早期运动干预改善新生儿缺氧缺血性脑病85例预后观察 4页

　　早期运动干预改善新生儿缺氧缺血性脑病85例预后观察作者：王金元蔡丽杰王红宇孙健梅【摘要】目的探讨预防和减轻新生儿缺氧缺血性脑病神经系统后遗症的辅助疗法。方法观察组在常规综合药物治疗的基础上加用早期运动干预，与单纯常规综合药物治疗的对照组比较神经行为评分、智力发育指数和运动发育指数。结果观察组与对照组在NBNA评分、智力发育指数、运动发育指数的差异均有统计学意义。结论早期运动干预可促进新生儿缺氧缺血性脑病患儿神经功能的恢复，预防和减轻脑损害，提高生存质量。【关键词】缺氧缺血，脑/诊断；干预性研究；预后；儿童新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxicischemicencephalopathy，HIE)的发病机制复杂,临床表现多样，预后转归不一，是儿科常见难治危重症之一，严重者可导致神经系统后遗症，影响人口素质，增加家庭和社会负担。因此，近年来，临床上对HIE的治疗，不仅注重对HIE的抢救成功率，同时还更加注重预防和减少HIE的神经系统后遗症，如智力低下、癫痫、学习障碍、脑性瘫痪等，从而提高HIE存活儿的生存质量。笔者在常规HIE治疗基础上，加用早期运动干预方法，通过12个月的早期干预可明显改善中重度HIE患儿的预后，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料采用本院200501～200806出生的HIE患儿85例，其中男54例，女31例，胎龄为37～42周，其中出生体质量<2500g23例，2500～4000g56例，＞4000g6例。全部患儿均符合新生儿HIE诊断依据和临床中、重度分度标准［1］。并排除伴有各种代谢性疾病、先天畸形、死亡、放弃治疗、严重感染和其他严重疾病。全部病例随机分成两组，观察组45例，其中男28例，女17例；临床分度：重度7例，中度38例。对照组40例，其中男26例，女14例；临床分度：重度5例，中度35例。两组的临床分度、胎龄、出生体质量、性别、头围等经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。1.2运动干预方法1.2.1新生儿期的治疗对照组在新生儿科接受常规综合药物治疗，采用“三对症、三支持”方案，包括应用1，6二磷酸果糖、胞二磷胆碱、脑活素，复方丹参注射液等；控制惊厥和脑水肿，恢复脑功能。观察组在常规综合药物治疗基础上加用抚触疗法。两组疗程均为2周。\n1.2.2新生儿后期治疗对照组出院后即结束干预治疗。观察组出院后继续在本院儿保门诊接受抚触和泳疗至12月龄。1.2.3抚触疗法在专门的抚触室内进行操作，室温26℃左右，由经过严格培训、经验丰富的护士进行。包括抚触头面部、胸部、腹部、四肢、手足、背部等全身部位，每日2次，每次20min。1.2.4新生儿泳疗出院后的观察组HIE患儿，在KPV材料双保险的新生儿游冰池内进行，戴好游泳圈，控制室温28℃左右，水温38～40℃，每周3次，每次30min。1.3评定方法1.3.1新生儿期采用NBNA评分标准，分别于出生后7～8d，14～15d测试两组患儿的20项神经行为，≥35分为正常，<35分为异常［2］。1.3.2新生儿后期及婴儿期采用中国标准化的贝来量表(ChilddevelopmentcenterofChina，CDCC)［3］。此量表包括智力量表121个项目，运动量表61个项目两部分。测出智力发育指数(Mentaldevelopmentindex，MDI)和运动发育指数(Psychomotivedevelopmentindex，PDI)进行评价。评价标准：≥130分以上为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为临界状态，≤69分为智力缺陷。两组患儿均于6，12个月龄做测查。测查采取双盲法。1.4统计学分析所得数据用±s表示，结果以SPSS10.0统计软件进行两独立样本检验，样本率比较采用t检验。2结果2.1两组不同时间NBNA评分比较两组患儿分别于生后7，14d进行NBNA测定评分。见表1。表1两组HIE患儿不同时间NBNA评分比较注：与对照组比较，at=4.65，P＜0.05。