医学培训 执业医师 冲刺消化第三讲 15页

手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 第四节 胰腺疾病 一、 急性胰腺炎 考点 268、病因 1、胆道疾病；最主要为胆石症。 2、大量饮酒和暴饮暴食： 3、胰管阻塞； 4、内分泌与代谢障碍 5、手术与创伤 6、药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。 留神秦始皇 7、感染。 考点 269、机制 自身消化理论：胰液进入十二指肠后，首选被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶 A、弹性蛋 白酶和激肽酶等。 ①磷脂酶 A：胰腺坏死。 ②激肽酶：微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。 ③弹力蛋白酶：胰腺出血和血栓形成。 ④脂肪酶：参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。 爱死白雪太羞涩 脂肪坏死就在这 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 考点 270、胰腺炎病理改变 1.水肿型（常见）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。 2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死 的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长（3－4 周）的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形 成。 考点 271、胰腺炎的临床表现 1.症状 （1）腹痛是本病的主要表现和首发症状。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛， 刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻。呕吐后腹痛不能缓解。 （2）恶心、呕吐、腹胀、休克、发热、水电解质紊乱（重症者血钙多低于 2mmol/L）。 2.体征 （1）轻症：上腹痛、腹胀、肠鸣音减弱。 （2）坏死型：灰紫色斑（Grey-Turner 征）或脐周皮肤青紫（Cullen 征）、钙皂斑。 考点 272、胰腺炎的并发症 1、全身主要：成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、 糖尿病。 2、局部并发症：①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病 2～3 周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时 高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。 ②假性囊肿：没有高热，病后 3-4 周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。 考点 273、胰腺炎的辅助检查 1.首选：①血清淀粉酶：淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比。血清淀粉酶超过正常值 3 倍即可确诊 为本病，在起病后 8 小时开始升高，24-48 小时开始下降。持续 3～5 天。 ②尿淀粉酶：升高较晚，发病 12～24 小时开始升高，持续 1～2 周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶 值亦明显增高。 ③血清脂肪酶测定：在病后 24～72 小时开始上升，持续 7～10 天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎 病人有诊断价值。 ③血钙：血钙减低约见于 25%的急性胰腺炎，如低于 1.75mmol/L 则为预后不良征兆。血钙减低对于 出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。 2.确诊：增强 CT 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 考点 274、诊断与鉴别诊断 1.根据实验室检查和；临床表现诊断； 2.有以下表现应当按重症胰腺炎处置： ①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状； ②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey－Turner 征或 Cullen 征； ③实验室检查：血钙显著下降 2mmol／L 以下，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降； ④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。 3.影像学检查 （1）腹部 B 超应作为常规影像学检查的初筛检查。 （2）增强 CT 是敏感的确认胰腺炎的方法。增强 CT 是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。 考点 275、内科治疗 1、监护重症病人。 2、维持水、电解质平衡，防止休克。 3、抑制或减少胰液和胰酶分泌：禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。 4、抗菌药，选用各种有效的抗生素。 5、解痉镇痛：选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用杜冷丁，但不能用吗啡，因为吗啡 可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。 6、糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。 7、抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。 考点 276、外科治疗 适应证：①不能排除其他急腹症 ②继发性的胰腺感染、脓肿； ③经合理支持治疗，而临床症状继续恶化； ④爆发性胰腺炎经短期（24h）多器官功能衰竭不能纠正； ⑤合并胆道疾病； ⑥肠瘘或者胰腺假性囊肿。 手术方式：坏死组织清除加引流术。对于有胆道结石梗阻、感染的病人，应在 72h 内手术。 二、胰头癌 考点 277、胰头癌的临床表现 1、腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 2、黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。 ①消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻，而胆管癌一般没有。 ②黄疸时可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为 Courvoisier 征（库瓦济埃征） 3、实验室检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶（AL T）、谷草转氨酶（AST）等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐 量异常。血液肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中 CEA、CA19-9等肿瘤标志物可能升高， 但这种改变并不绝对。 4、影像学检查 (1)CT 胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现 腹膜后淋巴结转移和肝内转移。 (2) B 型超声（首选）：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3 ㎜），并可发现胰头 部占位性病变等。 (3) 内镜超声 不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通 B 型超声波。 (4) 胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性率。 （5）ERCP 能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润 考点 278、诊断 胰头癌：进行性黄疸 + 酱油色尿（陶土色大便）黄疸表现，可以有腹泻，胆囊肿大。