 　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。 　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占 　‎ ‎6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 　⑸流感嗜血杆菌肺炎 ‎ 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 　【辅助检查 　1.病原学： 　⑴诊断方法 ‎ 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 　②痰液细菌培养 ‎ 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 　③ ‎ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。‎