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运动系统第一单元骨折概论一、骨折的临表及相关影像学检查（一）全身表现：1.休克：出血导致2.发热：一般骨折后体温正常；由于血肿形成，可出现血肿吸收热（小于38°），出现高热时则考虑为感染可能。（二）局部表现：1.一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍2.骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感；具有之一即可诊断骨折，但骨折并不一定有这些表现（三）影像学检查：X线、CT、MRI二、骨折的并发症　　（一）早期并发症　　1.休克2.脂肪栓塞综合征：骨髓中脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。长骨骨折的易伴发！3.重要的内脏器官损伤：脾最常见　　4.重要周围组织损伤：（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折（腘动脉损伤），胫骨上段骨折（胫前或胫后动脉），伸直型肱骨髁上骨折（肱动脉损伤）。（2）周围神经损伤：肱骨中、下1／3交界处骨折损伤桡神经，腓骨颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪。5.骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经，因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最常见于前臂掌侧和小腿，创伤后剧烈疼痛进行性加剧，治疗应立即切开筋膜减压（唯一有效方法）分三期：　　（1）濒临缺血性肌挛缩：这是缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可完全恢复。（2）缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，尚能部分恢复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。　　（3）坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢，　　（二）晚期并发症　　1.坠积性肺炎2.褥疮常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。3.下肢深静脉血栓形成4.感染　　5.骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6.创伤性关节炎7.关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（股骨头下或颈囊内型）　　10.缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，典型畸形为爪性手、足。　　三、骨折的急救及治疗　　　（一）骨折急救抢救生命第一上肢绑胸前，下肢与健侧捆绑一起，脊柱用平托　　目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢，安全而迅速地运送患者，以便使其尽快获得妥善的治疗。　　1.抢救生命2.创口包扎3.妥善固定（最重要的措施）急救固定的目的：①避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的损伤；②避免骨折端活动，减轻病人痛苦；③便于运送。4.迅速转运　　（二）骨折的治疗原则：三大原则：复位（基础）、固定、功能锻炼。　　1.复位切开复位适应证：①骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入；②关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者；③手法复位未能达到功能复位的标准，（即使骨折愈合）将严重影响患肢功能者；④骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位；⑤多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位；⑥骨折畸形愈合及骨折不愈合者。　　（2）复位标准：1）解剖复位：不一定要达到解剖复位！2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。但功能复位仍有一些必须遵守的标准：　　①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位：成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行纠正。③成角移位：侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位。\n　　④侧方移位：长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3左右，干骺端骨折至少应对位3／4左右。　　2.骨折的固定：固定是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类：外固定和内固定：外固定器不限制关节活动，可行早期功能锻炼；内固定创伤大、愈合慢3.功能锻炼：恢复患肢功能的重要保证：（1）早期阶段：骨折后l～2周内，骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段：即骨折2周以后，应开始进行骨折上、下关节活动，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。（三）开放性骨折：处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.定义：开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。　2.清创的时间：原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行清创。中重度开放性骨折清创超过6-8小时不宜采用内固定，易感染。　3.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤口闭合。　4.清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。先用无菌刷及肥皂液刷洗--生理盐水—活力碘—生理盐水—常规消毒铺洞巾后行清创术彻底切除坏死及污染的组织；关节韧带及关节囊严重挫伤者，应切除，若仅污染，则切除污染部分，完整部分尽量保留；骨外膜（骨痂形成的关键）应完全保留，以保证骨愈合；骨折端彻底清理干净，游离小骨片可以去除，与周围组织有联系的小骨片保留，大块骨片虽游离也不能摘除，以免造成骨缺损，保持骨的完整性。　　四、骨折的愈合　　（一）骨折愈合过程的三个阶段　　1.血肿机化演进期：骨折部位形成的血肿被逐步清除机化，形成肉芽组织，进而演变成纤维结缔组织，使骨折两断端联在一起，这就是纤维连接，大约在骨折后两周完成。　　2.原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内骨痂和外骨痂，骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形成环状骨痂和髓腔内骨痂，这些原始骨痂不断钙化加强，这个过程约需要4～8周。Ｘ线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。　　3.骨痂改造塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密，骨折部位形成骨性连接，一般8～12周左右。最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失。　　（二）影响骨折愈合的因素：骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素。干骺端血运丰富，愈合快；胫骨下1/3、股骨颈囊内血运差，愈合慢，股骨颈囊内易发生缺血坏死！第二单元　上肢骨折第一节　锁骨骨折一、临床表现：1.锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。2.患肩下沉，病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。（远端骨折向下移位）3.有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。4.胸部正位X线片辅助诊断，尤其是无移位或儿童的青枝骨折，单靠临床表现难以做出诊断。5.应仔细检查上肢的神经功能及血运情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确的诊断。二、治疗最常用的是手法复位+横“8”绷带固定　　1.儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。引用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。　　2.有移位的骨折采用手法复位，横行“8”字绷带固定。术后严密观察，如出现肢体肿胀、麻木，应立即放松固定。术后1周左右骨折区肿胀消失，出现绷带松弛，应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度，防止再移位。　　3.切开复位内固定的手术适应证（1）病人无法忍受“8”字绷带固定的痛苦。（2）复位后再移位，影响外观。