尿胆红素阳性。 胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻， 考点 279、治疗 手术切除是胰头癌有效的治疗方法。 1、胰头十二指肠切除术（Whipple 手术） 切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。 2、保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD） 适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。 3、姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐医学教`育网搜集整理 受较大手术的患者。 三、壶腹周围癌 考点 280、壶腹周围癌常见临床症状 题眼：波动性，间歇性的进行性黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。 考点 281、壶腹周围癌的诊断 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 ERCP 对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。十二指肠腺癌出血最常见；胆总管下段癌恶性最高。 第五节 肠道疾病 总结：肠结核好发部位是：回盲部 克罗恩病好发部位是：回肠末段 溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠；最常见的并发症是中毒性巨结肠； 结肠癌的好发部位是：乙状结肠。 一、克罗恩病 治不好 考点 282、克罗恩病的病理改变 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 病变主要位于回肠末段和邻近结肠。 1、形态特点 ① 病变呈节段性或跳跃性，而非连续。 ② 溃疡特点：早期鹅口疮样溃疡，后期纵行、裂隙溃疡，可深达黏膜下层甚至肌层； ③ 病变累及肠壁各层，为全壁性肠炎。肠壁增厚肠腔狭窄可形成肠梗阻。 2、病理特点：非干酪坏死性肉芽肿。由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润，使粘膜隆起呈铺路卵石状. 考点 283、临床表现及并发症 1、消化系统表现：腹痛：为最常见症状。常于进餐后加重。排便或肛门排气后缓解。 腹泻：亦为本病常见症状之一，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直 肠者，可有黏液血便及里急后重。 腹部包块； 瘘管形成：因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。瘘管形 成是克罗恩病的临床特征之一，常用来与溃疡性结肠炎作鉴别， 2、全身表现：发热：为最常见的全身表现之一。 营养障碍。 3、肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、 结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周 围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等. 4、并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征。 考点 284、克罗恩病的诊断 1、X 线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等 X 线 征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃 征（肠结核也会出现）；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔 严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。 2、结肠镜检查：克罗恩病的确诊，用结肠镜检查非干酪坏死性肉芽肿。 考点 285、克罗恩病的治疗 1、首选：氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（特异性的药物）仅适用于病变局限在结肠者 。 2、糖皮质激素：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。 3、免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类 药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等 骨髓抑制表现。副作用大 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 4、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管 与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。容易复发不首选，用于并发症的治 疗 二、溃疡性结肠炎 考点 286、溃疡性结肠炎的病理改变 1、溃疡性结肠炎的好发部位：直肠乙状结肠。可以扩展至降结肠，横结肠。 2、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布。 3、病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见，所以溃疡性结肠炎瘘管很少见。 考 287、溃疡性结肠炎的临床表现 1、消化系统表现 1)腹泻：主要是黏液脓血便，它是本病活动期的重要表现。轻者每日 2-4 次，重者 10 次以上。 2）腹痛：腹痛－便意－便后缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈持续性剧烈腹痛。 3）体征：若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征的表现，说明是并发了中毒性结肠扩张，肠 穿孔等并发症。 4）全身表现：中，重型患者可有低热，如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型型。 5）肠外表现：和克罗恩病一样，可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜 炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性 胆管炎等。 考点 288、溃疡性结肠炎的并发症 1、中毒性巨结肠：最常见也是重严重的并发症。好发于横结肠， 诱发因素：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊，抑制了肠蠕动。 临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，腹 部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后很差，可以引起肠穿孔。 腹肌强直 2、 直肠结肠癌变 ：溃疡性结肠炎有 5%－10%可发生癌变，而克罗恩病是不会发生癌变的。 考点 289、溃疡性结肠炎的辅助检查 1、结肠镜检查：该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。 内镜下所见：① 粘膜下有多发性的浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血，水肿。 ② 黏膜粗造成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物。 ③ 假息肉（炎性息肉）的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应，可有埿烂，溃疡，隐 窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 2、X 线钡剂灌肠检查 ：结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不 宜做钡剂灌肠检查，以免诱发中毒性巨结肠。 考点 290、溃疡性结肠炎的治疗（同克罗恩） 1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（SASP）是治疗本病的常用药物。 适用于轻型，中型或重型经糖皮质激素 汉疗已有缓解的病人。 2.糖皮质激素：已公认对急性发作期有较好的效果。 3.免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例。 