运动系统慢性损伤04.10 12页

第五十二章运动系统慢性损伤【学习目标】1、了解常见慢性疾病的发病机理2、掌握常见的慢性损伤的分类、临床特点和治疗原则。3、掌握慢性软组织损伤、骨的慢性损伤、软骨的慢性损伤的临床特点和治疗原则。4、了解周围神经卡压综合症的应用解剖、病因、临床表现、诊断、治疗的选择。【核心概念】【狭窄性腱鞘炎】肌腱在环状韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，好像是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，称为狭窄性腱鞘炎，又称为腱鞘炎。【疲劳骨折】骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位，易产生应力集中，当受到较长时间的反复、集中的轻微伤力后，首先发生骨小梁骨折，并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用，使修复障碍，骨吸收增加。反复这一过程，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折，称为疲劳骨折。疲劳骨折好发于第2跖骨干和肋骨。第3,4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。【髌骨软骨软化症】髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。【腕管综合征】正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。【肘管综合征】指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发性尺神经炎，较为常见。引言\n运动系统慢性损伤是临床常见病损，远较急性损伤多见。无论是骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等，均可因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床征象。人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。当人体有慢性疾病或退行性变时，可降低应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中，这些都是慢性损伤的病因。手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均是本类疾病的好发者。慢性损伤是可以预防的，应预防其发生和复发，并防治结合，以增加疗效。单治不防，症状往往复发，反复发作者，治疗甚为困难。第一节概论运动系统慢性损伤是指骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床征象。慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性：①躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；③局部炎症不明显；④近期有与疼痛部位相关的过度活动史；⑤部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。一、治疗原则1.本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。2.理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效果。3.局部注射肾上腺皮质激素（醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙、得宝松等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。国内使用这一疗法已40余年，绝大多数病人由此而解除痛苦。但据著者统计，已有注射后出现难以治疗的继发感染；药物注入动脉引起血管痉挛、栓塞而肢端坏死；注入神经鞘内继发神经炎；反复腱鞘内注射引起肌腱自发性断裂；伤及胸膜出现气胸及误注入骶管引起一过性下肢瘫痪等严重并发症。故使用时必须注意：①\n诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；②严格无菌技术；③注射部位准确无误；④按规定剂量及方法进行（通常视部位不同一次可用皮质激素0.5~1ml，加2%利多卡因0.5~4ml，7~10天1次，3~4次为1疗程。间隔2~4周后可重复1个疗程）；⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，除应严密观察、给予广谱抗生素，热敷等处理外，无论是否完成疗程均应停止再次局部注射皮质激素。4.非甾体抗炎药目前用于临床的非甾体抗炎药物不下40余种，长期使用均有不同程度的副作用，其中以胃肠道粘膜损害最多见，其次为肾、肝损害。使用时应考虑以下几点：①必要时短期用药；②病灶局限且较表浅者使用涂擦剂；③为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶2（COX2）抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等；④对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如硫茚酸及丙酸类；⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不应将两种非甾体抗炎剂同时使用，因为这样疗效并不增加，而副作用却倍增。5.手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性键鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗。二、预防多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；流水线工作人员定时作工间操；长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。第二节滑囊炎滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构。其外层为纤维结缔组织，内层为滑膜，平时囊内有少量滑液。临床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎和踇趾滑囊炎多见。一、临床表现\n多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。表浅者可们及清楚边缘，有波动感，皮肤无炎症；部位深者，边界不清。包块穿刺，慢性期为清晰粘液，急性损伤后为血性粘液。偶尔因皮肤磨损而继发感染，则有化脓性炎症的表现。二、治疗慢性损伤性滑囊炎，经穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎，多可治愈。如有骨的畸形突起，应予以切除。改变不适当工作姿势及穿松软的鞋子等，均是减轻症状，避免复发的基本方法。有继发感染者，应行外科引流。第三节狭窄性腱鞘炎手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。一、临床表现（一）弹响指和弹响拇起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。患者述痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可们及扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性（图1）。二、治疗1.局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松有很好疗效。2.如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。\n图1握拳尺偏试验第四节腱鞘囊肿腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出，或结缔组织粘液退行性变可能是发病的重要原因。一、临床表现1.本病以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。2.病变部出现一缓慢长大包块，小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查发现0.5~2.5cm的圆形或椭圆形包块，表面光滑，不与皮肤粘连。二、治疗腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多，但复发率高。1.非手术治疗原理是使囊内容物排出后，在囊内注人药物或留置可取出的无菌异物（如缝扎粗丝线），并加压包扎，使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注入醋酸泼尼松龙0.5ml，然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少，复发率也较低。2.手术治疗手指腱鞘囊肿一般较小，穿刺困难；其他部位多次复发的腱鞘囊肿，都可手术切除。术中应完整切除囊肿，如系腱鞘发生者，应同时切除部分相连的腱鞘；如系关节囊滑膜疝出，应在根部缝扎切除，以减少复发机会。第五节肱骨外上髁炎\n这是一种肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上髁炎。但其受累结构仅包括骨膜、腱膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘”。一、临床表现表现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。检查时，仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响。二、治疗1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。2.压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和2%利多卡因1~2ml的混合液，只要注射准确，均能取得极佳的近期效果。疗效是否巩固，与能否适当限制腕关节活动关系很大。3.对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力。4.非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。偶尔对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。第六节粘连性肩关节囊炎粘连性肩关节囊炎过去称之为肩周炎或冻结肩，本病是因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。一、临床特点1.本病有自限性，一般在12~24个月左右可自愈，但60%不能恢复到正常功能水平。