（3）合并神经血管损伤。（4）开放性骨折。（5）陈旧骨折不愈合。（6）锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。第二节　肱骨外科颈骨折肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，受到外力后容易发生骨折，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，骨折后易合并神经血管损伤。　　（二）分类及治疗\n多见于中老年人，主要为创伤所致。　　1.无移位骨折主要有两种：一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍，肱骨近段明显压痛。不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。　　2.外展型骨折：多为间接暴力所致，受到暴力时，患肢处于外展位。X片上常见骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；骨折远端呈外展位成角畸形。呈现“<"型。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗，外固定主要是超肩小夹板和U形石膏固。3.内收型骨折：多为间接暴力所致，上臂呈内收位畸形，肱骨上端明显压痛，常可扪及骨折断端。Ｘ线片可见产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗，方法同外展型。呈现“>"型。4.粉碎型骨折：常发生于强大的暴力作用，或者骨质疏松患者。其程度较内收型和外展型更重，肢体不能活动，同时可以合并大、小结节骨折，肱骨头粉碎性骨折，肱骨头脱位等情况。治疗：①此类骨折手法复位较难，即使能够手法复位也容易发生再次移位，一般采取切开复位。术中注意修复肩袖，术后4～6周开始肩关节活动。②青壮年，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，附以手法复位，小夹板固定。6～8周后去牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动；③对于严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。第三节　肱骨干骨折（一）临床表现：受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下淤斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。　　肱骨干中下1/3骨折是最容易损伤桡神经的肱骨骨折。桡神经损伤后，可出现垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失，尤其是虎口区。伸指伸腕功能丧失！（二）治疗：严重者切开复位内固定；肱骨中段粉碎性骨折一般选择手法复位+夹板固定；有骨髓腔封闭硬化者应切除硬化骨+植骨+内外固定术；早期康复治疗第四节　肱骨髁上骨折肘关节正常提携角为10°-20°　　肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，伸直型最常见，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。　　一、伸直型肱骨髁上骨折：多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。二、屈曲型肱骨髁上骨折：肘后凸起，骨折端可刺破皮肤形成开放骨折，少有合并神经血管损伤。查体肘上方压痛，肘后可触到骨折端。X线可见近端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈前上斜向后下的斜形骨折三、并发症（伸直型）：血管神经损伤最常见，导致前壁缺血性肌挛缩（Volkmall畸形）第五节　桡骨下端骨折骨折易愈合一、伸直型骨折（Colles骨折）向桡侧背侧移位畸形：侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。X线片可见骨折远端向桡侧、背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有桡尺远侧关节脱位。一般手法复位+外固定（尺偏位）　　二、屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折）　X线片示骨折近端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反第三单元　下肢骨折第一节　股骨颈骨折老年人多见一、解剖：颈干角，平均127°；成人股骨头的血运来源：旋股内侧动脉发自股深动脉，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。　　二、分类1.按股骨颈骨折线部位分类：股骨头下骨折，易发生股骨头坏死；经股骨颈骨折；股骨颈基底骨折，容易愈合。　　2.按X线表现分类：内收骨折（Pauwells角＞50°）不稳定性骨折；外展骨折（Pauwells角＜30°）稳定性骨折。　　三、临床表现与诊断　　（1）中、老年人有摔倒受伤史；（2）患髋疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走；　　（3）检查患肢出现外旋畸形，一般45°～60°，可出现局部压痛和纵向叩击痛；　　（4）患肢短缩，Bryant三角底边缩短，\n大转子超过Nelaton线之上，均表明大转子向上移位。　　（5）X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。股骨转子间骨折可引起整个肢体极度外旋（大于90°）　　四、治疗　1.非手术疗法：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，同时配合功能锻炼。　　2.手术指征：（1）内收型骨折和有移位的骨折；（2）65岁以上老年人的股骨头下骨折；　（3）青少年未达到解剖复位者；（4）陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，髋关节骨关节炎。　　3.手术方法：①闭合复位内固定；②切开复位内固定；　　③人工关节置换术：一般情况较好的高龄患者，股骨头下骨折合并骨关节炎或股骨头坏死。身体状况差的高龄患者，以抢救生命、治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗！第二节　股骨干骨折由于出血量大，可能并发出血性休克。下1／3骨折，远折端向后方移位（腓肠肌牵拉所致），可能损伤腘动静脉和腓总神经，应仔细检查远端肢体血运及感觉运动功能。上1/3骨折，远端骨折屈曲外展外旋位！　　二、治疗　　1.非手术疗法：目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。手法复位+小夹板固定+皮肤牵引，三岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引法即可！成年人一般采用胫骨结节骨牵引8-10周　　2.手术指征：非手术疗法失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；合并神经血管损伤；老年人骨折，不宜长期卧床者；陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。　　3.手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固定。第三节　颈骨平台骨折关节内骨折一、病因及分类1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折4.内侧平台骨折　　5.胫骨内外髁骨折6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折5、6属于不稳定骨折采用手术治疗为主！　　二、治疗　　1.单纯劈裂骨折，若无明显移位可采用下肢石膏托固定4~6周，明显移位者应切开复位内固定；　　2.伴有平台塌陷的劈裂骨折，切开复位撬起塌陷的骨块，通过植骨保持其位置，并加以内固定，恢复关节面的平整；　　3.平台中央的塌陷骨折，由于不是重要的负重区，小于1cm的塌陷只需下肢石膏托固定4~6周，塌陷超过1cm或膝关节不稳定者应切开复位，撬起塌陷的骨块、植骨内固定，石膏固定4~6周；　　4.第5、6型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。第四节　胫腓骨骨折1.胫骨中下1/3移行交界处，横切面由三菱形变为四方形，是骨折的好发部位。　　2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。　　3.胫骨的营养血管从胫骨上、中1／3交界处入骨内，在中、下1／3处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。易引起骨筋膜室综合征　　4.胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节炎。　　5.腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。　　6.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。　　7.腓总神经经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤导致足下垂。第四单元　脊柱和骨盆骨折第一节脊柱骨折暴力是引起脊柱骨折的主要原因。