影响平板运动试验准确性因素分析 4页

　　影响平板运动试验准确性因素分析【摘要】平板运动试验是临床上最常用的评价心肌缺血和协助诊断冠心病的检查方法之一。影响平板运动试验准确性的因素很多，导致其假阳性和假阴性的比例比较高。常见的假阳性的因素有性别、临床表现、基础心电图、运动试验中的表现、疾病影响、药物和电解质紊乱的影响等；常见的假阴性的因素有运动量不足、冠脉病变较轻、血管狭窄部位相互对应、建立了良好的侧支循环、病变部位、胸痛症状、药物影响等。【关键词】平板运动试验；准确性；因素；假阳性；假阴性　　平板运动试验（TreadmillElectrocardiogramTest）是运动负荷试验（ExerciseStressTesting）的重要组成部分，它是经适量的运动来增加心脏的负荷，使心肌的耗氧量、供血量增加，冠状动脉狭窄者达到一定负荷量时，心肌供血不能同步增加就可诱发心肌缺血。平板运动试验是临床上最常用的评价心肌缺血和协助诊断冠心病（CAD）的检查方法之一，具有经济、简便、实用、相对安全、无创性及可重复性的优点，已广泛用于CAD的诊断和对其预后的评价。通过大量的平板运动试验和冠状动脉造影的数据对比研究显示，平板运动试验的平均敏感性为68%(23%～100%)，平均特异性为77%(17%～100%)［1］，其假阳性和假阴性的比例比较高［2］，因此，提高平板运动试验诊断CAD的敏感性和特异性，深入探讨影响平板运动试验准确性的因素有重要的临床意义。现对影响平板运动试验准确性的主要因素进行阐述。　　1假阳性因素　　1.1性别女性假阳性率高于男性，尤其年轻女性假阳性率更高［3，4］。董宏伟［5］曾报道平板运动试验阳性的465例女性患者中有150例是假阳性，而平板运动试验阳性的611例男性患者仅有41例是假阳性。女性假阳性率高的原因是多方面的。女性由于受雌激素影响，易出现植物神经功能紊乱［6］，静息心电图常有非特异性STT改变，运动时多发生过度换气，使假阳性的比例增高。女性在运动时，一般释放更多的儿茶酚胺，使冠状动脉收缩加强、异常运动心电图发生率高，尤其是经期、排卵前期及更年期妇女［7］。另外，女性患者运动时心率的反应性增强，到达目标心率的时间缩短，而并非心肌缺血所致。绝经期前的女性运动试验阳性诊断CAD的临床意义较小，而阴性则有利于否定CAD的诊断。　　1.2临床表现假阳性的患者常无典型的缺血性胸痛的症状，年龄较小，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等CAD的危险因素少，常无CAD家族史。真阳性的患者多有典型的心绞痛发作史，年龄较大，常具备2项～3项以上CAD的危险因素和CAD家族史［8］。\n　　1.3基础心电图静息心电图有STT改变者易出现运动试验的假阳性结果。静息心电图的STT改变多是非特异性，而运动中由于J点压低可使ST段进一步下移，使判断运动后ST段改变变得困难。尤其在左心室肥厚劳损时，增高的R波振幅更能加大ST段下移的幅度，此时ST段用于诊断CAD很不可靠，易导致假阳性结果［1，9］。　　1.4运动试验中的表现假阳性的患者运动时间长，运动量和运动峰值METS大，出现ST段压低的时间晚，持续时间短，ST段压低的导联少，多发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，幅度多<0.2mV，形态多为上斜型下移，出现ST段压低时很少伴随胸痛症状［8］。运动中心律失常的发生率低。真阳性和强阳性的患者运动时间短，大部分未达目标心率，却达到终止目标，运动量和运动峰值METS小，出现ST段压低的时间早，持续时间长，ST段的压低的导联多，多发生在Ⅰ、aVL、V1～V4导联，压低的程度重，ST段压低多>0.2mV，多为水平型、下斜型下移，出现ST段压低时常伴有典型的心绞痛症状。运动中心律失常发生率高，多为室性心律失常［10］。真阳性患者运动高峰时心率、血压和达预测心率的百分比均明显小于假阳性患者，可能是由于真阳性患者冠状动脉病变引起心功能差、交感神经活性降低或静息时已处一定程度的失代偿状态等因素所致［11］。　　1.5疾病的影响假阳性的患者虽无心脏冠状动脉器质性病变,但常有植物神经功能紊乱、心肌肥厚、X综合征等疾病。植物神经功能紊乱：多见于知识型女性，表现为胸闷、胸痛、心跳加快或减慢，静息心电图多有非特异性STT改变，运动中出现交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增高，使冠状动脉收缩，心电图出现STT改变，运动试验呈假阳性。