脑卒中偏瘫运动治疗技术 9页

脑卒中偏瘫运动治疗技术第一节偏瘫患者早期的康复干预第二节偏瘫的运动治疗技术一、偏瘫患者早期的康复干预（一）康复治疗开始的时间：“康复治疗应开始于发病之日，而不是待到康复中心之时”只要生命体征平稳，发病第二天就鼓励患者离开床，即使是昏迷的患者也是如此。康复性运动训练（既使是被动的活动）不应推迟到发病2周后开始。废用综合征：关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群误用综合征误用综合征指不正确地治疗造成人为的征候群。在脑卒中患者常见的有：由于发病后对肢体及关节不正确的摆放和不合理用力所致炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态的增强，强肌和弱肌不平衡加剧，以及形成“划圈”步态和上肢“挎篮”状、肩痛、肩关节半脱位等，原因：⑴不适当的关节被动活动训练导致关节损伤。⑵康复方法的错误可导致脑血管病原有的异常运动模式加强。⑶不适宜的刺激会使肌张力增高⑷过早的步行训练可导致膝反张和棒状划圈步态。⑸用肌力训练代替运动控制和协调的训练常使异常运动模式加强。促进技术促进技术就是利用各种方式刺激运动通\n路上的各个神经元，调节它们的兴奋性以获得正确的运动输出的方法中枢性瘫痪是运动类型的变化，而周围性瘫痪是运动程度，即肌力的变化。在中枢性瘫痪的恢复全过程中，运动形式的变化是由“异常”到“正常”，其肌力是异常运动模式基础的肌力。过度强化了屈曲型共同运动，使得伸直型共同运动的完成受到障碍以至于无法完成，进而使分离运动更难恢复；在恢复的后半部分做这种训练，会使屈曲型共同运动过度强化，而影响分离运动的恢复。这种肌力增强训练，对中枢性偏瘫患者来说，只能强化原始、异常的运动形式，妨碍高级、正常的运动形式的恢复。模式、姿势和控制力的恢复，而不是力量和速度。应让患者全身放松，将注意注意力集中在保持正确的运动形式上，并尽力避免、抑制错误的运动形式。这种训练方法叫促通技术，它包括了“促进”和“抑制”在恢复的前半部分促进共同运动的完成，在恢复的后半部分促进共同运动向分离运动过渡。（二）卧床早期的康复治疗仰卧位下完成。一般先从近端关节开始，从近至远各个关节依次进行，操作者一手固定关节的近端，另一手活动同一关节的远端，而每一个关节均要全范围、全方位、平滑而有节律地进行。良肢位：1.仰卧位此体位是发病初期不能耐受其它体位时应用的，头部由枕头给予足够的支撑，患者肩胛下、骨盆下要垫高2~3cm,\n以使上肢各关节伸展位和下肢各关节的屈曲位，为了防止屈髋后的过度髋外旋，应在患膝外置于枕头，使髋外旋限制在60度以内。2.健侧卧位多数患者容易接受健侧卧位，在该体位下头仍由枕头良好支撑以保证舒适。躯干的横轴要基本保持与床的水平面垂直，避免半仰卧或半俯卧，在胸前放枕头支撑患侧上肢于肩屈80～100度为宜。患侧下肢也要用枕头支撑，以保持髋、膝关节微屈，踝关节于中间位，患侧上肢应保持肩关节前伸90度左右的各关节伸展位。健侧肢体放在任何舒适的体位即可。3.患侧卧位患侧卧位是最重要的体位，虽然有些患者不愿意接受该体位，但实际上此体位对患侧是很好的感觉刺激。