临床上常见的是胸腰椎骨折，其次是颈椎骨折（C5-C7多见）\n。　　1.胸腰椎骨折的分类　　（1）单纯性楔形压缩性骨折：多见于高空坠落，是脊柱的前柱损伤，这类骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。　　（2）稳定性爆破型骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地，脊柱保持正直。是脊柱前柱和中柱损伤的结果，脊柱的后柱不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘向椎管或椎间孔突出，损伤脊髓而产生症状。　　（3）不稳定性爆破型骨折：是前、中、后柱同时损伤的结果。会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。　　（4）Chance骨折：驾车者急刹车前屈所导致（5）屈曲-牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带后方。前柱部分因压缩力量而损伤；中柱部分损伤造成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。　　（6）脊柱骨折-脱位：又叫做移动性损伤，主要见于来自背部的巨大暴力的撞击，损伤平面通常通过椎间盘，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方，互相阻挡，称为关节突交锁。　　2.颈椎骨折的分类　（1）屈曲型损伤：是前柱压缩、后柱牵张的结果。临床上常见有：　　1）前方半脱位（过屈型损伤）2）双侧椎间关节脱位3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见，常见于骨质疏松者。　（2）垂直压缩所致的损伤：　　1）第1颈椎双侧性前、后弓骨折：寰椎骨折，又称Jefferson骨折。X线上很难发现骨折线，CT检查可清晰显示骨折部位、骨折块数量及移位情况，MRI检查能显示脊髓受损情况。　　2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片凸向椎管内，因此瘫痪的发生率很高。　（3）过伸损伤：　　1）过伸性脱位：常见于高速驾驶汽车，因急刹车或撞车时，特征性体征是额面部有外伤痕迹。　　2）损伤性枢椎椎弓骨折：又称缢死者骨折，此型损伤的暴力来自于颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。（4）铲土者骨折：C7及T1棘突骨折，主要见于铲土工人　　二、临床表现：有严重外伤病史，主要症状为局部疼痛。合并脊髓或马尾神经损伤可有感觉或运动障碍等表现。多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。　　三、影像学检查　　1.X线摄片是首选的检查方法，通常要拍摄正侧位片，必要时加拍斜位片。　　2.凡有中柱损伤或有神经症状者均需做CT检查。3.疑有脊髓损伤者应行MRI检查。　　四、急救搬运方法　　1.用担架、木板或门板搬运。2.先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放于身边。木板放在伤员一侧，2～3人配合，在伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上。3.对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，颈的两侧局部固定。　　五、治疗　　1.有严重多发伤者，应优先抢救生命。2.有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。3.积极防治并发症　4.有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。其手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；③截瘫平面不断上升；④手法复位不满意。　　补：颈椎骨折与脱位的病人最有效的措施是颅骨牵引，牵引重量为3-5KG—兼有复位和固定的作用第二节　脊髓损伤一、脊髓损伤的分类　　1.脊髓震荡：脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。损伤平面以下，感觉、运动、反射、及括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制\n，在数分钟或数小时内即可完全恢复。　　2.脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，脊髓挫伤的程度有很大的差别，其预后极不相同。　　3.脊髓断裂：脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。　　4.脊髓受压骨折移位：碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，则功能难以恢复。　　5.马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。脊髓损伤立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪，失去高级中枢的控制—脊髓休克，可发生为痉挛性瘫痪，时间长久　　二、临床表现　　1.脊髓损伤脊髓全横断：横断后，脊髓在瞬间失去了与脑的联系，而导致脊髓休克，在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、感觉、各种反射（包括病理性反射）及括约肌功能丧失，大小便不能控制。2～4周后逐渐变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。脊髓半切综合征：又称Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。　　脊髓前综合征：颈髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。　　脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。　　2.脊髓圆锥损：正常人脊髓终止于L1椎体的下缘，因此Ll椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失导致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍然保持正常。　　3.马尾神经损伤：马尾神经起自L2，一般终止于S1椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。　　5.并发症　　（1）呼吸衰竭与呼吸道感染：是颈脊髓损伤最严重的并发症。（2）泌尿生殖道的感染和结石：　　（3）褥疮最常发生的部位为骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处，截瘫后常见。（4）体温失调：高温用物理降温　　　　三、治疗原则　　（一）合适的固定防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。　　（二）减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：1.地塞米松；2.20%甘露醇；3.甲基泼尼松龙冲击疗法；4.高压氧治疗。　手术的指征是：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；　　③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。第三节　骨盆骨折一、临床表现与诊断最主要的体征为局部压痛及间接挤压痛　　1.骨盆分离试验和挤压试验阳性（骨盆骨折的特有表现）。2.肢体长度不对称。3.会阴部的瘀斑（耻骨和坐骨骨折的特有体征）。　　4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。　　二、常见的并发症　　1.腹膜后血肿2.腹腔内脏器损伤：3.后尿道或膀胱损伤。4.直肠损伤　　　5.神经损伤　主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受伤。在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失。骶神经损伤可造成括约肌功能障碍。　　三、治疗1.应根据全身情况决定治疗步骤。　　2.有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补。对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。3.骨盆边缘骨骨折、骶骨骨折、无移位骨盆环骨折主要是卧床休息；重度耻骨联合分离者应切开复位；双侧耻骨联合骨折无明显移位折仅卧床休息即可；多发骨折应手术固定。第五单元　关节脱位第一节　肩关节脱位全身脱位中最常见的脱位！前脱位（啄突下）最为常见。新鲜脱位指时间未满3周　　（一）临床表现及诊断　　1.一般表现：外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。头倾向患肩，\n减轻疼痛。　　2.局部特异体征：专有特征①弹性固定②畸形：从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；　③Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；　　④关节窝空虚：除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。　　