表1结果显示，生后7d两组差异无统计学意义，生后14d检查两组差异有统计学意义。2.2两组患儿各月龄MDI、PDI比较两组患儿分别于生后6，12个月进行MDI和PDI测查,见表2，3。表2两组HIE患儿不同月龄MDI比较注：与对照组比较，at=2.22，P＜0.05。表3两组HIE患儿各月龄PDI比较注：与对照组比较，at=3.699，9.812，P＜0.01。表2，3结果显示，生后6个月两组比较，MDI差异无统计学意义，而PDI差异有统计学意义；生后12个月两组比较，MDI，PDI差异均有统计学意义。3讨论本文新生儿期的治疗中对照组应用常规药物治疗，观察组加用抚触疗法，生后7d的NBNA测定未见有统计学意义，生后14\nd的NBNA测定有统计学意义。说明加用抚触疗法14d以上既可以改善新生儿的神经系统症状。这可能是新生儿抚触通过皮肤、肌肉的刺激，不仅可以促进婴儿生长发育，增强其运动功能和运动协调性［4］，还可以促进小儿头部及神经系统的发育、完善和修复［5］。还可能通过增加5羟色胺的活性，抑制β内啡肽的释放，有类似阿片受体拮抗剂的作用，从而改善脑血流，促进脑功能的恢复［6］。另外本组资料显示，在12个月时干预组的MDI与PDI各高于对照组3分和9分，P均＜0.05，说明早期干预有效。HIE是新生儿期常见的中枢神经系统疾病，多由围产期缺氧、窒息所引起。在原发性能量衰竭阶段，脑血流和氧运输的减少启动了潜在有害的生化级联反应,包括葡萄糖氧化磷酸化不能进行、细胞内ATP迅速耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及细胞内Na+、Ca2+、水、自由基、游离脂肪酸的堆积,从而导致细胞毒性水肿和细胞死亡。在继发性能量衰竭阶段，以细胞能量代谢的第二次衰竭、惊厥、细胞毒性水肿、兴奋毒性物质堆积和最终神经原死亡为标志。在此阶段中,线粒体功能障碍起关键作用,细胞色素C从线粒体释放到细胞浆,激活caspases的级联反应,最终促发凋亡的发生［7］。因此,缺氧缺血导致的新生儿脑损伤是一个渐进过程。HIE早期治疗可防止神经细胞能量代谢障碍继续加重和再灌注损伤,从而减轻或避免神经系统后遗症产生。大量动物实验证实缺氧缺血性脑损伤时，神经细胞的死亡形式以凋亡为主，严重脑损伤时可以与坏死同时存在，由于凋亡进展慢且可持续到21d以上，此时已接近成年大鼠［8］。国外研究发现细胞内DNA含量曲线有2个高峰，1个在妊娠中期，反映了神经细胞的增殖，另1个在生后头几个月，反映了神经胶质细胞的增殖。2岁前是神经系统增殖最快的，也是可塑性最强的时期。在生后最初2年，小儿脑处于生长发育最快时期，脑胶质细胞增殖旺盛，大脑皮质的细胞移行仍在继续，同时也是树突发育和触突发生的重要时期，在此期进行良性干预刺激，可促使脑功能的代偿适应［9］。早期干预是根据婴幼儿智力发育规律，促进可能发展为脑损伤后遗症的高危新生儿潜能发挥，预防或减轻其伤残发生，使其智力发育赶上正常儿童。国外已广泛开展早期干预，2004年美国儿科学会提出，基础保健机构重点是以家庭为中心的保健干预.最近国内报道，经充分正规治疗后中度HIE神经系统后遗症的发生率可降至2.2%，重度为20.4%［8］。\n国外已广泛开展早期干预儿童脑科学的研究表明，脑发育的关键期概念是早期干预的理论基础，在脑发育的关键期内，某些脑功能的形成、发育比其他时期更具有弹性，虽遭损伤，若能在该时期内获得适当的刺激，仍表现出较强的康复或代偿能力，使脑功能最大程度地趋向于正常的发育。否则，将产生永久性损害［10］。2004年美国儿科学会提出，基础保健机构重点是以家庭为中心的保健干预。1991年国内新生儿早期干预协作组研究表明，窒息干预组精神发育指数比常规育儿组平均高14.6分，达到正常对照组水平。本文采用新生儿泳疗因为是通过液态的水与身体各部位密切接触、传递刺激而产生治疗作用［11］。这种物理疗法刺激可促进小儿感觉统合功能发育，提高粗大及精细运动发育能力，最大限度的预防和减轻HIE后遗症。本文结果表明，为预防和减少HIE的神经功能障碍，在常规治疗基础上加用抚触疗法和泳疗，可明显促进受损神经功能的代偿和恢复，促进运动功能和智力，减少后遗症，提高HIE患儿的生存质量。【参考