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炎症和急性冠脉综合征【关键词】急性冠脉综合征急性冠脉综合征是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称，其发病机制主要是因为冠状动脉粥样斑块的炎症反应导致斑块破裂，诱发血栓形成。ACS是发达国家人口死亡的主要原因，是人们健康的超级杀手，在我国的发病率也逐步上升，常见于50~60岁男性及60~70岁女性，严重危害人们的身体健康［1］。目前认为炎症反应是动脉粥样硬化的应答性反应，在冠状动脉损伤的早期起保护作用，但当损伤持续存在时应答性反应则可能演变为过度的炎症，并促成斑块的形成。斑块的进展与炎症反应的程度密切相关［2］。传统观点一直认为AS是一种非炎症性的、退行性的和增生性的病变，经典的脂肪浸润学说认为主要是血浆中的脂质即低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白等或其残片侵入动脉壁，堆积在平滑肌细胞、胶原和弹性纤维之间，引起了平滑肌细胞的增生。但是，许多发生冠心病事件的患者血脂水平并非很高，FraminghamHeartStudy26年的随访数据显示，超过1/3的冠心病患者总胆固醇水平1炎症反应与AS的演进9/9\n随着对冠脉造影、尸解及动物实验的大量研究，已证实粥样硬化斑块存在两种状态，即稳定和不稳定斑块。动脉粥样硬化是多灶性疾病，ACS发生的病理学基础是不稳定斑块，其发生率与不稳定斑块存在数目成正比。随着20世纪80年代他汀类降脂药物的问世，在国际上大规模、多中心的降脂研究中，动脉粥样硬化斑块轻度消退与临床事件明显减少之间无相关性，被广泛接受的解释是大多数急性冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关，稳定斑块可以减少心血管事件的发生。AS的特征是斑块不稳定且呈多灶性，尸检证实71％的死者有多发溃疡性斑块，而20％的死者病变4处。因此，ACS中有多发不稳定斑块和稳定斑块共存9/9\n［4］。经尸解和动物模型研究发现不稳定斑块的特征如下：斑块表面有裂缝、糜烂、溃疡及破裂，在病理组织细胞水平上显示偏心的管腔周缘；较大的脂质池；具有较薄的纤维帽；局部巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞及新生血管增多，而平滑肌细胞因凋亡而减少，内皮细胞功能紊乱；分子学特征为炎症标志物增加、基质金属蛋白酶表达、细胞内核因子活化、热休克蛋白表达。传统的危险因素并不能很好预测心血管事件的危险性和不能反映出斑块的稳定程度。近几年，越来越多的证据表明炎症参与了AS，特别是ACS的发生发展，斑块内的炎症反应破坏斑块表面纤维组织的完整性，局部炎症产生和释放细胞因子，细胞因子刺激血管内皮，改变内皮的天然黏附和抗凝特性。而且，炎症因子减少细胞外基质的合成并增进其退化，从而促进斑块的破裂。细胞因子还刺激内皮素在内皮细胞和巨噬细胞中的合成，引起局部血管平滑肌的收缩。对死于ACS者粥样硬化冠脉的组织学分析显示，不稳定或破裂的斑块主要以泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润为特点。巨噬细胞和T淋巴细胞是破裂和腐蚀斑块里的主要细胞类型，这些炎症细胞具有活性，这就暗示着炎症参与了斑块的破裂［5］。活化的炎症细胞不仅出现于粥样硬化斑块中，而且作为全身性炎症反应标志的炎性物质在血循环中的水平也是升高的，新近的研究证明AS不仅仅是脂质沉积病，炎症反应在AS的发生发展和粥样斑块的不稳定化过程中扮演了主要角色。在AS发生机制和抗炎药物治疗方面的深入研究将可能在不久的将来为血管性疾病的防治提供全新的手段［6］。2全身性炎症与ACS在AS发生和发展过程中，感染因素作为潜在致病因素存在争议。病原微生物如幽门螺杆菌、肺炎衣原体、巨细胞病毒感染是否参加了AS的发生和形成是近年来一直存在争议的问题，在对一些冠脉造影正常的心肌梗死患者的研究中发现，许多患者在发病前两周有过发热性感染，主要是上呼吸道的感染。进一步研究发现幽门螺杆菌、巨细胞病毒、肺炎衣原体IsA抗体滴度和免疫荧光测定在冠脉造影正常的心肌梗死患者与有冠状动脉疾病患者中无显著差别，但要比正常人高，推测发热性感染与MINC患者的急性冠脉事件有关9/9\n［7］。还有研究提示幽门螺杆菌、巨细胞病毒、肺炎衣原体的感染可能为冠状动脉疾病患者急性冠脉综合征的病因。可能的机制是感染产生的内毒素和细菌抗体与内皮细胞间的交叉免疫反应而导致斑块不稳定。感染性抗原可以损伤内皮细胞的功能，激活单核细胞和巨噬细胞分泌炎性细胞因子，这些炎性细胞因子反过来刺激活性氧和蛋白溶解酶的产生，从而影响斑块的稳定性，引起动脉粥样斑块的破裂［8］。用光依赖性化学发光物和可溶性白细胞介素-2受体研究多形核白细胞和T淋巴细胞的活性，发现ACS患者的CL量是稳定型心绞痛患者的两倍，而多形核白细胞计数无增高，表明ACS患者多形核白细胞活性升高，与此相反，通过测定sIL-2R表明T淋巴细胞的活性在ACS患者中比稳定型心绞痛患者显著降低。这与粥样斑块局部炎症的细胞激活方式相反，由此可见在ACS的发病中局部和全身炎症过程是两个相互独立的过程，分别在ACS中起一定作用［9］。最近研究显示抗幽门螺杆菌、肺炎衣原体治疗可以降低ACS的冠心病事件的死亡率和再发生率［10］。3急性冠脉综合征中炎症标记物在ACS中炎症标志物的表达成为研究的又一热点，局部释放的血栓素B2进入冠脉循环与近期缺血症状有关，不稳定型心绞痛患者肾脏排泄LTE4、LTD4增多。这些发现与系统可见的炎症介质相一致。Biasucci等9/9\n［11］在排除心肌细胞损伤情况下测得CRP和血清淀粉酶A在不稳定型心绞痛中升高，而CRP和SAA由肝脏合成，缺乏特异性。在大规模流行病学试验中发现健康人群中CRP升高将增加心肌梗死和脑卒中的危险性［12］。目前研究最多的与心血管疾病相关的炎症标志物是C-反应蛋白，CRP作为急性反应物的作用很久以前就被认识到了。在正常人血中CRP含量极微，不易检出。CRP升高提示冠心病患者将来易发急性事件［13］，最近的研究发现在不稳定型心绞痛患者的急性期反应中，CRP升高与斑块不稳定的末端补体系统的激活有关［14］。