3.影像学检查：通过Ｘ线正位、侧位及穿胸位，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。CT检查常能清楚显示。必要时行MRI检查，可进一步了解关节囊、韧带及肩袖损伤。　　4.肩关节前脱位可合并神经、血管损伤，应注意检查上肢的感觉、运动功能，以及血运情况。易合并大结节骨折！　　（二）治疗　　手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。第二节　肘关节脱位后脱位常见（一）肘关节脱位临床表现：　　1.患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。2.外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。　　3.前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直；4.肘后空虚，可触到凹陷。　　5.肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。第三节　桡骨头半脱位（一）好发年龄及发生机制：多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，桡骨头即向远端滑移脱位，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。　　（二）临床表现及诊断肘部外侧有压痛　1.有腕、手被向上牵拉史。2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。　3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。　4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。5.Ｘ线检查常无阳性发现******。　　（三）治疗：手法复位多能成功。多采用旋转法；复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。小儿肯用患侧手取物，标志复位成功！第四节　髋关节脱位先天性脱位中最常见（一）分类及临床表现按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。　　1.髋关节后脱位的典型表现：患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形　　（1）有明显外伤史，通常暴力很大。（2）有明显的疼痛，髋关节不能活动。　　（3）患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。　　（5）部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。　　2.髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。3.中心脱位，可出现失血性休克　　（二）髋关节后脱位的并发症：坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。　　（三）后脱位治疗：单纯髋关节后脱位多采用手法复位。须在全身麻醉或椎管内麻醉下进行　　1.复位复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位，即提拉法。也可用Bigelow法复位　　2.固定：复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。3.功能锻炼；3个月后可完全承重！第六单元　手外伤及断肢（指）再植鼻凹窝深部为舟状骨，其骨折一般伤后2周X线才能显示出来一、手外伤：刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤Bennett骨折是指第一掌骨基底部骨折并脱位损伤程度检查：1.Allen试验用来检测手部尺桡动脉之间的吻合情况2.肌腱断裂表现出手的休息位发生改变EG：单纯深、浅屈肌腱断裂，屈曲功能障碍，呈伸直状态3.动脉搏动消失提示动脉损伤，皮色青紫、肿胀提示静脉回流障碍　　现场急救：目的是止血，减少创口进一步污染，防止组织损伤加重以及迅速转运。　　急救处理包括:①止血：局部加压包扎最简单有效，大血管损伤导致的大出血采用止血带，将气囊止血带束缚于上臂上1/3部位；②伤口包扎：无菌敷料或清洁布料包扎，创口内勿涂用药水或消炎药。③局部固定：无论是否有明显骨折均应适当固定\n，以减轻疼痛、避免进一步损伤，有利于迅速转运。固定应达腕关节以上。　　治疗原则:①早期彻底清创，清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭受严重破坏失去活力的组织使污染伤口变成清洁伤口，避免感染，达到一期愈合。一般应争取在伤后6~8小时内进行。　　②正确处理深部组织损伤（尽可能修复），尽可能恢复重要组织如肌腱、神经、骨关节的连续性，以便尽早恢复功能。创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时可仅作清创后闭合伤口，待伤口愈合后再行二期修复受损的重要组织。有骨折和脱位者必须立即复位固定。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。　　③一期闭合伤口；创口纵行越过关节或与皮纹垂直者，应做“Z”字成形术；张力过大的创口或有皮肤缺损可采用自体游离皮肤移植修复；皮肤缺损伴重要深部组织损伤，不适合游离植皮的可根据局部和全身情况，选择局部转移皮瓣　　④神经、肌腱和血管修复后，固定的位置应以修复的组织没有张力为原则。各关节固定于功能位（执笔手势）　　⑤注意抬高患肢、防止肿胀，以及应用破伤风抗毒素和抗生素。二、断肢（指）再植切割性断肢、辗压性断肢、撕裂性断肢　　现场急救：包括止血，包扎，保存断肢及迅速转送。　　注意事项：1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。　　2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定，迅速送医疗机构处理。　　3.保存断肢（指），近距离可用无菌敷料或清洁布类包扎直接送医院，远距离应采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。　　4.到达医院后，立即检查断肢（指），用无菌敷料包好。放在无菌盘上，置人4℃冰箱内。　　5.若为多个手指离断，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。　适应证：（1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。　　（2）肢体的条件与受伤的性质有关，切割伤，断面整齐，污染轻，血管神经肌腱等重要组织挫伤轻，再植成活率高，效果较好。辗压伤在切除碾压部分后，再植成功率仍可较高。撕裂伤再植的成功率和功能恢复均较差。　　（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6～8小时为限，如伤后早期开始冷藏保存。可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。　　（4）离断平面：越是远端的断指，再植术后功能越好。　　（5）年龄：青年人应尽量设法再植。小儿亦应争取再植。老年人是否再植应予慎重。　　（6）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指（拇指功能最重要），并按其手指的重要性依次再植。补：吻合动静脉的适宜比为1:2，吻合口通畅时，患肢（指）的皮肤温度应比健侧高1~2度断肢再植术后血栓形成的最主要预防措施是肢体保暖；术后48小时内易发生血管危象第七单元　周围神经损伤第一节　上肢神经损伤肌电图或诱发电位主要用来检查周围神经损伤　　（一）正中神经：临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。正中神经受压导致腕管综合征　　（二）尺神经：临床表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征，手部尺侧半和尺侧1个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。　　（三）桡神经：桡神经在肱骨中、下1／3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。第二节　下肢神经损伤（一）坐骨神经：髋关节后脱位、臀部刀伤、臀部肌注药物均可导致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，呈足下垂、跨越步态。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。（二）胫神经：股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群、足底肌的麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。　　（三）腓总神经：\n腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形，以及伸、伸趾功能丧失。各趾呈屈曲状态，小腿外侧和足背感觉障碍。第八单元　运动系统慢性疾病第一节　肩关节周围炎自愈时间为1年肩周炎俗称凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要病理变化是发生于盂肱关节内、外粘连，以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。