202年度医院感染管理工作计划 6页

202 年度医院感染管理工作计划 为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作， 保障医疗、护理安全，特制定 2021年工作计划： 一、医院感染管理委员会工作计划 1、认真贯彻卫计委 20__年 6 月 1 日开始实施的 12 个院感新规范要 求，落实《医院感染管理工作手册(20__年修定)》中的医院感染相关 制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病 区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并 提出意见， 3、依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、 《医疗废物集中处置技术规范》，审查督促暂存点修建使其基本设施 和工作流程符合国家标准要求。 4、召开院感管理委员会会议 2 次，在 2021 年 3 月、9月份完成。遇 有紧急问题随时召开。 5、审定感控科 2020 年工作总结和 2021年工作计划，并对实施情况 进行考评。 6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以 及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人， 充分发挥科室院感小组的作用。 7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。 8、完成上级下达的指令性任务。 二、发扬二甲成果，加强多部门协作 1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局《规范标 本送检与多重耐药菌防控》促进工作。 2、围术期(Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口)管理：与医务科、药剂科协作，加 强Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部 位感染管理。 3、加强消毒隔离制度的执行：与护理部、疾控科、总务科协作，加 强病室、治疗、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐 药菌的定植。 4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并 修改，定期发布感染动态和防控知识。 5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发 生。 6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管 理，防止医疗废物流失或非法买卖。 7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理， 杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。 三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题 1、完善医疗废物管理缺项 ⑴落实市卫计局《医疗废物管理》会议精神，加强医疗废物管理工作， 拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与处罚措施，以明确职 责落实责任。 ⑵与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的 95%酒精、 3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登 记，院科对执行情况监督检查;与陕西新天地医废处理公司签订危险 化学性废物处置合同。 ⑶给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬 场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。 ⑷修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点 制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。 2、落实手卫生第 3年持续改进方案 ⑴手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设 置和用品配置合格率 100%; ⑵医务人员手卫生培训覆盖率 100%;手卫生知识知晓率≥90%; ⑶医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点 部门依从率和正确率分别达到 75%和 90%以上; ⑷深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符 合实际的手卫生产品及用品使用规范; ⑸对执行好的科室进行奖励及通报表扬。 ⑹形成总结报告，制定下一个 3年持续改进方案。 3、加强高危险因素的管理与监测 ⑴组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院 感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险 项并制定针对性的控制计划与措施。 ⑵重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症 医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理 制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消毒;重点人群，如危重、 老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及 早采取预防控制措施;重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉 置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实;院科加强检查， 对存在问题及时分析与整改。 ⑶利用追踪法、PDCA、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种 制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决 问题的目的。 ⑷加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消 毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。 ⑸落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作《医院感染 简讯》一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点 部位感染措施落实等。 四、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖 1、继续在神经外科开展《医院获得性肺部感染》监测，专人负责， 定期去病区指导督促其落实《医院获得性肺部感染》集束预防控制措 施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。 2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负 责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解 MDRO检出情况， 定期去病区指导督促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预 防措施，防止发生交叉感染。 3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发 病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学 依据。 4、ICU 开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关 血流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制 措施。 5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生 儿医院感染防控措施 6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”,每天 督促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。 五、加强感控知识培训 1、继续开展医院感染防控能力建设巡讲 为更一步贴近临床工作，服务于临床，推动感控措施落实，继续针对 不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿 科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新规范解读、 医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血源性疾病职业防护、 导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、 常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观 看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。 2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训 ⑴医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新规范的 解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分 类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于 4学时。 ⑵工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁 用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。 ⑶培训形式及考核方法 ①每季度由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习， 质控考核时根据科室学习记录进行提问，感控科抽查，季末与科室绩 效考核挂钩。 ②由医院组织的培训，邀请省市级专家来我院对全院医务人员进行 “多重耐药细菌感染防控与抗菌药物合理应用”讲座一次。 3、专职人员培训 ⑴专职人员参加全国及省市医院感染管理知识培训时间不少于 16 学 时，以便掌握医院感染防控的最新信息动态。 ⑵建立科室感控学习计划，每周六上午，每周一下午由本科室质控员 组织主讲或自学，学习内容为医院感染相关法律法规、等级医院评审 应知应会手册、感控 PIUS、上海国际医院感染控制论坛、感控书籍等 内容。 ⑶轮流选派重点科室负责人、监控医生护士，参加省市短期培训班年 1~2次。