X市医疗保障局2020年工作总结及2021年工作安排 14页

X 市医疗保障局 2020 年工作总结及 2021 年工作安排 XX 市医疗保障局自 20XX 年 X 月 XX 日正式挂牌成立以来，在改 革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康为 中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。 一、医保部门组建以来工作情况 （一）实现城乡居民医疗保险并轨整合 根据 XX 市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整 合并轨工作的意见》（通政发〔20XX〕62 号），结合 XX 市政府工作安 排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市 农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》（启编发〔20XX〕31 号） 要求，20XX 年 10 月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新 型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗 保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，20XX 年起， 实现筹资标准统一，经过 2 年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一， 20XX 年 11 月，市政府出台了《XX 市居民基本医疗保险实施细则（试 行）》（启政规〔20XX〕8 号），标志着从 20XX 年起，城乡居民医疗保 险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和 基金管理“六个统一”。 （二）基本医疗保险实现 XX 市级统筹 根据 XX 市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主 动对接，从 20XX 年 1 月 1 日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、 经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹 制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医 保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微 信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保征缴目标 责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召 开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情， 与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情 况，在 XX 政务网站等媒体发出《关于 20XX 年度城乡居民补缴通知》， 努力扩大参保覆盖面。截止 20XX 年 10 月底共参保 X 万人，其中职工 医保、居民医保参保分别为 X 万人、X 万人，今年以来新增参保对象 X 人，参保率达 X%。 （三）医疗保险、生育保险合并实施 遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，20XX 年 4 月起，按照 XX 统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现 参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办 服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力， 提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前 X 万人的职工医疗 保险参保人数中，生育保险参保人数达 X 万人。 （四）稳步提高医疗保障水平 全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高 门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段 落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外 转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。 20XX 年 1-10 月，城乡居民医疗保险参保人员中 X 万人次享受医疗保 险待遇，职工医疗保险参保人员中有 X 万人次享受医疗保险待遇。职 工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到 X%、 X%。 （五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险 为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的 发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社 会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于 20XX 年 12 月起正式实施，严格按照 XX 市照护保险政策、经办、信息、标准、 待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核等工 作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。切实 加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，20XX 年 以来，累计受理失能、失智待遇申请 2277 人，已上门评定 2110 人， 待评 150 人，目前已有 1677 人享受居家补贴待遇，955 人享受居家 服务待遇，1-X 月共有 27 家单位申请纳入照护保险定点单位，经审 核验收，其中 12 家居家服务企业，5 家照护服务机构纳入照护保险 定点范围，让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群 众的幸福感、获得感和安全感。 严格按照 XX 市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个人 帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太 平人寿已经全面推进业务开展，全市已有 159 人参保。 （六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理 一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治 理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现 医保经办高质量发展，制定了《XX 市医疗保障公共服务专项治理年 工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服务事 项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不见面 审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协同、 上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医（转诊）一件 事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一 件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保 关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了基 本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结 算；四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工 作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结算， 逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一 单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领，落实 全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题 党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果， 推动党务业务深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深 化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设， 打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业 能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保 窗口跟班学习和医保中心赴 XX 市医保中心培训学习制度，切实提升 医保干部队伍能力。“七一”期间，医保局机关党总支被 XX 市级机关 党工委评为先进基层党组织。 （七）加强镇级医保平台建设 各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会 事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办人员 的医保基层组织架构。公开招聘录用了 19 名镇级医保经办人员，在 镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有机构、 有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费、权益 查询”三不出村（社区），深化服务标准化、网格化、智能化建设， 为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。 （八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材 招采三项关键改革 1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试 点要求，组织开展 XX 市医疗服务价格动态调整试点工作，严格按照 流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征 求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从 20XX 年 6 月 1 日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时解决各类 实际问题，确保社会稳定。 2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏 省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了大胆 探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保部门与 卫健委一起商量研究，向 XX 市医保局汇报，进一步完善了市级统筹 后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续推进 总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开会议、 医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推进，进一步扩大按病种 付费数量和统筹基金支出占比。 3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作，推 动集采工作落地见效；建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推进省 高值医用耗材联盟带量采购和 XX 市医用耗材带量采购；严格督查落 实，对相关医疗机构的招采情况进行通报。 （九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务 1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解除新 冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担；通过优化医保公共服务，率 先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、服务不断线； 通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度，确保防控指挥部 实时掌握信息；通过实施“口罩网上预约购买”制度，历时 55 天、 投放口罩 86 万只，缓解市民口罩难买的问题；通过迅速组织实施阶 段性减征职工医保费，为企业减负 8000 多万元，惠及 5400 多家企业， 全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市 疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五 个小区关卡，根据上级要求做好相关工作。 