本病有自限性，病程一般12～24个月，约60%不能恢复到正常功能。（一）临床表现1.多见于中老年人，女性多于男性。2.逐渐出现肩部某一处痛，伴肩关节活动受限。　　3.体检：肩袖间隙区、肱二头肌长腱等的压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显。　　4.X线平片可见到肩部结构正常，有不同程度的肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。MRI关键囊增厚大于4mm具有特异性。　　（二）治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。1.每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。3.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。4.疼痛：严重者可短期服用非甾体抗炎镇痛药，并加以适量口服肌松弛剂。5.对症状持续且重者，以上治疗无效时，可关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。第二节　肱骨外上髁炎（一）临床表现　　从事特殊职业、工种者，逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。检查时，仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响；伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。　　（二）治疗1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。　　2.压痛点注射醋酸泼尼松龙1ml和2%利多卡因1～2ml的混合液。近期效果极佳。　　3.运动员应适当减少运动量，避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，减少肌腱起点处的应力。　　4.病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。第三节　手部狭窄性腱鞘炎手腕部最多见！（一）弹响指和弹响拇：临床表现为弹响指和弹响拇起病缓慢。初时，晨起患指发僵，疼痛，缓慢活动后即消失；随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛。各手指发病的频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节。　（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：腕关节桡侧疼痛，逐渐加重、无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛。有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。　（三）治疗：首选：局部制动和腱鞘内局部药物封闭（注射醋酸泼尼松龙），小儿先天性应手术治疗第四节　成人股骨头缺血性坏死（一）病因：①股骨颈骨折（最常见）；②没有骨折的髋关节创伤；③减压病；④长期应用激素；⑤酒精中毒。　　（二）X线分期X线检查可将股骨头缺血分为如下四期。　　1期（软骨下溶解期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，但在股骨头持重区关节软骨下骨质中，可见1～2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”。　　2期（股骨头修复期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，但在股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区，周围常见一密度增高的硬化带。　　3期（股骨头塌陷期）：股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度的变平、碎裂、塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨质密度增高。关节间隙正常，Shenton线连续。　　4期（股骨头脱位期）：股骨头持重区（内上方）严重塌陷，股骨头变扁平，内下方骨质一般均无塌陷。股骨头外上方成为一较高的残存突起，股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。关节间隙可以变窄，髋臼外上缘常有骨刺形成。　　（三）临床表现及诊断　　1.临床表现：股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状，而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。体格检查早期髋关节活动可无明显受限，发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显\n。　　2.辅助检查：（1）普通的X线片为常规检查手段，在X线片上看到股骨头密度改变。（2）CT可早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。（3）MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。另外MRI检查也可发现关节内的病变。（4）放射性核素扫描：对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值。（5）骨的血流动力学检查。（6）动脉造影：动脉造影中所发现供应股骨头的动脉异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。（四）治疗　1.非手术疗法适用于早期患者。对单侧病变，应严格避免持重；如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。中药和理疗均能缓解症状。应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能持重。　2.手术：股骨头钻孔及植骨术、多条血管束及松质骨植入术、经转子旋转截骨术、髋关节融合术、人工关节置换术　第五节　胫骨结节骨软骨病（一）临床特点：1.好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。　　2.检查可见：胫骨结节明显隆起，局部质硬、压痛较重。皮肤无炎征。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。　　3.X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。（二）治疗：在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者也可辅以理疗或膝关节短期制动。补：髌骨软化症1.出现症状后首先应制动膝关节1-2周；2.髌骨软骨的营养主要来自关节液；3.髌骨研磨试验阳性；4.核素扫描见髌骨局限性核素浓聚5.始于软骨；6.应慎用激素类药物，关节内注射易导致软骨损伤第六节　颈椎病（一）颈椎病的分型及临床表现　　1.神经根型颈椎病（最常见）：发病率最高，占50-60%颈神经根受压迫或刺激所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍（上臂麻木），上肢牵拉试验、压头试验阳性2.脊髓型颈椎病：约占颈椎病的10%～l5%。脊髓受压早期，临床上以侧束、锥体束损害表现突出。四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。早期Hoffmall征阳性　　3.交感神经型颈椎病（1）交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等。　　（2）交感神经抑制症状：主要表现为头昏，流泪，心动过缓，血压下降等。　　4.椎动脉型颈椎病：（1）眩晕：是该型的主要症状。（2）头痛：侧枝循环血管代偿扩张引起　　（3）视觉障碍（4）猝倒：最突出的症状，是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。（5）不同程度运动、感觉障碍，精神症状。　　（二）治疗　　1.非手术治疗：（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病（2）颈托和围领（3）推拿按摩（4）理疗（5）自我保健疗法（6）药物治疗：症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等对症治疗。　　2.手术治疗：（1）手术指征1）脊髓型颈椎病；2）非手术治疗无效，或反复发作者。　　第七节　腰椎间盘突出症（一）临床表现：腰椎间盘突出症常见于20~50患者，男性多见，老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时（诱因）。　　1.症状：（1）腰痛：最先出现的症状。　　（2）坐骨神经痛：约95%的椎间盘突出症发生于L4～5和L5～Sl椎间隙，故坐骨神经痛最为常见，引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。　　（3）马尾综合征：大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。　　2.体征：（1）腰椎侧凸：是一种减轻疼痛的姿势代偿性畸形，具有辅助诊断价值。