三、肠易激综合 考点 291、肠易激综合征诊断 腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠＝肠易激综合征 四、肠梗阻 考点 292、肠梗阻的病因和分类 1、按病因分类：（1）机械性肠梗阻，最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍。 （2）动力性肠梗阻，主要是肠麻痹（低钾）和神经性（手术损伤）的而无器质性肠狭窄。 2、按有无血运障碍（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。 （2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。 3、按梗阻部位分：（1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。 （2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。 4、按梗阻程度分：(1)完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻； (2)不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻，一 般保守治疗。 考点 293、肠梗阻病理变化 体液丢失主要表现为：缺水、休克、低氯低钾性碱中毒或代谢性酸中毒等。 考点 294、肠梗阻的临床表现 提到肠梗阻的临床表现：痛：腹痛；吐：呕吐；胀：腹胀；闭：便闭和腹部体征； 各型肠梗阻：① 粘连性肠梗阻最为常见：多发生有手术史。 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 ② 嵌顿性或绞窄性腹外疝：是常见的肠梗阻原因， ③ 结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。 ④ 2 岁以内小儿，肠套叠多见。肠套叠的三大典型临床表现：腹痛、血便、腹部肿块。 ⑤ 呈果酱样大便，X 线杯口状改变。属于绞窄性肠梗阻。 ⑥ 蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。 考点 295、肠梗阻诊断 1、大便作隐血试验：呕吐物和阳性者考虑为肠管有血运障碍。 2、X 线检查：可以看到气液平面。 高位小肠（空肠）：环形皱壁——鱼骨刺状，弹簧圈； 结肠原因所致 低位小肠（回肠）：阶梯状液平；结肠：结肠袋 3.肠扭转分为小肠扭转和乙状结肠扭转。 ① 小肠扭转：青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。X 气液平面 必须手术 ② 乙状结肠扭转：老年男性，有便密史，X 线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。 考点 296、各种类型肠梗阻的特点 单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别 鉴别特点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性伴有肠鸣音亢进 持续、剧烈、无肠鸣音 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁胃肠减压后不缓 解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进、呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺 X 线 阴性有液平 可有血性液，有孤立、胀大的 肠袢 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别 鉴别要点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤、低钾、腹 膜炎、腹部手术史 腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻 呕吐 明显 不明显 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 腹胀 可不明显、或局限 显著、全腹 肠鸣声 亢进 减弱、消失 X 线 部分肠胀气、液平 大、小肠均完全扩张 考点 297、肠梗阻治疗 1、基本处理包括：（1）胃肠减压（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（3）防治感染（4）对症处理 2、解除梗阻：非手术治疗 （1）适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠 套叠早期。 （2）方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套 叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。 3、 手术治疗：适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。肠扭转 多需急诊手术治疗。 五、结肠癌 考点 298、结肠癌的病因 1、好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。 2、可分为三种类型： (1)肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠； (2)溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半 结肠；溃疡型最常见的病理学类型。 (3)浸润型：好发于左侧。肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结 肠与直肠交界处。 3、结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。 4、结肠癌最常见的类型是腺癌。 考点 299、结肠癌分期 必考 Dukes 分期：A 期分 0；1；2；都没有穿过浆膜层。 0 期病灶局限于粘膜。1 期局限于粘膜下，2 期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。 B 期穿过浆膜层，穿过肠壁，无淋巴结转移。 C 期又分为 C1 和 C2。C1 转移到肠壁附近淋巴结；C2 转移到系膜根部淋巴结。 D 期：腹腔的广泛转移。 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 口诀：浆内为 A 穿浆 B； C1 肠壁 C2 系； D 期广泛移。 考点 300、结肠癌临床表现 1、结肠癌最早出现的临床表现:是排便习惯和粪便性状的改变。 排便习惯指腹泻、便秘；便性状的改变是指便血。 2、结肠癌:右半结肠是以全身症状为主；包括腹部肿块，贫血，消瘦等。 右肿右贫全瘦子 左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。 梗阻血便左局长 考点 301、结肠癌的诊断 1、确诊：纤维结肠镜活检；黏液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎史及精神创伤史。 2、血清癌胚抗原（CEA）：60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高（对诊断和判断预后有意义）。 考点 302、结肠癌治疗及预后 1、手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备，目的是防止肠道感染。 复方聚乙二醇、硫酸镁等术前晚作清洁灌肠。 2、疗效：经根治术后，DukesA、B、C 期病人，其 5 年生存率分别为 80%、65%和 30%，预后较好。 3.术后化疗的用药：奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙。 F4 六、肠结核 考点 303、肠结核的病因和发病机制 1、肠结核：主要的感染途径是：经口感染。 2、最常见：回盲部形成病变。 考点 304、肠结核的病理 肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核和增生型肠结核； （1）溃疡型肠结核：①最为常见。感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。 ②它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。 ③突出的临床表现就是腹泻。