头于舒适的体位，躯干稍向后仰，腰背部放枕头支撑以确保患侧肩胛前伸，肩关节屈曲80~100度，肘伸展、前臂旋后，从背部看肩胛内缘紧贴胸壁，患者无不适感。健侧上肢可放在身体上或后边的枕头上，如果健侧上\n肢放在前面，患侧不易保持肩胛前伸，患侧下肢可置于屈髋、屈膝和背屈、外翻踝的肢位注意事项：床应放平，不主张抬高床头及半坐卧位，此体位受迷路反射的影响使下肢伸肌张力增高二、偏瘫的运动治疗技术•一、躯干肌训练•二、坐位平衡训练•三、站位平衡训练•四、行走能力训练•五、用球活动•六、日常生活活动（ADL）训练•七、集体训练一）躯干肌的训练躯干作为身体的中心它是任何肢体活动的基础，躯干活动应是偏瘫康复程序的一个重要组成部分。运动时控制躯干的两组肌肉主要是背伸肌和腹肌。由于这些肌肉在皮质脊髓前束的双侧支配下，一般并不完全瘫痪，且其力学排列和多节段支配的特点，所以躯干肌不仅能共同收缩，还能部分地随意主动收缩。因此，躯干的运动和姿势可千变万化并为头、肩和髋的活动提供一个稳定的固\n定点。身体中心的固定和调节运动中肢体肌肉间的平衡是相当重要的。没有躯干控制能力肢体只能以原始的粗大的运动模式进行活动。1）上部躯干屈曲和旋转当上部躯干被动地屈曲和旋转时，可以抑制肢体痉挛；而主动活动时可激活腹斜肌的活动。首先使患者健侧肩胛前伸，逐渐使上部躯干旋转。治疗师站在健侧，面向躯干将患者前臂放在自己的肩上，然后治疗师双手重叠放在患侧肩胛上。当治疗师通过自己体重侧移拉患侧胸廓向前同时向对侧髋关节方向时，患者要完全放松。治疗师要嘱咐患者头在枕头上放松，如果不能放松则做不到上部躯干的屈曲旋转，也就不能做激活腹斜肌的活动。被动活动应持续到屈曲旋转时治疗师感到无阻力为止。然后要求患者抬头，用一只手辅助患者头部运动到适当位置，即患者的下颌与胸廓的中线对齐，患者的头部尽力侧屈并主动保持其位置。当治疗师放在患者肩胛骨后的手给予的帮助逐渐减少时，鼓励患者保持头和躯干的位置，如果患者感到困难治疗师可用另一只手向下压季肋部辅助该侧腹肌活动。躯干抵抗重力的侧屈是腹肌的重要功能，也是肢体活动和平衡功能的基本条件。治疗师在使患侧向前旋转时，需要防止（2）向健侧翻身由于患侧肢体不能向健侧肢体那样主动抬起\n来，所以向健侧翻身是很难完成的或很容易形成不正确的运动模式或患侧上肢被遗忘在身后而造成患肩的拉伤。向健侧翻身应继上部躯干的屈曲旋转训练之后进行，即应从训练肩带和上肢的正确运动模式开始。仰卧位时双手交叉，患手拇指最好位拇指之上，以获得最大程度的拇指外展。还应注意两手掌相对，即两侧前臂均位于中间位，不应患侧旋前健侧旋后。双手交叉可用健侧带动患侧活动，同时使患者增加双侧活动意识。先训练头的旋转和侧屈；患侧肩带前伸；骨盆的前伸和旋转。）向患侧翻身由于躯干屈肌主动控制能力丧失，通常患者以健侧肢体推床的伸肌模式来完成向患侧翻身。那样虽然能够完成翻身的活动，但忽视了躯干肌锻炼的机会，从而使日后的平衡功能和肢体功能受到影响使康复过程滞后。在翻身过程中应刺激躯干的主动屈曲，从仰卧位主动翻身至侧卧位，然后再回到仰卧位，可以调动躯干肌参与该活动。4）下部躯干的屈曲和旋转\n下部躯干的屈曲和旋转通常向患侧比较容易一些。通过躯干旋转患侧肌张力得到抑制，可使健侧的活动更容易。患者仰卧，治疗师将患者双下肢屈曲（髋、膝关节均屈曲80°）要求患者放松。