（2）腰部活动受限：以前屈受限最为明显。（3）压痛及骶棘肌痉挛：椎旁叩击痛阳性。（4）直腿抬高试验和加强试验。（5）神经系统表现：　　1）感觉异常：L5神经根受累--可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退；S1神经根受累--可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。2）肌力下降：L5神经根受累--踝及趾背伸力下降；S1神经根受累--\n踝及趾跖屈力减弱。　　3）反射异常：S1神经根受累--引起踝反射减弱或消失(跟腱反射检查S1神经根)；马尾神经受压--肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。　　3.特殊检查首选做X线平片检查！排除其他病变引起的可能，再做CT或MRI确诊椎间盘突出　　（3）CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，MRI确定脊髓损伤的平面（二）诊断及鉴别诊断：1.诊断的主要依据是临床表现　　2.鉴别诊断：（1）与腰痛为主要表现疾病的鉴别：1）腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤；2）第3腰椎横突综合征：无坐骨神经损害表现。3）椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症4）腰椎结核和肿瘤。　　（2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别　　1）神经根和马尾肿瘤：鉴别主要依靠脊髓造影、MRI及脑脊液检查。　　2）椎管狭窄症：下腰部痛，神经源性间歇性跛行。鉴别主要依靠X线、造影、CT、MRI。　　（3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别：1）梨状肌综合征　　2）盆腔疾病：（三）治疗　　1.非手术治疗：腰椎间盘突出症中约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈。急性和早期最好的治疗是保守治疗！　　（1）适应证：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。　　（2）方法：1）绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动　　2）持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，减轻对神经根的刺激或压迫。　　3）理疗和推拿、按摩　4）皮质激素硬膜外注射　5）髓核化学溶解法　　2.经皮髓核切吸术主要适合于膨出或轻度突出型的患者，且不合并侧隐窝狭窄者。　　3.手术治疗（1）适应证：①病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹③腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱。第九单元　非化脓性关节炎第一节　骨关节炎（OA）最常见的一种风湿性疾病，病理特点为关节软骨变性，始于关节软骨！（一）临床表现：多见于中老年人，女性多见，好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节。　　1.症状（1）疼痛：是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。最主要特点是是的静止痛　　（2）晨僵：指关节静止休息一段时间后，再开始活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解的感觉。　　（3）其他症状：随病情进展，可出现关节肿大、活动受限、活动时疼痛加重。　　2.体征（1）压痛和被动痛（2）关节弹响：关节活动时出现，以膝关节多见（3）关节肿胀：膝关节浮髌试验阳性（见于膝关节中等量积液），可伴局部温度增高，严重者可发生关节畸形，例如手指远指间关节增粗，形成Heberden结节（远端指间关节）、Bouchard（近端指间关节）--手骨性关节炎。　　（4）活动受限：由于软骨丧失、骨赘形成（是骨性关节炎的特征性表现）、关节周围肌肉痉挛所致。　　（二）实验室和影像学检查　1.实验室检查：无特异性实验室指标，血沉和C反应蛋白正常，类风湿因子阴性。　　2.影像学检查：典型X线表现为受累关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成。后期骨端变性，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。软骨下骨有硬化和囊腔形成。　　（三）治疗：1.一般疗法：注意休息，避免过度活动或损伤。2.药物治疗　　（1）对乙酰氨基酚（首选）：镇痛（2）非甾体抗炎药3）糖皮质激素4）治疗OA的特异性药物：常用药物包括口服的氨基葡萄糖或者用于关节腔内注射的透明质酸钠。　　3.手术治疗：在内科治疗无效，早中期可在关节镜下做关节清理术；因发育或创伤导致的骨干畸形可在关节面破坏前行截骨矫正手术；晚期骨性关节炎或老龄患者可根据情况选择髋、膝关节置换术。第二节　强直性脊柱炎HLA-B27基因有关（一）临床表现：起病缓慢而隐匿，青年男性多见，病情也常较女性严重，20～30岁为高峰发病年龄。　　1.症状：早期病人感到两侧骶髂关节及下腰部疼痛。晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。\n疼痛逐渐向上发展！疼痛特点为：静止痛、休息痛，半数患者以下肢大关节肿痛为首发症状　　2.体征：骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距异常（>0cm）等。“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。　　（二）实验室和影像学检查　　1.实验室检查：无特异性指标。活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高。RF阴性，90%患者HLA-B27阳性。　　2.影像学检查：（1）X线：骶髂关节间隙初期假性增宽，以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合为止。可形成典型的竹节样脊柱。骶髂关节X线分级如下：0级为正常；Ⅰ级为可疑；Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化，同时关节间隙增宽或狭窄；Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。　　（2）骶髂关节CT或磁共振检查：分辨率高，能发现骶髂关节的轻微变化，有利于早期诊断。　　（三）诊断与鉴别诊断确诊标准：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。（1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。　　（四）治疗：治疗的目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能、减慢病情进展。宣教是成功治疗的关键　　1.一般治疗：鼓励患者坚持活动，指导患者选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势；睡硬板床、低枕等。　　2.药物治疗（1）非甾体抗炎药：是缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。　　（2）抗风湿药物：最常使用的药物是柳氮磺吡啶及甲胺蝶呤（3）糖皮质激素，顽固性关节炎　　（4）肿瘤坏死因子拮抗剂：是治疗强直性脊柱炎的有效药物，不仅可以减轻炎症，而且可以控制疾病进展。第三节　类风湿关节炎（RA）HLA-DR4基因有关始于滑膜组织自身免疫疾病RA可以在任何年龄发病，最多见于35～50岁，女性多于男性。RA通常缓慢隐匿起病，临床表现多样，可伴有发热、乏力、全身不适、体重下降等症状。结缔组织疾病：SLE（标记性抗体抗Sm抗体）、RA、硬皮病（PSS）、多发性肌炎（PM；特异性抗体抗Jo-1抗体）、结缔性多动脉炎（PN）、干燥综合征（标记性抗体抗SS-B抗体），它们抗核抗体可呈阳性。　　1.关节表现滑膜炎症和关节结构破坏　　（1）晨僵：指受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解的现象。　　（2）疼痛与压痛：关节痛往往是RA的首发症状，最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重。（3）关节肿胀（4）关节畸形：最常见的畸形是腕和肘关节强直　2.关节外表现（1）类风湿结节：是最常见的关节外表现，多对称性分布。特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。（三）X线表现：早期可见关节间隙因积液而增宽。以后关节间隙因软骨面破坏而逐渐狭窄。晚期关节间隙渐消失，最终出现骨性强直。实验室检查：血小板增高、贫血；血沉和C反应蛋白增高；RF阳性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（早期诊断，特异性高），也提示预后不良！　　（四）诊断标准1.诊断标准符合以下7项中4项者可诊断为RA。（或10项中的7项）　　（1）晨僵持续至少每天1小时，病程至少6周。（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。　　（3）腕关节、掌指关节、近端指间关节肿，至少6周。（4）对称性关节肿，至少6周；　　（5）有类风湿结节。