医保竞赛试题 29页

聊城市医疗保险竞赛试题一、填空题1、基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。2、2017年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年170元，政府补助每人筹资450元，共计620元。3、参保患者住院当天内将医保证（居民卡）、身份证、住院通知书送至医保办办理相关手续，逾期将无法按规定报销。4、城乡居民在一级、二级、三级医院的报销比例分别为：80%，70%、60%。5、城乡居民在一级、二级、三级医院首次住院起伏线（门槛费）分别为200元、500元、900元。一个医疗年度内第二次住院起伏标准减半，第三次起付线为零。医疗费最高支付限额累计为12万元。6、参加居民基本医疗保险应足额连续缴纳基本医疗保险费，超过集中缴费期缴费的，需要全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗费，且参保缴费之日起缴费满3个月后方可报销。7、入院时病人住院票信息务必填写准确，对照医保证、身份证、居民卡上的信息填写病人的姓名、身份证号、年龄等基本情况，以免因信息错误而贻误病人报销及造成医疗文书不合格。8、住院病历入、出院诊断一定要书写准确、完整，主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最长、住院花费最多、对自身健康危害最大的疾病名称。9、住院期间各项检查、治疗、用药应与诊断、医嘱、病程相符；并应与院内网记账完全一致。如不吻合，则属不合理收费。29\n10、医务人员应认真核实参保患者身份，及时对照院内网病人照片和住院病人身份是否相符，严禁冒名住院。11、药品使用要有适应症和用药依据，并且遵守我市相关行政部门合理用药的有关规定。一般不使用医保目录外药品，确需使用必须与家属或患者沟通签字后使用，自费药占本次住院药品总费用比例应小于等于15%；12、外伤、中毒患者应在首次病程记录中真实、详细记录外伤、中毒原因；13、病历记录要及时、准确、完整、清楚。各项检查、检验、治疗、用药等项目都要在医嘱中进行记录，检查报告单收录、粘贴齐全，并与医嘱和记费相符。14、住院期间各项检查、检验应有明确指征和依据，在病程记录中应有详细的记录和分析，符合经济性、必要性；大型仪器设备阳性率应大于85%以上，且占本次总医疗费用的比例不超过15%；患者拒查或未查的检查、检验项目应及时退费。15、严禁私记、搭车患者治疗、检查、检验、用药费用；单病种应按规定限价内收费，如有其它并发症不能按单病种收费者应在病历中记录全部并发症，治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗费用的1/3，方不属于单病种限价范围。16、不具备医保医师资格医师，不得收治医保住院患者，否则各级医保经办机构拒绝支付相关医疗费用。17、参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任的，统筹范围内的住院费报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为6万元。有第三方责任的不予报销。18、参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病29\n住院支付比例报销。19、参保居民自费部分占总住院费用的比例，一级医院不超过10%，二级医院不超过15%，三级医院不超过20%。20、血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入报销范围，首先自负比例为15%；居民医保患者在患有其他疾病时在急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的报销范围。21、城镇职工患者在同一家医院住院前3天内与本次疾病相关的门诊检查费用可并入住院费，并纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。22、城乡居民门诊慢性病支付比例：经批准享受门诊慢性病种的门诊医疗费由医保基金按照65%的比例支付，住院不设起付标准。23、城乡居民慢性病门诊报销限额：一个自然年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算；其它病种门诊医疗费最高支付限额1万元。24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例，血友病报销比例为75%，常规血液透析报销比例为80%，腹膜透析、血液滤过报销比例为70%。25、在职职工在二级医院住院费用3万元以内的报销比例为88%。26、2017年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内，参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为300元、600元、1000元。27、2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中规定城镇职工在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由7万元调整为1029\n万元。28、2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中规定城镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由18万元调整为20万元，支付比例90%；基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元，累计支付限额以上部分，由医保、个人各承担70%、30%，上不封顶。29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医保目录内的项目、提高医护质量、提高床位周转率。30、2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规定为：一级医院床位费调整为24元/日，二级医院床位费为27元/日，三级医院床位费为30元/日，县级公立医院改革床位费为34元/日。31、严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，两次住院间隔15天以内的，必须有病情急性发作说明，并且需经各级医保经办机构网上审批后方可联网住院。32、首次病程记录应在入院8小时内完成，出院3天内应将病历及时书写完毕归档，死亡病历应在7天内应将病历及时书写完毕归档。33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为。34、单味中草药住院不报销。35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提前告知患者或家属并签字，及时填写《医保目录外医疗服务项目使用审定表》/《自费项目表》。36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：重睑术、腋臭手术治疗、29\n空调费、取暖费、生活费。37、居民患者出院带药规定：抗生素不得超过7天用量，出院带药情况应记录在病历及出院记录中，只能带口服药，不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液以及与病情无关的药物。