河北省体育关怀资金(老运动员)申请表 3页

附件1：河北省体育关怀资金（老运动员）申请表姓名性别出生年月照片民族现任职务/职称个人联系电话身份证号码工商银行借记卡卡号进入省队时间退役时间运动项目简  历（何年、何地、从事何种职业）个人月收入金额伤残等级是否离退休离退休时间本单位是否实行医保何时开始实行医保医保报销比例是多少医保补充报销比例是多少个人承担医药费比例是多少本年度个人自费医药费总支出数额本人所在单位名称单位地址邮编配偶姓名配偶工作单位名称1978年12月以前取得过全国及其以上级别比赛冠军或打破（超过）全国及其以上纪录的情况1979年1月以后取得过全运会、全运项目全国锦标赛、全运项目全国冠军赛及其以上级别比赛前三名或打破（超过）全国及其以上纪录的；非全运项目全国锦标赛、冠军赛及其以上级别比赛冠军的情况\n因去世，给家庭生活带来较大困难者因长期训练比赛造成身体伤害，被评为二等乙级以上伤残且生活有较大困难者因长期训练比赛造成身体伤害，导致退役后影响就业和生活，医疗负担较重，有较大困难者因重大疾病、突发性事件等原因造成生活有较大困难者所在单位审核意见：年月日各设区市体育局审核意见：年月日河北省体育关怀资金评审工作委员会办公室审核意见：年月日河北省体育关怀资金评审工作委员会审定意见：年月日备注附件：1、身份证复印件2、个人申请书3、伤残等级证明复印件4、国家二等甲级以上医院出据的伤病诊断证明复印件5、困难情况证明6、成绩证明复印件7、本单位医疗报销比例证明材料复印件8、本单位出据申请人本年度医疗费自费部分总支出数额证明\n