（6）血清类风湿因子阳性。（7）X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。2.鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮关节病变　　（五）治疗：RA治疗目的是减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高患者的生活质量。　　治疗RA的药物：（1）非甾体抗炎药：具有抗炎镇痛，起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药同服。（2）糖皮质激素：可以迅速缓解关节肿痛症状，对抑制骨质破坏可能有一定作用。关节腔注射激素适用于单关节炎症明显的RA患者，但一年内注射不宜超过4次。（3）改变病情抗风湿药物：有延缓疾病进展的作用，一般首选甲氨蝶呤，与柳氮磺吡啶联合用药（4）生物制剂：肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），治疗RA最有效的药物。手术：早期可行滑膜切除术；关节清理术第四节　痛风\n多见于中老年人，男性多见，常有家族遗传史。关节滑液内发现针形尿酸结晶盐可确诊　（一）临床表现：1.无症状性高尿酸血症期：高尿酸血症可以为间歇性或持续性，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但血尿酸水平越高，发生痛风的可能性越大。　　2.急性关节炎期：急性关节炎是痛风的首发症状。常有以下特点：①起病突然，疼痛剧烈，出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见②发热WBC升高血沉增快；秋水仙碱有特殊的疗效；③初次发作常呈自限性，数日或周内可自行缓解，为本病特有的表现④常伴高尿酸血症；⑤关节滑液内发现尿酸盐结晶是确诊本病的依据。　　3.慢性期：主要表现为痛风石及慢性关节炎。痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，尤其以关节远端最为多见，破溃则有豆渣样的白色物质排出。　　4.肾脏并发症（1）痛风性肾病：痛风的特征性病理变化之一　　（2）尿酸性肾石病：结石呈泥沙样，常无症状，较大者可发生肾绞痛、血尿（二）实验室及其他检查：1.尿酸测定包括血尿酸、24小时尿尿酸测定。2.关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶。3.X线可见非特征性软组织肿胀，关节面不规则，穿凿样或虫蚀样骨破坏。　　（三）诊断与鉴别诊断经偏震光显微镜证实含尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准　　1.诊断：临床表现+实验室检查：①血尿酸增高；②关节滑液镜检，可发现白细胞内针形尿酸盐结晶；③痛风结石内容物检查证实为尿酸盐结晶；④受累关节X线检查、关节镜检查可协助诊断；⑤秋水仙碱诊断性治疗迅速显效。　　（四）预防和治疗：防治目的：控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积，迅速终止急性关节炎的发作，防止尿酸结石形成和肾功能损害。可以采取以下措施：　　1.一般治疗：控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。　　2.高尿酸血症的治疗：目的是使血尿酸维持正常水平。　　（1）促尿酸排泄药：苯溴马隆，能抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄。　　（2）抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇，通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用促尿酸排泄药物者。　　（3）碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶。　　3.急性痛风性关节炎期的治疗：绝对卧床，抬高患肢，避免受累关节负重。此期降低尿酸治疗无效！　　（1）秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物，常口服给药。　　（2）非甾体抗炎药：具有抗炎镇痛作用，起效快，症状缓解应减量至停用。　　（3）糖皮质激素：关节腔内注射或肌注长效激素；也可以口服或静脉用激素，该药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。第十单元　骨与关节感染第一节　化脓性感染（一）化脓性骨髓炎:化脓性骨髓炎是一种常见病，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三：①血源性骨髓炎(最常见)，②创伤后骨髓炎，③外来性骨髓炎。急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。　（二）急性血源性骨髓炎儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，发病前常有外伤史1.临床表现　　（1）：起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。（2）早期患区剧痛，局部皮温高，有局限性压痛（深压痛—特征性体征），肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重者可发生病理性骨折。　　（3）急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。　　2.辅助检查（1）白细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上；（2）血培养可获致病菌，在寒战高热期抽血培养可提高阳性率；（3）局部脓肿分层穿刺（早期诊断及确诊）：在压痛最明显的干骺端穿刺，抽出液体作涂片、细菌培养和药敏试验；（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现\n，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成。小死骨表现为脓腔内的密度增高阴影，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。形成死骨的原因为骨的滋养血管栓塞（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿；MRI早期发现局限于骨内的炎性病灶。　　3.诊断：诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。　　（1）急骤的高热与毒血症表现；（2）病变区疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动（3）病变区局部皮温高，有局限性压痛；（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高；（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值。　　4.治疗方法治疗的目的是中断骨髓炎由急性期转为慢性阶段。　　（1）抗生素治疗：要联合应用大剂量抗生素，待检出致病菌后再予以调整。经抗生素治疗后将会出现四种结果。　　1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失。　　上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周（3-6周）。　　3）全身症状消退，但局部症状加剧。需手术引流4）全身症状和局部症状均不消退。需手术引流　　（2）手术治疗1）目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎（早期诊断及治疗）。　　2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。　　3）手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种。　　（3）对症及输液治疗（4）局部辅助治疗：皮肤牵引或石膏托固定，达到止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。　（三）慢性化脓性骨髓炎1.诊断（1）全身症状：慢性骨髓炎患者全身症状几乎不明显。（2）局部症状：在病变静止阶段，肢体增粗及变形。皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕。或有窦道口，长期不愈合，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼病，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1～2℃。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激可能会发生癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。（3）影像学表现：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。有瘘道形成及死骨排出—有利诊断慢化骨髓炎　　2.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。　　3.手术禁忌证：（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术，应以抗生素治疗为主（多为混合性感染）。