2020年某医疗保障局工作总结及2021年工作思路 13页

2020 年某医疗保障局工作总结及 2021 年工作思路 xx 市医疗保障局自 20xx 年 x 月 xx 日正式挂牌成立以来，在 改革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康 为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。 一、医保部门组建以来工作情况 (一)实现城乡居民医疗保险并轨整合 根据 xx 市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度 整合并轨工作的意见》(通政发〔20xx〕62 号)，结合 xx 市政府工作 安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和 市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》(x 编发〔20xx〕x 号) 要求，20xx 年 x 月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新 型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗 保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，20xx 年起， 实现筹资标准统一，经过 2 年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一， 20xx 年 x 月，市政府出台了《xx 市居民基本医疗保险实施细则(试行)》 (x 政规〔20xx〕x 号)，标志着从 20xx 年起，城乡居民医疗保险真正 实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管 理“六个统一”。 (二)基本医疗保险实现 xx 市级统筹 根据 xx 市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理， 主动对接，从 20xx 年 x 月 x 日起实行基本政策、待遇标准、基金管 理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级 统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推 进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、 微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式;切实加大医保征缴目 标责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织 召开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任;针对新冠疫情， 与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情 况，在 xx 政务网站等媒体发出《关于 20xx 年度城乡居民补缴通知》， 努力扩大参保覆盖面。截至 20xx 年 x 月底共参保 xx 万人，其中职工 医保、居民医保参保分别为 x 万人、x 万人，今年以来新增参保对象 x 人，参保率达 x%。 (三)医疗保险、生育保险合并实施 遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路， 20xx 年 x 月起，按照 xx 统一部署，医疗保险、生育保险合并实施， 实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、 经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济 能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截至目前 xx 万人的 职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达 xx 万人。 (四)稳步提高医疗保障水平 全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。 提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险 各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取 消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范 围。20xx 年，城乡居民医疗保险参保人员中 xx 万人次享受医疗保险 待遇，职工医疗保险参保人员中有 xx 万人次享受医疗保险待遇。职 工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到 x%、 x%。 (五)积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险 为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模 式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经 济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于 20xx 年 xx 月起正式实施，严格按照 xx 市照护保险政策、经办、信息、标 准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核 等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。 切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，20xx 年以来，累计受理失能、失智待遇申请 xx 人，已上门评定 xx 人，待 评 xx 人，目前已有 xx 人享受居家补贴待遇，xx 人享受居家服务待 遇，1-x 月共有 x 家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收， 其中 xx 家居家服务企业，5 家照护服务机构纳入照护保险定点范围， 让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福 感、获得感和安全感。 严格按照 xx 市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个 人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、 太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有 xx 人参保。 (六)扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理 一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系 和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题， 实现医保经办高质量发展，制定了《xx 市医疗保障公共服务专项治 理年工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服 务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不 见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协 同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医(转诊) 一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出 生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短 医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现 了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式” 结算;四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算 工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结 算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹 等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领， 落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一” 主题党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成 果，推动党务业务深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设， 深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建 设，打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和 专业能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心 医保窗口跟班学习和医保中心赴 xx 市医保中心培训学习制度，切实 提升医保干部队伍能力。“七一”期间，医保局机关党总支被 xx 市 级机关党工委评为先进基层党组织。 (七)加强镇级医保平台建设 各镇(园区)建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社 会事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办人 员的医保基层组织架构。公开招聘录用了 19 名镇级医保经办人员， 在镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有机 构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费、 权益查询”三不出村(社区)，深化服务标准化、网格化、智能化建设， 为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。 (八)推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗 材招采三项关键改革 1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局 的试点要求，组织开展 xx 市医疗服务价格动态调整试点工作，严格 按照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意 见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从 20xx 年 x 月 x 日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时解决各 类实际问题，确保社会稳定。 2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是 江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了 大胆探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保部 门与卫健委一起商量研究，向 xx 市医保局汇报，进一步完善了市级 统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续 推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开 会议、医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推进，进一步扩大 按病种付费数量和统筹基金支出占比。 3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作， 推动集采工作落地见效;建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推进 省高值医用耗材联盟带量采购和 xx 市医用耗材带量采购;严格督查 落实，对相关医疗机构的招采情况进行通报。 (九)聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务 1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解 除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担;通过优化医保公共服 务，率先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、服务 不断线;通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度，确保防 控指挥部实时掌握信息;通过实施“口罩网上预约购买”制度，历时 xx 天、投放口罩 xx 万只，缓解市民口罩难买的问题;通过迅速组织 实施阶段性减征职工医保费，为企业减负 xx 多万元，惠及 xx 多家企 业，全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持 全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、 五个小区关卡，根据上级要求做好相关工作。 