38、城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准，在职人员基金支付比例为85%，退休人员支付比例为90%，异地就医降低5%。门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。39、门诊慢性病的鉴定期限：一般每季度或半年鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定，次月可用。40、门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。41、2015年，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚，有的甚至被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是，过度检查和违规收费。违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复收费。42、2017年居民大病保险起伏标准为1.2万元，个人负担合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿；个人负担合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、1029\n万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料，国产的个人首先自付20%、进口的个人首先自付40%后再纳入报销。44、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待遇。45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围目录、住院病种目录。46、医保政策规定，三级医院自付比例不超20%，所以我们在保证病人安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基本的，国产的，少用高档的，进口的。47、合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征用药、抗生素滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除1分。48、2015年9月6日，聊城市纪律检查委员会和聊城市监察局联合发布《关于开展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告》第5条医疗卫生服务领域：重点是全市各级医疗机构“大处方”“收红包”“重复治疗”“超标准收费”“过度医疗”“医保审查中吃拿卡要”“骗取城乡居民医保资金”等问题。49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的功能和作用，同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形成“小病在社区，大病进医院”的良好就医局面。5129\n、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。52、双向转诊的原则有：患者自愿原则，分级诊治原则，无缝式管理原则。53、知情权的三项基本内容：真实病情了解权、治疗措施知情权和医疗费用知晓权。54、《新工伤保险条例》第十六条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。55、2016年《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）》中规定，对病情危重、医疗费用较高的住院参保患者，市级医疗机构一次性总花费20万以上，在县级医疗机构一次性花费13万以上，由定点医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定后，合理合规部分予以据实结算。56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生的医疗费用实现总额控制下的复合式结算办法，复合式结算办法主要包括单病种结算、按日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。57、2017年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，或参保后中断后缴费6个月以上，自首次缴费后补交之日起，住院医疗保险待遇免责期调整为3个月，门诊慢性病医疗待遇免责期调整为6个月。58、2017年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月15元（其中单位10元，个人5元）。参保单位在年初缴纳基本医疗保险费时，一次性缴清本单位在职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。59、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字[2016]48号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。60、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字[2016]48号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合29\n医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。61、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字[2016]48号中规定，转往省内定点医院诊治，按规定办理转诊手续且办理联网登记手续的，报销比例按照全省统一的比例执行；转往省外定点医院诊治，按规定办理转诊和备案手续的，个人按规定比例自负后，再按本地三级医院报销比例处理；未按规定备案或办理联网手续的，不予报销。　62、城乡居民门诊慢性病病种包括（21种）：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。63、城镇职工门诊慢性病病种包括（40种）：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫癜；慢性肾炎、紫癜性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP29\n）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。64、聊城市精神疾病病种包括16种：精神分裂症、恐怖症（严重）、强迫症（严重）、躁狂症、抑郁症（严重）、疑病症、更年期精神病、癔症、分裂样精神病、情感性精神病、偏执型精神病、严重应激障碍和适应障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。65、可以办理生育保险备案手续的时间是孕11周以后。66、申领生育津贴的地址和时间：自分娩之日起五个半月后到市（区）生育保险科办理申领手续。67、有生育保险的职工需要转院的，要先填写《聊城市生育保险转院审批表》，经科室主任和医保办审核同意，报市（区）社会劳动保险事业处生育保险科批准后方可转院。情况紧急的，三天内补办手续；逾期未办理的，费用由个人承担。