并发症是腹泻。 （2）增生型肠结核： ①特点：很少发生腹泻，容易出现便秘。 ②可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生； 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 ③可使肠腔变窄，容易引起梗阻。 考点 305、肠结核的临床表现 1、腹痛：右下腹。 2、腹泻与便秘 ：溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，但是以腹泻为主。不含粘液脓 血。增生型肠结核多以便秘为主要表现。 3、腹部肿块； 4、并发症：肠梗阻多见。 考点 306、肠结核的诊断 1、确诊：结肠镜检查活检：可见回盲部干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有意义还有用抗酸染色后， 结核杆菌在显微镜下的形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌。 2、X 线检查： X 线钡影跳跃征象、激惹征、溃疡、肠腔变形、狭窄象。 钡餐可加重病情，最好用钡剂灌肠。可更好的显示结肠器质性病变。 考点 307、肠结核治疗 1、抗结核治疗（首先）是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。 2、手术适应证：急性肠穿孔；完全性肠梗阻；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹 探查者。 七、结、直肠息肉 考点 308、结直肠息肉的病理类型 1、新生物息肉：即腺瘤性息肉。腺瘤性息肉包括管状，绒毛状和混合型腺瘤，其中绒毛状癌变倾向最大。 非腺瘤性息肉都是良性的。 2、息肉病：略。 考点 309、临床表现 1、主要是肠道刺激征 腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混合。 2、肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。 考点 310、诊断依据 1、大肠息肉多见：乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径大于 2cm 者 50%可癌变。 乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变。 2、检查首选：直肠指诊。 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 确诊：结肠镜。 考点 311、治疗 主要是手术治疗 炎性息肉主要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。 第六节、急性阑尾炎 考点 312、阑尾的解剖与生理 1、阑尾解剖：（1）阑尾有 6 个方位：①回肠前位（最常见） ②盆位 ③盲肠后位（炎体征最轻，易误诊，手术切除有困难） ④盲肠下位 ⑤盲肠外侧位⑥回肠后位。 （2）阑尾的体表投影：脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处，称为麦氏点（Mc Burney 点）麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。 （3）阑尾血管：阑尾动脉系回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，当出现血运障 碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静 脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。 （4）阑尾神经：支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入 的脊髓神经节段在第 10、11 胸节，所以阑尾炎发病初期表现为 脐周牵涉痛。 2、阑尾生理 （1）30 岁以后阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，切除成人的阑尾，无损免疫。 （2）嗜银细胞是发生阑尾炎类癌组织学基础。类癌好发阑尾部。 考点 313、急性阑尾炎的病因和病理类型 1. 病因：① 阑尾管腔阻塞：最常见（最主要）的原因，多数由于淋巴滤泡的增生引起阻塞。结石，粪食及大 量淋巴内泡增生都可以阻塞。 ② 细菌入侵：多为肠道内革兰阴性杆菌及厌氧菌。 ③ 胃肠道疾病。 2、病理：① 急性单纯性阑尾炎 ② 急性化脓性阑尾炎 ③ 坏疽性及穿孔性阑尾炎：穿孔常见部位是阑尾根部和近端 。 ④ 阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连， 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 考点 314、阑尾炎临床表现 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 1.腹痛：为转移性的腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周（牵涉痛），数 小时后才转移并固定在右下腹。70%－80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有。 2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。 3.全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、 高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。 考点 315、体征 （1）右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。 （2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿 孔的阶段。 （3）右下腹饱满包块：如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。 考点 316、阑尾炎辅助检查的其他体征 ① 结肠充气试验：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳 性；可以间接证实阑尾炎的存在。 ② 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后。 ③ 闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低。 ④ 直肠指诊：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓， 直肠前 壁不 仅有触痛且有饱满感或波动感。 考点 317、阑尾炎的并发症 1、腹腔脓肿：最常见，表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状。 应该及时引流，否则会形成内漏和外漏。 阑尾炎里急后重，腹胀，腹痛等表明合 并了盆腔脓肿，首选直肠指诊。 2、内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿 破，形成各种内瘘或外瘘，造影可了解瘘管走形。 3、门静脉炎：出现了肝大，黄疸、高热等； 考点 318、阑尾炎的治疗 1、手术治疗：确诊后就要早期实行手术治疗。 （1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合； （2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口 一期缝合。阑尾穿孔：穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻， 出现腹膜炎后，又加剧。 （3）阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流抗生素中药等先保守治 3 个月后择 期手术。抗感染后再手术。 2、术后并发症 （1）切口感染：最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为阑尾炎术后出现红肿 热痛。 手把手教执医冲刺班 消化系统第三讲 距离 2013 年执医考试还有 92 天 联系 QQ：1216021431 （2）出血； （3）粘连性肠梗阻； （4）粪瘘 （5）阑尾残株炎 （6）粘连性肠梗阻 考点 319、特殊类型阑尾炎 只要阑尾炎症状不典型，就是婴幼儿和老年人的，处理都是手术。