三级康复治疗对卒中患者上下肢运动功能恢复作用的临床研究 9页

修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933三级康复治疗对卒中患者上下肢运动功能恢复作用的临床研究基金项目：国家科委“十五”攻关课题基金资助项目[2001BA703B18(A)]通讯作者：胡永善，200040上海，复旦大学附属华山医院康复医学科复旦大学上海医学院康复与运动医学系脑血管病三级康复治疗方案研究课题组（A组）[摘要]目的　探索三级康复治疗对于卒中偏瘫患者上下肢运动功能的影响。方法　本研究采用大样本的、多中心的、前瞻性的随机对照研究方法。各分中心分别随机入选患者，然后患者在脑梗死和脑出血二个层次上区组随机化地被纳入到康复组和对照组，康复组688例，对照组677例，共计1365例，康复组予以三级康复治疗，对照组不予以三级康复治疗，但是一般的神经内科常规诊疗同康复组，分别于入选时，病后1个月、3个月和6个月末采用简化Fugl-Meyer运动功能评定量表进行上下肢运动功能状态的评测。结果　入选后脑梗死和脑出血康复组患者的上下肢运动功能测评积分明显优于对照组（P＜0.01）。脑梗死康复组入选时，病后1个月、3个月和6个月末评分分别是：28、47、65和75分，对照组的评分分别是：26、37、48和55分。脑出血康复组入选时，病后1个月、3个月和6个月末评分分别是：23、44、67和80分，对照组的评分分别是：21、32、46和55分。各阶段肢体运动功能积分差值的比较发现，脑梗死和脑出血康复组患者入选后的功能改善程度明显优于对照组（P＜0.01）。6个月随访治疗后，脑梗死和脑出血康复组患者的上下肢运动功能分别改善了47分和56分，而对照组分别改善了29分和34分。即和对照组相比，脑梗死康复组则多改善18分，脑出血康复组多改善22分。结论　三级康复治疗对于卒中患者上下肢运动功能的提高具有明显的促进作用。9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933[关键词]　脑血管意外；偏瘫；康复ClinicalstudyofstandardizedtertiaryrehabilitationprograminpromotingupperandlowerlimbsmotorfunctioninstrokepatientsTheResearchGroupoftheStandardizedTertiaryRehabilitationPrograminCerebralDiseases’PatientsCorrespondingAuthor:HUYong-shan,200040Shanghai,DepartmentofRehabilitationMedicine,HuashanHospital&RehabilitationandSportsMedicineDepartmentofShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofstandardizedtertiaryrehabilitation(STR)ontheupperandlowerlimbs’motorfunctioninpatientswithcerebralstrokeaccompaniedbyhemiplegia.Methods1365subjectswereenrolledsequentiallyfromthe22hospitals,butstabilizedinvitallifesignsinthepastweek.Theywereclassifiedintotwogroupsofcerebralinfarctionandhemorrhagewhilebeingenrolled,andthenrandomlysubdividedintotwogroupsoftestandcontrol,theformerwascomposedof688cases,andthelatter,677.ThoseinthetestgroupwereadministeredSTRinadditiontoroutineinterventionsofneurologicalmedicine,whilethoseinthecontrolgroupwereonlygiventheroutineones.AllpatientswereassessedwiththescaleofModifiedFugl-MeyerMotorAssessment(M-FMMA)atthetimeoftheenrollment,attheend9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