安全技能培训课件 江苏江阴市凯顺机械制造有限公司19-8-20车床加工时卡盘和工件脱落飞出1人死亡事故调查报告 8页

江苏江阴市凯顺机械制造有限公司 ‎2019年8月20日车床加工时 卡盘和工件脱落飞出1人死亡事故调查报告 ‎    ‎ ‎   2019年8月20日15时40分许，江阴市凯顺机械制造有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。‎ 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。‎ 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：‎ ‎    一、事故单位及事故设备基本情况 ‎（一）事故单位情况 江阴市凯顺机械制造有限公司，成立于2008年6月4日，注册地址为江阴市南闸街道工业园区北区泾西路30号，公司类型为有限公司，法定代表人许明，注册资本50万元，经营范围：机械零部件、钢结构件的制造、加工、销售；冷作，电子产品、金属材料、金属制品及其他机械设备的销售。该公司全面工作由总经理许明负责。‎ ‎（二）事故设备情况 事故设备为一台型号为CY６１４０型普通卧式车床，电源电压380伏。该型车床一般用于加工简单平衡工件。车床东西放置，车头在东,操作台在车床东端北侧。在车头主轴上装有三爪卡盘一只，车床作业时，将需要加工的工件卡在三爪卡盘上，启动机床，主轴带动卡盘和工件旋转，转速200转/分钟。‎ 加工的工件为铁质轴承座，形状为“凸”字形，中间开有圆孔，尺寸为：220*110*130厘米，重约14公斤，加工这种偏心件，须使用装有四爪卡盘的车床，并要加装平衡铁。‎ 二、事故经过和应急处置情况 ‎（一）事故经过 ‎    2019年8月20日，江阴市凯顺机械制造有限公司车工陈建虎接到生产指令，加工8件轴承座，主要任务是对轴承座的两个平面加工和中心打孔加工。‎ ‎    车间监控录相显示：陈建虎于下午12点开始上班，主要工作是加工轴承座。15点35分，陈建虎站在车床东端北侧操作台处，在没有把车床主轴上三爪卡盘拆下来的情况下，直接将非标四爪卡盘套装在三爪卡盘上，再将第6个待加工的轴承座卡在四爪卡盘上，随后他启动机床，主轴带动卡盘和轴承座高速旋转。陈建虎在卡盘北侧放上挡板后向车床尾座行走，准备加工作业。‎ ‎    15时40分，四爪卡盘连同轴承座突然从三爪卡盘上脱落，向西北方向飞出，击中陈建虎左边面部，陈建虎受伤倒地。‎ ‎    听到声音后，车间工人立即抢救，公司主要负责人许明拨打了120和110电话，16时许，120救护车赶到，医生将陈建虎送江阴市人民医院抢救，经抢救无效于当日死亡。‎ ‎    （二）应急处置情况 事发后，江阴市凯顺机械制造有限公司主要负责人许明立即向南闸街道办事处报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至8月22日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。‎ 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ‎（一）事故造成1人死亡 死者情况：陈建虎，男，45岁，江苏江阴人。身份证号：320219197501262517，系江阴市凯顺机械制造有限公司工人。‎ ‎（二）直接经济损失 本起事故共造成直接经济损失约140万元人民币。‎ 四、事故发生的原因和事故性质 ‎（一）直接原因 陈建虎违章作业，在加工轴承座这种大料、偏心工件时，未按《车床安全操作规程》第八条的规定，使用装有四爪卡盘的车床，并加装平衡铁操作，而是直接将非标四爪卡盘套装在三爪卡盘上加工轴承座。因轴向偏长、工件不平衡、转速 过快，最终导致卡盘和工件一起脱落，飞出伤人，这是本起事故发生的直接原因。‎ ‎（二）间接原因 ‎1、江阴市凯顺机械制造有限公司现场安全检查和事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除陈建虎违章操作的生产安全事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。‎ ‎2、江阴市凯顺机械制造有限公司安全管理薄弱、安全制度缺失，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立健全安全生产责任制，这也是本起事故发生的主要原因。‎ ‎3、江阴市凯顺机械制造有限公司安全意识不强，安全风险辨识不足，未能辨识出长期使用非配套机床加工工件的的这个长期存在的安全风险，这是本起事故发生的重要原因。‎ ‎    4、江阴市凯顺机械制造有限公司未将车床工操作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人，这也是本起事故发生的重要原因。‎ ‎    （三）事故性质 ‎    经调查认定，江阴市凯顺机械制造有限公司“8.20”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。‎ 五、事故责任认定及处理建议 ‎（一）建议免于追究责任的人员 陈建虎，江阴市凯顺机械制造有限公司车工，在加工轴承座这种大料，偏心工件时，未按《车床安全操作规程》第八条的规定，使用装有四爪卡盘的车床，并加装平衡铁，导致发生亡人事故。应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。‎ ‎（二）行政处罚建议 ‎1、许明，江阴市凯顺机械制造有限公司法定代表人，单位主要负责人。‎ 存在问题及责任认定：未严格履行生产经营单位主要负责人法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立健全安全生产责任制；未能及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患。应对本起事故的发生负有领导责任。‎ 处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。‎ ‎2、江阴市凯顺机械制造有限公司。‎ 存在问题及责任认定：未能及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患；未将车床工操作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人；未能辨识出长期使用非配套机床加工工件的的这个长期存在的安全风险，应对本起事故的发生负有责任。‎ 处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。‎ 六、事故防范和整改措施 针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：‎ ‎（一）江阴市凯顺机械制造有限公司作为一个仅有10几名工人的小微企业，公司安全管理薄弱，主要负责人安全意识不强，工人安全素质低下。要全员加强安全生产知识的学习，进一步增强安全意识，强化安全观念。鉴于公司安全管理现状，建议聘请第三方安全管理服务机构予以安全服务，提高安全管理水平。‎ ‎（二）江阴市凯顺机械制造有限公司主要负责人许明要严格履行生产经营单位主要负责人安全生产法定职责，严格督促检查本单位安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，不断 提高从业人员安全意识和安全技能；建立健全安全生产责任制，切实增强各级安全管理人员的责任意识。‎ ‎（三）江阴市凯顺机械制造有限公司要深入开展安全生产隐患排查治理，特别要加强危险作业现场的检查排查。针对从业人员有章不循，违章作业的行为要加大教育和惩处力度，不断提高从业人员遵章守纪的安全意识。‎ ‎（四）江阴市凯顺机械制造有限公司要全面开展安全风险辨识和安全风险评估，对人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素以及管理缺陷等进行有效识别，制定解决措施，消除安全隐患，降低安全风险。‎ ‎（五）南闸街道办事处应深刻吸取事故教训，举一反三，要加强对“厂中厂”、小微企业的检查督查。对辖区内“厂中厂”、小微企业要进行一次全面摸底排查，切实掌控各小微企业的安全管理现状，针对查出的安全问题要研讨制定有效的解决措施。‎