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。　　（四）化脓性关节炎的诊断和治疗不可自愈，应积极治疗！　　1.诊断（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。一般都有外伤诱发病史。（2）起病急骤，有寒战高热等症状，　　（3）病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。浅表的关节，局部红、肿、热、痛明显；深部的关节，局部红、肿、热都不明显。因为疼痛患者拒作任何检查。（4）关节腔内积液在膝部最为明显，浮髌试验可为阳性（5）深部脓肿穿破皮肤后会形成瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。（6）化验白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。（7）关节液外观可为浆液性，纤维蛋白性或脓性。镜检可见多量脓细胞，或涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。　　2.治疗：（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎（2）关节腔内注射抗生素（3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。（4）关节切开引流：适用较深的大关节。（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可做持续性关节被动活动，一般在3周后即鼓励患者做主动运动。（6）择期手术矫形：晚期病例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。第二节　结核骨与关节结核好发于儿童（10岁以下多见）与青少年，好发部位是脊柱（第1），其次是膝关节（第2）、髋关节与肘关节。　　（一）脊柱结核脊柱结核是最常见的全身关节结核，以腰椎的发病率最高，胸椎次之。儿童患者多见。　　1.临床表现：（1）起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。　　（2）疼痛是最先出现的症状\n。（3）病变部位有压痛及叩痛。　　（4）活动受限和畸形：胸椎结核后凸畸形。腰椎病变可有拾物试验阳性。　　（5）寒性脓肿是少数患者就医的原因，后期患者有腰大肌脓肿形成。　　2.影像学检查（1）X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主（侵犯椎间盘）---是诊断脊柱结核最可靠的依据，与恶性肿瘤鉴别是根据有无侵犯椎间盘或关节间隙变窄。寒性脓肿表现：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽，气管前移；在腰椎正位片上，腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。　　（2）CT检查可以清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿的诊断价值很大。　　（3）MRI可早期诊断，主要用于观察脊髓有无受压和变性。　　3.治疗：（1）非手术疗法：①全身支持疗法；②应用抗结核药物；③局部制动。患者需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。　　（2）手术疗法：手术方法有三种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。　　（二）髋关节结核儿童多见，单侧性的居多。　　1.临床表现（1）全身表现：起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。　　（2）局部表现：多为单发性，早期症状为疼痛。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。　　2.影像学检查（1）早期X线征象（以骨质破坏为主）为局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。（2）CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，MRI还能显示骨内的炎性浸润。3.“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性4.治疗：抗结核治疗及皮肤牵引；单纯性滑膜结核（X线表现：骨质疏松、软组织肿胀）行关节腔内注射抗结核药物5.手术：滑膜切除术、病灶清除术（应在全身结核中毒症状控制下进行，其目的是缩短疗程、提高疗效、减少并发症）、髋关节融合术、髋关节置换术、转子下截骨矫形术。第十一单元　骨肿瘤第一节　良性骨肿瘤一、良性骨肿瘤特点1.局部肿块为最早出现的症状，常表现为质硬而无压痛，生长缓慢；　　2.大多数良性骨肿瘤无疼痛；3.压迫症状：邻近关节的肿瘤，可使关节活动功能障碍，还会引起周围组织受压表现；4.病理性骨折少见；5.X线表现具有界限清楚，密度均匀的特点。通常无骨膜反应。　　二、骨软骨瘤（G0T0M0）多发性骨软骨瘤也叫骨软骨瘤病，家族遗传倾向，可恶变临床表现：好发于青少年，多见于长骨干骺端。可以长期无症状，病变初期表现为局部渐行增大的、硬性无痛性肿块，固定于骨表面。肿瘤继续生长，可压迫周围组织引起疼痛和关节功能受限等表现，其表面可合并有滑囊炎。X线表现：外生性骨疣：宽基底骨性突起，突起表面为软骨帽，有时可有不规则钙化影。内生软骨瘤：膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块。第二节　瘤样病损（一）骨囊肿常见于儿童和青少年；好发于长管状骨的干骺端　　1.临床表现及诊断：多数无明显症状，有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数患者在发生病理性骨折后就诊。　　2.X线表现：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的溶骨性病灶，骨皮质有不同程度的膨胀变薄，无硬化性边缘。　　3.治疗（1）非手术治疗：可在囊腔内注射甲基泼尼松龙，可恢复正常骨结构。　　（2）手术治疗：保守治疗无效者，可行刮除植骨术。对病理性骨折，按骨折治疗的原则治疗。补：骨囊肿可自愈，特别在骨折后，囊肿可被新骨填塞而自愈　（二）骨纤维异样增殖症（骨纤维发育不良）好发于青少年和中年。　　1.临床表现及诊断：病损进展较慢，症状不明显。病理性骨折较常见。血生化检查正常。　　2.X线表现：为受累骨骼膨胀变粗，密质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃样，界限清楚。股骨近端的病损可使股骨颈弯曲畸形，酷似“牧羊人手杖”。\n　3.治疗包括刮除植骨术、节段切除术和截骨矫形术。第三节　骨巨细胞瘤潜在恶性骨肿瘤外科分级G0-2T0-2M0-11.好发年龄20～40岁，女性多于男性，好发部位为股骨下端和胫骨上端（膝关节处）。2.主要症状为疼痛和肿胀，3.典型X线表现为骨端偏心位、溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀性生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。4.治疗：治疗方案的确定决定于GTM外科分级。G0T0M0-1者以手术治疗为主，采用切刮术+灭活处理+植骨术G1-2T1-2M0者采用广泛或根治切除术（截肢术）1.易复发者采用截肢术2.放疗易肉瘤变3.化疗无效第四节　恶性骨肿瘤（一）恶性骨肿瘤的特点骨膜反应　　1.疼痛：恶性肿瘤几乎均有局部疼痛。2.肿块：局部肿胀和肿块发展迅速多见于恶性肿瘤，局部血管怒张（恶性高）　　3.全身情况：伴有发热、食欲减退、消瘦等。4.病理性骨折5.功能障碍和压迫症状　　6.实验室检查：凡骨有迅速破坏时，如广泛溶骨性病变，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤有明显升高。男性酸性磷酸酶升高提示转移瘤来自前列腺。尿（本周）Bence-Jones蛋白阳性提示骨髓瘤　　7.X线表现：恶性骨肿瘤生长迅速，病灶多不规则，密度不均，界限不清，骨破坏区不规则呈虫蛀样或筛孔样。8.转移常可形成转移瘤病灶。　　（二）骨肉瘤　　（1）是一种最常见的恶性骨肿瘤，多见于青少年，好发于长骨干骺端。（2）主要症状为局部疼痛。　　（3）附近关节活动受限。肿瘤表面皮温增高，静脉怒张。病理性骨折。可经静脉转移至肺　　（4）X线表现主要表现为有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或呈日光射线现象。（5）治疗：采用综合治疗！术前大剂量化疗+根治性切除瘤段、灭活再植或植入假体的保肢手术（最佳治疗方法：但是一般很难做到）或截肢术，术后继续化疗。骨肉瘤肺转移发生率高，可行手术切除转移灶。（三）尤文肉瘤：多见于儿童！“葱皮样”现象，（应与急性化脓性骨髓炎相鉴别）治疗：放疗+截肢术！第五节　转移性骨肿瘤（一）临床表现及诊断　1.好发年龄40～60岁。好发部位为躯干骨，常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。　　2.主要症状：是疼痛、病理性骨折和脊髓压迫，以疼痛最为常见。　　3.X线表现：可表现为溶骨性、成骨性（如前列腺癌）和混合性的骨质破坏，病理骨折多见。核素骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。成骨性（如前列腺癌）---酸性磷酸酶升高（成骨性破坏使P升高、CA下降导致）儿童多来自神经细胞瘤