2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障，进 一步完善多层次医疗保障体系。20XX 年，12 类特殊困难群体共 4.38 万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计 1532.93 万元由财 政全额补贴。二是从 20XX 年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入 医疗救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实 时享受医疗救助待遇的对象进行梳理核算，及时进行手工结报。三是 我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付 标准降低 50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高 5 个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。20XX 年 1-7 月，有 16.43 万人次享受了1507.90万元的即时医疗救助；有632人次享受了86.52 万元（20XX 年度和 20XX 年 1-5 月）的医疗救助手工结报。20XX 年度 我市共有 1327 人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政 局核定可支配收入等财产经济情况，预计年底前救助费用将发放到位。 3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活 动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，采取主分会场、 视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会；深入市 二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲，开展医保政策业务辅导，提升 定点医疗机构和医保医师的医保意识；通过 XX 日报、闹市区户外电 子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式，营造医保基金监 管氛围。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机构和定点医药 机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种形式， 指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额 20XX799.83 万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家 定点药店违规行为进行查处，追回拒付违规金额 10.50 万元，扣除违 约金 5.13 万元，暂停三家定点药店医保服务 6 个月；一家养老管理 服务有限公司因存在虚记费用的情况，暂停派单 6 个月，追回违规费 用 625.00 元，同时扣除违约金 10000.00 元；对六起典型案例在局微 信公众号向全社会进行通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构 进行巡查。 二、存在问题 一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平迅 速攀升，我市 60 岁以上老年人口比重已经达到 31%；癌症等慢性病 患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因；新设备、 新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求 的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升；20XX 年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加，给基金 持续平稳运行带来较大压力。 二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到医保 监管的法律主要是《社会保险法》，且大多只是原则性的表述，能够 真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难；医保基金 监管人手少，专业人员缺乏，面对全市 600 多家定点机构，显得力不 从心。 三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及 利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区，利 益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以寻找 到各方均满意的改革方案。 三、2021 年及“十四五”工作思路 2021 年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想 为指导，深入学习贯彻党的十九届五中全会、省市委全会和国家、省 市医保工作会议精神，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追 求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防范 风险，夯实基础，全面推进“五个医保”建设，积极当好全省医共体 医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保 治理现代化排头兵，努力开创 XX 医疗保障工作高质量可持续发展新 局面。 （一）打造“安心医保”，强化基金监管 一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分利用 医保大数据，研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识 别信息认证系统等为一体的监管平台。 二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法，进一步明晰协 议管理规范，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率；探索借助 第三方力量进行监管，深化多部门联动、信用联动等机制建设，实现 医保基金的全方位、全流程、全环节监管。 三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动，利用 视频监控、数据分析等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、飞 行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点实 行全覆盖现场检查；完善医保基金日常监管办法，推行“双随机、一 公开”监管，规范基金监管执法检查。 （二）打造“精准医保”，强化体系建设 一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹，进一 步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息 系统“六统一”制度，强化基金统收统支管理，保证基金安全平稳运 行；深入实施全民参保计划，重点做好困难群体、在校学生、新增或 流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在 98%以上；稳步 提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支 付比例分别稳定在 85%、70%左右，大病保险政策范围内最低报销比 例稳定在 60%以上。 二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫，全面落实困难 人员参保资助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和“一站式” 即时结报制度；全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救助经 办模式，不断增强医疗救助托底保障功能。 三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制，精 准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程，探索完善对护理服务 机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，培育发展护理院、养 老院等机构和居家服务企业等各类服务主体；积极推进吕四港镇社区 照护经理试点，建立护理服务机构、服务人员星级管理制度，提升服 务质量，促进服务向基层延伸。 四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保险， 充分放大 XX“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应，构建 多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。 （三）打造“高效医保”，强化改革联动 一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、按 病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算管理，建好“结余 留用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用绩 效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到 40% 以上。 二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品 和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采签约、约 定购量；推广实施“阳光采购”，公立医疗机构实现所有药品医用耗 材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上交易、网上监管、 应采尽采。 三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革， 按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，探索放大医疗服务价格改 革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。 （四）打造“阳光医保”，强化优质服务 一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立医保 服务站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查 询登记、医保政策宣传，实现经办服务在医疗机构就近办；全面提升 镇级医保经办服务能力，进一步下放镇级医保公共服务权力，明确工 作流程规范，确保基层服务质量。 二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办服 务、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保惠民 政策；强化载体建设，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道，微 信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互动 渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论氛围。 三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息化、 建设，建立医保经办政务服务评价工作机制，整合医保经办功能，推 进政务服务改革，全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文 明用语规范等工作规范，全力推动江苏政务网上办、XX 医保 APP 掌 上办，推动数据跑路；完善异地就医直接结算工作机制，大力推进省 内及长三角门诊直接结算，全方位对接上海，提升异地就医直接结算 质效。 （五）打造“清廉医保”，强化队伍建设 一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建设，进 一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大“暖 心医保”党建品牌，探索建立“医保+党建共同体”，推动党建业务深 度融合。 二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设，深入梳理排查 议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点，着力 构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制；持续开展廉政警 示教育，全面落实“两个责任”机制，深入推进机关作风建设。 三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统 岗位培训、技能比武等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争 建示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担当、 实干、清廉的高素质“医保铁军”。