933ofthe1st,3rdand6thmonthafterthestroke,respectively.Theevaluationwasblindonthepartofthephysician.ResultsAteachofthefollowingpost-strokecheckpoints,thescoresofthefunctionsinthecerebralinfarctionorhemorrhagetestgroupwerehigherthanthoseinthecontrol(P<0.01).Attheenteringtime,theendof1st,3rdand6thmonthafterstroke,thecerebralinfarctionpatients’scoreswere28,47,65,and75differentlyinthetestgroup,and26,37,48,and55respectivelyinthecontrolgroup;thecerebralhemorrhagepatients’scoreswere23,44,67,and80differentlyinthetestgroup,and21,32,46,and55respectivelyinthecontrolgroup.DuringtheSTR,thescoresofthefunctionalimprovementinthecerebralinfarctionorhemorrhagetestgroupwerehigherthanthoseinthecontrol(P<0.01).Bytheendof6thmonth,thescoreswentupby47or56inthetestgroupsrespectively,whileinthecontrolgroupstheyincreasedby29or34correspondingly.Inotherwords,accordingtothecontrolgroup,thetestgroupscoreswentupby18or22.ConclusionStandardizedtertiaryrehabilitationcouldsignificantlyimprovetheneurologicalfunctioninthepatientswithcerebralstrokesaccompaniedbyhemiplegia.[Keyword]Cerebrovascularaccident;Hemiplegia;Rehabilitation急性脑血管意外又称卒中，大部分患者会遗留有肢体偏瘫，表现为一侧肢体功能障碍[1]9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933，本研究采用前瞻性随机对照试验的研究方法，通过6个月规范三级康复治疗，对患者各阶段上下肢运动功能进行测评与比较，来探讨三级康复治疗在改善偏瘫患者的上下肢运动功能方面的影响及意义。一、对象与方法1.病例选择标准：以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准[2]，诊断的新发脑梗死或脑出血患者，并经颅脑CT或MRI确诊。具体入选和排除标准参见本研究相关文章[3-5]。2．一般资料：选择2002年1月1日至2003年6月30日期间，在全国22家医学院校附属医院或是省级医院的神经内科门急诊及住院治疗的符合上述选择标准的1365例急性脑卒中患者。选择时间是发病后10d±6d(其中脑梗死10d±5d,脑出血11d±6d)，平均年龄63岁±10岁（其中脑梗死64岁±10岁，脑出血61岁±10岁）。两组患者一般资料差异无统计学意义（包括入选时间、性别、年龄、伴发疾病、发病部位等资料），具体参见本研究相关文章[3-4]。3.随机分组方法:本研究涉及22家医学院校附属医院或是省级医院的康复医学科，各科分别按随机数表随机入组，入选的患者按照脑梗死和脑出血分层，然后各自区组随机化地被纳入到康复组或是对照组。4.康复治疗方法:两组患者予以相同的神经内科常规诊疗，但是康复组予以规范的三级康复治疗，对照组不予以规范的三级康复治疗，具体的治疗方法，参见本研究相关文章[3-6]。9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-39335.主要观察指标及评定方法:采用简化Fugl-Meyer运动功能（M-FMMFA）评分标准[7]，对于每例样本在入选时(V0)，病后1个月(V1)、3个月(V2)和6个月(V3)分别进行评价，各分中心评定由同一康复医师评测，评测者不参与治疗，盲法评测。