2.发病率2%~5%，年龄40~70岁，女>男。5年内对侧肩患病率10%。3.肩周痛以肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛为主。4.肩各方\n向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重，内旋、内收影响最小，如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。5.影像学X线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松。二、治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。2.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，能明显缓解疼痛。3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。4.无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。5.对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注人类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。6.肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。第七节疲劳骨折一、临床表现1.损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。2．体检有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀。3.X线摄片，在出现症状的1~2周内常无明显异常，3~4周后可见一横形骨折线，周围有骨痂形成。病程长者，骨折周围骨痂有增多趋向，但骨折线更为清晰，且骨折端有增白、硬化征象。因此，当临床疑有疲劳骨折，而X线检查又是阴性时，其早期诊断方法是进行放射性核素骨显像。二、治疗\n疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同。由于骨折多无移位，故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼。应注意的是，就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难。合理治疗能获良好效果。但在恢复训练前必须制定妥善计划，纠正错误动作、姿势，以免再伤。第八节月骨无菌性坏死又称Kienböck病，好发于20~30岁之青年人，此时骨骺已闭合，故不属于骨骺的慢性损伤，而是骨的慢性损伤。一、临床表现1.缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息后缓解。随疼痛加重，腕部渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。2.体检，腕背轻度肿胀，月骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显。3.X线片早期无异常，数月后可见月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松。4.放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。二、治疗1.早期可将腕关节固定在背伸20°~30°位。固定时间，以定期X线或核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止，通常需1年左右。过早去除固定物，病变易复发。2.月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除或人工假体植人术。若桡腕关节骨关节病已严重，应考虑桡腕关节融合术。第九节髌骨软骨软化症一、临床表现1.青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失。随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，逐渐发展成不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。2.髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有磨擦感，伴疼痛。单纯\n髌骨软骨损害时，无关节积液，后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。3.X线片早期无异常，晚期可见髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙狭窄。X线片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨髁发育不良等畸形。4.放射性核素骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。二、治疗非手术治疗为主1.出现症状后，首先制动膝关节1~2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。2.口服消炎止痛药，如NSAIDS类药物，通过CoxII抑制剂，抑制前列腺素合成，能达到消炎止痛目的。抗炎药中氨糖美辛含氨基葡萄糖，有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2-0.4g，每日2次。既可止痛，又有利于软骨修复。3.关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4~5次为一疗程。4.关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。5.严格非手术治疗无效且有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：①增加髌骨在关节活动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等；②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复；③髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。第十节胫骨结节骨软骨病胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉骨骺。约在16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体\n。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死。本病又名Osgood-Schlatter病。一、临床表现1.本病常见于12~14岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。2.检查可见：胫骨结节明显隆起；皮肤无炎征。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。3.X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。二、治疗本病在18岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失，但局部隆起不会改变。在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者，也可辅以理疗或膝关节短期制动。第十一节腕管综合征一、临床表现1.中年女性多见。病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区。2.体检拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel征阳性。屈腕试验（Phalen征）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90°,1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70%左右。3.电生理检查大鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征。二、治疗1.早期，腕关节制动于中立位。非肿瘤和化脓性炎症者，可在腕管内注射醋酸泼尼松龙，通常可收到较好效果。应注意不能将药物注人正中神经内，否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症，反而加重症状。2.对腕管内腱鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。\n3.由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。4.手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘫痕切除神经松解术。第十二节肘管综合征一、临床表现1.手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常首先发生，通常为麻木或刺痛。2.继发生感觉异常一定时间后可出现小指对掌无力及手指收、展不灵活。3.检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指呈爪状畸形。前述区域皮肤痛觉减退。夹纸试验阶性及尺神经沟处Tinel征阳性。4.电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。5.基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块。X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。二、治疗尺神经前置术是基本治疗方法。如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决间题。术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积。本章小结本章主要概述了运动系统慢性损伤的病因、分类、病理改变、临床特点及治疗原则。涉及骨骼、关节、肌肉、韧带、筋膜及相关血管神经等组织，主要包含滑囊炎、腱鞘炎、肱骨外上髁炎、神经卡压综合症等相关疾病。复习题1、运动系统慢性损失的治疗原则。2、肩关节炎的临床表现。\n3、狭窄性腱鞘炎的临床表现。4、胫骨结节骨软化病的临床表现。5、股骨头骨软骨病的病理表现。参考文献1.吴在德主编.《外科学（第六版）》.北京：人民卫生出版社.20122.吴阶平、裘法祖主编.《黄家驷外科学（第六版）》.北京：人民军医出版社.2012