68、生育保险孕期免费检查的项目有：血常规、尿液分析、心电图、肝功、多普勒听诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四项、产科超声、艾滋病抗体、梅毒。69、生育保险职工申领生育津贴所需材料：申领生育津贴时请携带本人身份证，结婚证，生育服务手册，出生医学证明，出院结算发票，生育保险统筹结算单，诊断证明。上述证件需提供原件及复印件（A4纸）。70、生育保险办理备案需要的证件：孕妇本人的身份证、结婚证、生育服务手册、确诊怀孕的超声报告、育龄妇女信息卡的原件和复印件。二、选择题（单项，共18分，每题2分）1、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C天，抗生素带药量不应超过A29\n天；并记录在相应栏目内。A、7天B、14天C、28天D、35天2、下列A行为符合医疗保险政策A因病施治，合理检查，合理用药，合理收费B不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失C分解处方，分解收费，重复检查，滥检查D推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的3、下列可以报销的材料是CA、义齿B、助听器C、导尿管D、角膜4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是：CA、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服B、挂号费、病历工本费。会诊费、出诊费C、体外震波碎石与高压氧治疗D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费5、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇：BA.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的B.非工作原因，因本人过失造成的意外伤害C.因他人侵害行为造成伤害的29\nD.因交通事故、医疗事故造成伤害的6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：(　D　)A.所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人D.本市定点医院能治疗的疾病7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：(　B　)A.各种器官或组织移植时，其见习器官源或组织源费用B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用C.近视和整容费用D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：(　B　)A.床位费B.空调费C.院内会诊费D.护理费9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：(　A　)A.缴费期之后出生的新生儿B.暂住本市的外地流动人员C.未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关系的人员多选题：29\n10、下列哪些项目需参保患者个人部分自付：（AD）A磁共振检查BX线拍片检查C动态心电图检查D直线加速器放疗11、下列属于基本医疗保险可支付范围的是：（AC）A股骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D近视眼矫正术12、下列项目不属于基本医疗保险可支付范围的是：（BCD）A监护病房费B目录外药品C义齿修复D试管婴儿治疗费用13、参保人员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或家属同意，在《自费项目表》及《高值耗材项目确认表》上签字确认后才可以使用。（A、B、C）A、使用医疗保险不予支付的药品B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施C、使用高值耗材项目14、下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：（A、B、C、D）A、重睑术B、腋臭手术治疗C、输血或血液制品（非急救，非白血病或再障）D、近视眼矫正术E、监护病房费F、磁共振（MRI）检查G、体外震波碎石H、高压氧治疗15、双向转诊的原则是什么（A、B、C）A、患者自愿的原则B、分级诊治的原则C、无缝式管理原则16、居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（A、B、C、D、E）A、全覆盖、保大病、多层次、可持续B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应29\nC、个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应D、基金以收定支、收支平衡、略有结余E、统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率17、有下列情形之一的，不得认定为工伤且不在医保报销范围的：（A、B、C）A、故意犯罪的B、打架斗殴的C、有第三者责任的18、职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，告知病人或家属准备下列资料：（A、B、C）A、工伤认定申请表B、与用人单位存在劳动关系，包括事实劳动关系的证明材料C、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，或者职业病诊断鉴定书19、双向转诊中，上转上级医院的条件是：（A、B、C、D、E）A、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例B、不能确诊的疑难杂症病例C、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例D、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例E、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例20、双向转诊中，下转条件是：（A、B、C、D、E、F）A、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例29\nB、诊断明确，不需特殊治疗的病例C、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀D、需要长期治疗的慢性病病例E、老年护理病例F、一般常见病、多发病病例三、判断题1、气管切开护理含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并包括气管插管护理。（√）2、外伤患者在病历中应详细注明受伤时间及原因。（√）3、出院病历中出院诊断不需要记录齐全。（×）4、对基本医疗保险服务范围外的治疗项目应事先征得参保患者的知情同意后方可使用。（√）5、医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。（√）6、心电监护费用与测量血压的费用是可以同时收取的。(×)7、在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用。