数据表明hs-CRP的价值明显高于传统的冠心病危险因素生化指标［15］。在女性中显示了高敏CRP是单独的最有力的RR预测因子。与之相反，作为公认的低密度脂蛋白胆固醇的预测能力要小。而且，在对冠心病危险因素的多变量指标如血清淀粉酶A、白介素6和可溶性黏附分子1，都和未来冠脉事件的RR相关，但是都远远弱于高敏CRP。Versaci等学者观察了基础CRP水平与不稳定型心绞痛患者12个月内转归的关系，提示成功进行冠状动脉内支架术的不稳定型心绞痛患者和单支冠脉病变者，正常CRP组发生心脏事件的危险性较小9/9\n［16］。Biasucci等认为，CRP的上升与不稳定型心绞痛患者住院期间及1~2年后新的急性冠脉事件发生的危险性增加有关；也与临床表现为“正常”的患者远期死亡和心肌梗死发生的危险性增加有关。临床和实验研究的结果提示炎症反应可能引起局部血管内皮的激活，粥样斑块产生破裂，导致不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生［17］。　　4小结局部和全身炎症在ACS中有致病作用，增高的炎症标志物浓度是心血管事件的危险因素，表明了炎症反应的强度影响[1][2]下一页着ACS的临床结果。近期更多的证据表明在临床症状缓解后炎症过程将维持很长时间并与下次心血管事件的发生有关。炎症反应是临床事件的先兆，然而在ACS中与炎症有关的重要环节仍未解决，还需进一步探讨。［参考文献］1扬胜利,何秉贤.C-反应蛋白与冠心病.中华心血管病杂志，2001，29：187-188.2陈纪林.防治动脉粥样硬化的新动向.中国循环杂志，2001，16：163.3CastelliWP.Lipidsriskfactors,andischaemicheartdisease.Atherosclerosis,1996,124:1-9.4StoneAF,MendallMA,KaskiJC,etal.Effect9/9\noftreatmentforChlamydiapneumoniaeandHelicobacterpylorionmarkersofinflammationandcardiaceventsinpatientswithacutecoronarysyndromes;SouthThamesTrialofAntibioticsinMyocardialinfarctionandUnstableAngina.Circulation,2002,106:1219-1223.5CardiovascD,GodsteinJA.Multifocalcoronaryplaqueinstability.Progis,2002,39:1464.6VanDerWalAC,BeckerAE,VanDerLoosCM,etal.Siteofintimalruptureorerosionofthrombosedcoronaryatheroscleroticplaquesischaracterizedbyaninflammatoryprocessirrespectiveofthedominantplaquemorphology.Circulation,1994,89:361-369.7YuH,RifaiN.High-sensitivityC-reactiveproteinandatherosclerosis:fromtheorytotherapy.ClinBiochem,2000,33:601-610.8PeterAmmann,SabineMarschall,MrtinKraus,etal.Charateristicsandprognosisofmyocardialinfarctioninpatientswithnormalcoronary,2000,117:333-338.9ShimadaK,MokunoH,WatanabeY,etal.High9/9\nprevalenceofseropositivityforantibodiestoChlamydia-specificlipopolysaccharideinpatientswithacutecoronarysyndrome.JCardiovascRisk,2000,7:209-213.10SatoshiTakeshita,TakakiIsshiki,MasahhikoOchiai,etal.Systemicinflammatoryresponsesinacutecoronarysyndrome:increasedactivityobservedinpolymopho-nuclearleukocytesbutnotT-Lymphocytes.Athrosclerosis,1997,135:187-192.11BiasucciLM,LinzzoG,FantuzziG,etal.Increasinglevelsofinterleukin-RaandIL-6druingthefirst2daysofhospintalizationinunstableanginaareassociatedwithanincreasedriskofin-hospitalcoronaryevents.Circulation,1999,99:2079-2084.12RidkerPM,BuringJE,ShihJ,etal.Prospectivestudyof-reactiveproteinandtherisksoffuturecardiovasculareventsamongapparentlyhealthywomen.Circulation,1998,98:731-733.13HorneBD,MuhlesteinJB,CarlquistJF,etal.Stationtherapy,lipidlevels,C-reactiveprotein9/9\nandthesurvivalofpatientswithangiographicallyseverecoronaryarterydisease.JAmCollCardiol,2000,36:1774-1780.14Hof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