M-FMMFA是躯体能力评定的一部分[7]，包括对上肢和下肢运动功能评定内容。每项分三级评定:0分,表示不能做某一动作；1分,表示部分能做；2分,表示能充分完成。6．统计学处理：资料由两组资料员两次平行分别录入，然后采用软件EpiData3.0进行数据的导入、校正和查错，采用软件SPSS10.0进行统计：计量资料比较用t检验，计数资料比较用X2检验或秩和检验。二、结果各阶段两组患者上下肢运动功能评分积分的比较发现，患者入选时康复组与对照组之间的上下肢运动功能测评分并没有明显的差别，但是患者入选后的3个时间段不论是脑梗死和脑出血康复组患者的上下肢运动功能测评积分明显优于对照组患者的上下肢运动功能测评积分（P＜0.01），具体见表1。各阶段上下肢运动功能积分差值的比较发现，脑梗死和脑出血康复组患者入选后的功能改善程度明显优于对照组（P＜0.01），具体见表2。6个月随访治疗后发现脑梗死和脑出血康复组患者的肢体运动功能分别改善了47分和56分，而对照组分别改善了29分和34分。即和对照组相比，脑梗死康复组则多改善18分，脑出血康复组多改善22分。9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933三、讨论肢体运动功能障碍是脑卒中患者发病后最常见的功能障碍，而肢体运动功能障碍将严重地影响着患者的生活质量[1]。减少患者的肢体运动功能障碍，提高其生活质量，使之回归家庭，乃至重返社会是康复工作早期就应关注的问题。卒中后，损伤的中枢神经系统，在结构和功能上，存在着一定的代偿和功能重组的自然恢复能力及药物促进作用，这种自然恢复是由于大脑病变区域水肿的消退、血肿的吸收、颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞“休克期”的过去[8-9]；同时也包括原始的、本能的患侧肢体学习健侧肢体的过程对大脑的功能修复所起的促进作用[10]，故对照组患者肢体功能也有一定的恢复。这一点可以从对照组患者各阶段患侧肢体运动功能的改善程度看出来，患者有着一定的自然恢复能力。然而与康复组相比较发现，康复组患者，无论是脑梗死组患者，还是脑出血组患者患侧肢体功能恢复的程度明显较对照组为佳。由于中枢神经细胞损伤不能再生、某些神经通路中断不能再接通，此时肢体运动功能的恢复就有赖于神经系统的代偿功能，肢体运动功能的代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练[10-11]。而有效的物理治疗和作业治疗，则是患者肢体运动功能的再学习和训练。及时地进行以运动再学习等为主的物理治疗和作业治疗，有利于诱发来自皮肤、关节深、浅感受器的大量信息的传入性活动以及来自大脑中枢的大量运动冲动信息的传出性活动，可能促进大脑皮层功能的重组，最终促进患者肢体运动功能的重新恢复[8-11]。9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933本研究中通过统计分析，发现规范的三级康复治疗后，康复组各阶段的肢体运动功能明显优于对照组，康复组各阶段运动功能评分的改善程度也明显高于对照组。6个月随访治疗后，脑梗死康复组多改善18分，脑出血康复组多改善22分。这些都说明规范的三级康复治疗能够明显提高患者的肢体运动功能。综上所述，康复治疗可能加速了脑侧枝循环的建立，促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥了脑的“可塑性”[9-10]，促进了患肢的功能恢复，因此，康复治疗对于改善卒中患者的肢体功能有明显的促进作用。脑血管病三级康复治疗方案研究课题组成员：复旦大学附属华山医院（胡永善、吴毅、朱玉连、朱国行、孙莉敏、范文可、姜从玉、王倩、白玉龙、谢臻）；吉林大学第一附属医院（刘世文、王桂芳、张鉴栩、蔺勇、张大旭、张艳玲）；中山大学第一附属医院（黄东峰、毛玉瑢、徐光青、陈少贞、王于领、陈正宏、江泽）；北京中日友好医院（孙启良、谢裕晓、沈抒、白伟、宋军）；南京医科大学附属医院（王彤、陈旗、单春雷、王翔、钱开林、巩尊科、吴传军）；安徽医科大学第一附属医院（倪朝民、韩瑞、李厥宝、孟详林）；中山大学第二附属医院（许俭兴、燕铁斌、谭杰文、区丽明、马超、曾海辉）；大连大学附属医院（安晓芳、崔家辉、吕波、郝宏彬、郭娜）；贵阳医学院第一附属医院（张继荣、吴霜、冯丽丽、龙燕、王莲芳、黄宇、陈庭、李玫、马丽）；河北省人民医院（黄力平、贾子善、李聪元、黄明威、宋兰欣、王中立、阎艳宁）；上海交通大学附属第一人民医院（陈文华、张雯、祁奇、谢湘华）；四川大学附属华西医院（何成奇、蓝群、奚颖、谢薇、刘敏、刘沙鑫、杨霖）；深圳龙岗中心医院（冉春风、段小贝、黄兴国