X综合征：多见于女性，为冠状动脉微小血管病变。冠状动脉循环血流量减少而引起心绞痛症状。运动负荷后，心电图出现ST\nT改变，导致假阳性的出现。高血压：高血压时外周血管的阻力增加，心肌耗氧增加，静息时心肌尚能代偿供血，一旦运动，血管扩张能力明显受限，特别是伴有心肌肥厚时，冠状动脉储备能力明显下降，左心室舒张功能障碍致室壁张力升高，舒张末压升高，心内膜下心肌灌注减少，心内膜下心肌缺血，ST段出现下移，导致运动试验假阳性。糖尿病、高脂血症：1972年Rubler提出了糖尿病心肌病的概念［12］，糖尿病患者可能有微血管病变及心肌损害，由于心肌微血管内皮细胞和内膜纤维增生，毛细血管基底膜增厚，导致血管狭窄，加之糖尿病患者血流动力学改变，糖代谢障碍致心肌损害而致ST段压低出现假阳性。糖尿病患者脂质代谢紊乱，动脉内膜中胆固醇沉积，结缔组织增生肥厚形成斑块，轻者只引起运动负荷后STT改变。冠状动脉肌桥：为冠状动脉走行异常，肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血，而在舒张期血流恢复正常。运动负荷后心脏收缩加强，加重心肌缺血，心电图出现STT改变。心尖部肥厚性心肌病：为局限性，可有心绞痛的症状，心电图有胸前导联STT改变，在运动试验时会加重STT改变。　　1.6药物、电解质紊乱影响洋地黄类制剂、三环类或其他抗忧郁的药物、甲基多巴、排钾类利尿剂等都能加重运动中ST段的下移，引起假阳性。低钾血症时，静息心电图上可出现ST段压低，在过度呼吸和运动中可进一步加重。　　1.7电极安放不当或患者肥胖由于运动中患者振动幅度大、基线不稳，影响对平板结果的判定。　　2假阴性因素　　2.1运动量不足运动量低，未达到目标心率或由于肺部疾病、周围血管疾病及身体虚弱等原因导致运动时间过短（心率虽然已达目标心率），可使真阴性率明显升高。　　3其他注意事项　　正确判断运动试验的阳性结果，对于正确诊断CAD、评价心肌缺血事件和药物及介入治疗效果等均有重要意义，为了减少假阳性和假阴性的发生，我们在进行平板运动试验时还应注意以下几点：试验前应仔细询问病史并进行必要的检查，以排除严重器质性疾病和禁忌证。如患者服用了影响平板运动试验准确性的药物，建议至少停用3日后再行检查，对有电解质紊乱者，必须予以纠正。对于高血压、糖尿病患者应先将血压、血糖控制在正常范围后再行平板运动试验检查。嘱患者检查前1天保证充足的睡眠，检查前2h禁烟酒，早餐勿进食过饱。运动中平静呼吸，勿过度换气。对于肥胖或皮肤松驰的患者（特别是女性）应固定好导联线，佩带束身带，以免运动时产生伪差而影响结果判定。运动中嘱平静呼吸，勿过度换气。对于由于精神紧张引起直立性ST段下移的患者、经期及更年期的妇女、运动时心率易增快者，可先口服心得安30mg后1.5h～2h间进行检查。对于年老体弱、不适应运动的患者应避免此项检查，既可免去因运动量不足而造成的假象，也利于患者的安全。运动中应密切注意患者的反应，及时记录各项指标和心电图的变化。有条件者，可尽量采用12导心电图监测，必要时可增加监测的导联，如V3r～V5r。评价其结果时应结合病史，特别注意有否有高血压、糖尿病等病史。有学者提出，对运动试验结果的分析\n应重视临床资料的收集，不论有创、无创检查均不能代替对症状的详细询问［21］。结合临床症状,综合分析患者运动时间长短，运动量高低及CAD易患因素等，从而提高平板运动试验对CAD的诊断价值。在以ST段作为基本判断标准外，还可以结合多种敏感性和特异性较高的其他方法进行诊断，例如：ST/HR斜率、ST/HR指数、QRS积分、QTc、QTd、QTcd、T波正常化、U波倒置等。高血压病、糖尿病均为CAD的危险因素，即使这类患者TET阳性，我们亦应仔细分析排除假阳性的可能，特别是高血压病伴左室肥厚时。若患者有吸烟、高脂血症、高血压病等CAD危险因素存在［22］，或有典型的心肌缺血症状［23］，即使平板运动试验结果阴性，亦应予以高度重视,尽早进行冠状动脉造影检查以明确诊断。总之，平板运动试验是一项诊断CAD的无创性辅助检查，临床上应用广泛，价值较高。尽管影响平板运动试验准确性的诸多因素客观存在，但是我们相信只要临床医生不断提高相关认识，加强理论学习，在临床实践中仔细分析对比、丰富经验，一定可以将平板运动试验的准确性提高。【参考