2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障， 进一步完善多层次医疗保障体系。2020 年，12 类特殊困难群体共 x 万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计 xx 万元由财政全 额补贴。二是从 20xx 年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗 救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时享 受医疗救助待遇的对象进行梳理核算，及时进行手工结报。三是我市 医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准 降低 xx%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高 5 个 百分点。四是认真抓好医疗救助工作。20xx 年 1-7 月，有 16.43 万 人次享受了 xx 万元的即时医疗救助;有 x 人次享受了 xx 万元(20xx 年度和 20xx 年 1-5 月)的医疗救助手工结报。20xx 年度我市共有 xx 人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收 入等财产经济情况，预计年底前救助费用将发放到位。 3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传 月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，采取主分会 场、视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会;深 入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲，开展医保政策业务辅导， 提升定点医疗机构和医保医师的医保意识;通过 xx 日报、闹市区户外 电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式，营造医保基金 监管氛围。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机构和定点医 药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种形 式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额 xx 万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店 违规行为进行查处，追回拒付违规金额 x 万元，扣除违约金 x 万元， 暂停三家定点药店医保服务 6 个月;一家养老管理服务有限公司因存 在虚记费用的情况，暂停派单 x 个月，追回违规费用 xx 元，同时扣 除违约金 xx 元;对六起典型案例在局微信公众号向全社会进行通报; 利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。 二、存在问题 一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水 平迅速攀升，我市 60 岁以上老年人口比重已经达到 x%;癌症等慢性 病患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因;新设 备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗 需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀 升;20xx 年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加， 给基金持续平稳运行带来较大压力。 二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到 医保监管的法律主要是《社会保险法》，且大多只是原则性的表述， 能够真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难;医保 基金监管人手少，专业人员缺乏，面对全市 xx 多家定点机构，显得 力不从心。 三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革 涉及利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区， 利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以寻 找到各方均满意的改革方案。 三、2021 年及“十四五”工作思路 2021 年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思 想为指导，深入学习贯彻党的十九届五中全会、省市委全会和国家、 省市医保工作会议精神，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为 追求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防 范风险，夯实基础，全面推进“五个医保”建设，积极当好全省医共 体医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范，奋力争当全市医 保治理现代化排头兵，努力开创 xx 医疗保障工作高质量可持续发展 新局面。 (一)打造“安心医保”，强化基金监管 一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分 利用医保大数据，研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人 脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。 二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法，进一步明 晰协议管理规范，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率;探索 借助第三方力量进行监管，深化多部门联动、信用联动等机制建设， 实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。 三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动， 利用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、 飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点 实行全覆盖现场检查;完善医保基金日常监管办法，推行“双随机、 一公开”监管，规范基金监管执法检查。 (二)打造“精准医保”，强化体系建设 一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹， 进一步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、 信息系统“六统一”制度，强化基金统收统支管理，保证基金安全平 稳运行;深入实施全民参保计划，重点做好困难群体、在校学生、新 增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在 xx%以上; 稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基 金支付比例分别稳定在 xx%、xx%左右，大病保险政策范围内最低报 销比例稳定在 xx%以上。 二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫，全面落实 困难人员参保资助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和“一站 式”即时结报制度;全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救 助经办模式，不断增强医疗救助托底保障功能。 三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制， 精准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程，探索完善对护理服 务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，培育发展护理院、 养老院等机构和居家服务企业等各类服务主体;积极推进吕四港镇社 区照护经理试点，建立护理服务机构、服务人员星级管理制度，提升 服务质量，促进服务向基层延伸。 四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充 保险，充分放大 xx“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效 应，构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。 (三)打造“高效医保”，强化改革联动 一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、 按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算管理，建好“结 余留用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用 绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到 xx%以上。 二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织 药品和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采签 约、约定购量;推广实施“阳光采购”，公立医疗机构实现所有药品 医用耗材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上交易、网 上监管、应采尽采。 三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改 革，按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，探索放大医疗服务价 格改革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。 (四)打造“阳光医保”，强化优质服务 一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立 医保服务站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参 保查询登记、医保政策宣传，实现经办服务在医疗机构就近办;全面 提升镇级医保经办服务能力，进一步下放镇级医保公共服务权力，明 确工作流程规范，确保基层服务质量。 二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经 办服务、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保 惠民政策;强化载体建设，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道， 微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互 动渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论氛围。 三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信 息化、建设，建立医保经办政务服务评价工作机制，整合医保经办功 能，推进政务服务改革，全面落实服务事项清单、办事指南、负面清 单、文明用语规范等工作规范，全力推动江苏政务网上办、xx 医保 APP 掌上办，推动数据跑路;完善异地就医直接结算工作机制，大力 推进省内及长三角门诊直接结算，全方位对接上海，提升异地就医直 接结算质效。 (五)打造“清廉医保”，强化队伍建设 一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建设， 进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大“暖 心医保”党建品牌，探索建立“医保+党建共同体”，推动党建业务 深度融合。 二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设，深入梳理 排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点， 着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制;持续开展廉 政警示教育，全面落实“两个责任”机制，深入推进机关作风建设。 三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统岗位 培训、技能比武等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争建示 范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、 清廉的高素质“医保铁军”。