、李剑、黄为民、李明、李泉）；中山大学第三附属医院（窦祖林、胡昔权、李俊樱、朱洪翔、李奎、甘笑游）；北京医院（顾新、高霞、黄松波、李玉明、刘振芳）；华中科技大学附属同济医院（尤春景、黄晓琳、黄杰、彭军）；浙江省人民医院（邱继芳、刘晓林、张天友、林坚、叶祥明、林秀英、陈健尔）；同济大学附属同济医院（王小兵、刘坤、叶钢、陈桂兰）；上海交通大学附属第六人民医院（程安龙、马燕红、张江兰、江澜、沈晓燕）；第一军医大学附属珠江医院（黄国志、刘振华、覃建锋、吴文、谭盛、汪孝宏、姚红华）；辽宁省人民医院（王玉洁、李利利、赵琳、谢明）；暨南大学附属医院（陈卓铭、徐安定、翁萍璇、费建林、唐桂华、王红）9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933表1.各阶段的卒中患者肢体运动功能评分的比较(分，)阶段康复组对照组P值样本量(例)评分样本量(例)评分脑梗死V049528±2249426±210.139V148547±2748037±26＜0.01V247865±2547348±27＜0.01V347175±2346955±26＜0.01脑出血V018123±2018121±210.370V117844±2717432±24＜0.01V217867±2516846±26＜0.01V317780±2116855±26＜0.01注：以上P值是t检验的结果；上肢满分：66分，下肢满分：34分，总分满分：100分表2.各阶段肢体运动功能评分差值的比较（）阶段差康复组对照组P值样本量(例)改善值样本量(例)改善值脑梗死V0-V148519±1648011±14＜0.01V0-V247837±2047322±18＜0.01V0-V347147±2246929±20＜0.01脑出血V0-V117821±1617411±11＜0.01V0-V217844±2216824±17＜0.01V0-V317756±2316834±21＜0.01注：V0：入选时测评分，V1：病后1个月测评分，V2：病后3个月测评分，V3：病后6个月测评分；以上P值是t检验的结果。9\n修改稿，稿号：Zhyx2006-10-3933参考文献[1]戴红，王威，于石成，等.北京市城区居民脑卒中致残状况及对社区康复的需求.中国康复医学杂志，2000,15:344-347.[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379-380.[3]脑血管病三级康复治疗方案研究课题组(A组).三级康复治疗改善脑卒中偏瘫患者综合功能的临床研究.中国康复医学杂志,2007,22：3-8.[4]脑血管病三级康复治疗方案研究课题组(A组).三级康复治疗改善卒中偏瘫患者认知功能的多中心随机对照研究.复旦学报（医学版）,2007,34:6-11.[5]脑血管病三级康复治疗方案研究课题组(A组).三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者神经功能改善的前瞻性多中心随机对照研究.中华医学杂志,2006,86:2621-2626.[6]朱玉连，胡永善，谢臻，等.脑卒中偏瘫患者规范化综合康复治疗方案研究.中国康复医学杂志,2005,20:68-69,72.[7]GrimbyG,Fugl-MeyerAR.Awell-definedmodelisnecessaryintheevaluationofrehabilitation.Lakartidningen,1988,85:2266-2269.[8]姜从玉，胡永善．康复训练促进脑梗死后功能恢复机制的基础研究进展.中华物理医学与康复杂志,2002，24:443-445．[9]CauraughJH.Coupledrehabilitationprotocolsandneuralplasticity:upperextremityimprovementsinchronichemiparesis.RestorNeurolNeurosci,2004,22:337-347.[10]LiepertJ,HamzeiF,WeillerC.Lesion-inducedandtraining-inducedbrainreorganization.RestorNeurolNeurosci.,2004,22:269-277.[11]JangSH,KimYH,ChoSH,etal.Corticalreorganizationinducedbytask-orientedtraininginchronichemiplegicstrokepatients.Neuroreport.,2003,14:137-141.（收稿日期：2007-07-06）（本文编辑：朱瑶）9