治疗师将一只手放在患者骶尾处，用上臂或身体支撑患者屈曲的双下肢，然后侧移体重使患者腰椎屈曲；5）利用桥式运动刺激躯干肌活动6）双手抱膝躯干前后摇摆由于腰伸肌过度活动可以导致腰椎的前凸位固定。这样日后患者很难做躯干前倾的活动。最终导致患侧下肢的肌张力升高。骨盆不能自由活动。使以后步行时体重转换等遇到困难。患者床上坐位，双手抱膝。（7）直腿坐位下躯干旋转直腿坐位下躯干旋转能较好的刺激腹（8）坐位下部躯干的屈曲和旋转（9）伴随屈曲躯干旋转10）坐位双上肢在体侧支撑时躯干旋转转向健侧：治疗师坐在患者的健侧，一只手握住患侧上臂使患肩前伸；另一只手引导患手平放在治疗床上（肘关节伸展并向掌根处加压双侧肘关节屈曲的角度要一致，在臀部不离开治疗床的基础上，指导患者尽量把头向下低疗师通过手掌向患手掌轻轻用力并嘱咐患者同时向前推，以此可刺激腹斜肌的收缩（二）坐位平衡的训练平衡能力是当我们身体的重心遭到破坏时，机体做出快速反应重新调整重心的过程。它不仅是身体保护性反应之必需，也为所有技巧性运动提供了基础。偏瘫后卧床时间越长，平衡反应就越差。因为卧位是人体受支撑面积最大，重心最低，需要的平衡反应最小的体位，它可以对重力完全没有反应。当卧床时间长的患者首次直立时会因恐惧影响机体的灵活性，使平衡反应降低至零。因此最好在发病后的一周内就应帮助患者练习直立位，开始向不同的方向做离开中线的活动，然后再回到直立位。在患者没有自我保护能力时，治疗师要给予最大的帮助，使其不致跌倒\n（一）重心向患侧倾斜做向两侧倾斜的活动练习耸肩以增加岗上肌的力量。岗上肌作为防止肱盂关节半脱位的主要作用肌，在早期就应该加强它的训练，若耸肩时有肩胛回缩，可再回到卧位练习上肢的前伸、上举，然后进行坐位下的体重转换，指导患者体重从肘部逐渐前移至手掌继而使身体回到直立位。这一锻炼方法对那些由于中线结构障碍，身体总是倒向患侧者尤其重要学会肘关节持重就比较容易学会重心向健侧转移。（二）重心向健侧倾斜（三）不伴有上肢支撑的重心转移（四）双腿交叉体重向两侧转移（五）刺激躯干和头的自发性平衡反应（六）双手交叉向前运动的幅度要先小后大，开始时以患者躯干前倾后能回到直立位为宜，并且注意躯干前倾过程中足跟不能离地。（三）站位平衡训练站位平衡训练是偏瘫康复治疗中的最重要部分。每个患者都希（一）正确完成起坐过程（二）骨盆前、后倾的练习（三）患腿站立，健腿内收外展（四）患腿站立，健腿踏台阶（五）站位下练习躯干屈曲和伸展四）行走能力训练•行走是由连续的行走周期构成的。一个行走周期分为摆动相、站立相和双足支撑相。•摆动相是从足跟离地开始至同侧足跟着地结束；站立相是对侧摆动过程中承受体重的一侧完成的活动。它从足跟着地开双足支撑相为（一）促进髋关节伸展和重心转移防止提髋二）帮助躯干旋转促进行走患腿向前时，治疗师推健侧肩向前（三）握住患手和患者一起行走（四）帮助屈膝促进行走五）固定胸椎引导躯干向前（六）站相开始时刺激髋伸肌七）摆动相开始时刺激髋屈肌（八）直线行走九）抱球走（十）侧行（十一）倒行（十二）助行器的使用（五）用球活动训练（六）日常生活活动训练\n，使每一步都有治疗师指导患者用健手协助另一只手保持胸廓向上。当治疗师每一部分能够分别完成。患手内不应放任何物，健侧下肢放在舒适体位。（七）集体训练