（√）8、腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。（√）9、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，只要不被发现，也可以提供少量医保服务。（×）10、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。（√）29\n11、病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保结算窗口，办理联网手续。（√）12、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入医保报销范围再按比例报销。（√）13、生育保险备案的孕妇分娩时全部花费都报销。（×）14、生育保险的孕妇无剖宫产指征要求剖宫产的费用予以报销。（×）15、如未经审批私自转院分娩的生育保险患者将无法享受报销待遇以及申领生育津贴（产假期间工资）。（√）16、聊城市城镇职工住院患者检查CT（或磁共振）等先自付比例为15%。（√）17、聊城市城乡居民住院患者检查CT（或磁共振）等先自付比例为20%。（√）18、2017年全省居民大病保险筹资标准在每人52元的基础上，每人增加10元，从居民基本医保基金中划拨。（√）19、《关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知》聊人社字〔2014〕267号中规定，参保患者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、门诊慢性病、普通门诊等应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关待遇。（√）20、以参保患者治疗为名开具药品处方，虚记检查治疗费，串通参保患者抵消应自负部分，或兑换成现金、其他物品的；根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂行办法》（试行）聊医保字[2013]13号文件，处以暂停医保医师资格3个月的处罚。（×）（注：应为6个月）四、简答题1、简述医保外伤病人入院审核、联网审批流程29\n医保外伤病人入院审核、联网审批流程所有外伤病人接诊医生详细了解并如实记录外伤有关情况患者或家属如实填写受伤的原因、时间、地点、经过，主管医生签字并写明外伤诊断医保科人员定期下病房问询、了解、受伤情况确认在联网范围内的外伤，给予联网等待审批车祸、打架、酗酒、自杀、自残、工伤患者（不需交手续）无需联网2、简述医保病人的住院流程。持住院通知书到住院处办理住院手续入院24小时内持住院通知书、医保证、居民卡、身份证（14岁以下儿童带户口本）到医保窗口办理入院联网报销手续入病区3、简述医保病人的出院流程。病区在院内信息系统中给患者办理出院患者或家属带住院押金条到医保结算窗口办理报销手续29\n住院处结账回到温暖的家4、在收入患者入院时应主要审核哪几项证件？答：身份证（首位）或户口本、医保本/居民卡手续。5、回当地报销病人需要协助病人带齐哪些材料？答:患者的身份证或户口本、医保证、患者住院发票、费用汇总明细清单、诊断证明、病历复印件。6、医保病人所能享受的报销范围是什么？答：除起付线、自费项目、自费药物外，属统筹范围内的报销比例，而不是花费总金额的报销比例。7、我市户籍的新生儿目前可以按照其母亲的参保身份参加我市医疗保险住院统筹，是否正确？答：不正确。必须使用自己的医保卡。8、健康体检项目是不可以在职工医疗保险报销范围内的，是否正确？答：正确。9、各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用不能纳入医保报销范围内，正确吗？答：正确。10、医保病人在同一医院因不同疾病转科治疗可以分解为2次住院，是否正确？29\n答：不正确。不能分解。11、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具不在医保报销范围内是否正确？答：正确。12、近视眼矫形术在医保报销范围内，是否正确？答：不正确。13、医保病人住院期间可以擅自离开病区吗？答：不可以14、四个合理包括什么？答：合理检查；合理用药；合理治疗；合理收费。15、参保人住院时，医院向参保人提供超出医疗保险基金支付范围的医疗服务前，应履行什么义务？答：告知并征得参保人或家属签字同意。16、住院患者出院时要求医师为其家人搭车开药，医保可以为其报销吗？答：不可以。发现不对症用药、超范围用药每例扣1分。17、病房内新入一打架病人，诊断颅骨骨折、硬膜下血肿，需要告诉他入院24小时内办理医保联网手续吗？答：不需要。因打架、车祸、工伤等病人无需办理联网手续。此患者因打架有明确第三方，故不需要办理医保联网手续。18、有一茌平外伤病人，有城镇医保，职业是车工，在车间内工作期间被重物砸伤腰部，应怎样告知办理工伤手续？29\n答：患者家属回患者所在单位申请工伤，并办理工伤相关手续；工作期间发生的外伤不属于职工医保报销范畴，无需为其填写医保外伤表及联网手续。19、2017年聊城市参保职工在各级定点医院住院期间发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，3万元到6万元区间报销比例各是多少？答：一级医院92%，二级医院90%，三级医院85%。20、非瘫痪病人收取瘫痪病人卫生处置费合理吗？答：不合理。21、骨折内固定取出术，收取危重病人加急手术费100元，合理吗？答：不合理。22、病人住院期间，病员服、水卡、体温计，应该记入病人的住院费吗？为什么？答：病员服、水卡、体温计是病房应该配备的，不应计入病人住院费。23、神内某病区有一腔隙性脑梗死病人，因头晕住院，住院第10天，病情好转、稳定，头晕症状明显改善，此时病人仍为一级护理，合适吗？答：不合适。病人症状缓解，病情稳定后，应及时更改护理级别。24、什么是居民大病保险？答：居民大病保险是根据国家有关文件精神，为减轻参保居民大病医疗费用负担，对居民一个医疗年度内发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿的一项惠民政策。25、按目前的医保政策，患者出院时治疗、检查、康复等项目可以外带吗？输液针剂可以外带吗？答：都不可以26、出院第一诊断（主要诊断）的选择原则是什么？29\n答：按照卫生和医保行政管理的要求，结合医院实际工作要求，应做到①选择对病人危害最大的②住院天数最多的③医疗资源花费最多的。主管医生书写病历时一定尊重实际病情，保障病历质量，第一诊断与病情相符，不要受其他因素影响。27、车祸、打架、工伤患者需不需要办理医保联网手续？答：不需要。28、请你列举至少5种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为。答：过度医疗、重复收费、自立项目收费、串通收费、挂床住院、分解收费、超标准收费、冒名住院。29、什么叫轻病纳入？答：通俗的说就是将不符合住院标准或诊断依据不充分的病人收住院治疗。30、住院患者身份核实不一致的，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种措施？答：认真核对其身份信息，存在冒名顶替的，通知医保办暂扣其医疗保险证，取消报销资格，其发生的所有费用按自费处理。对冒名者进行批评教育，讲解有关政策，必要时上报市医保处处理。31、病人刘xx，8月16日从监护室转入某病区，监护室和病区对这个病人的护理记账应注意什么？答：病人转科当天不应有2次护理记账，按天记账的转出科室不再记账，按小时记账的转出科室按小时计相应小时数。32、医务人员如何落实医疗保险政策？答：（1）坚持首诊负责制，严格执行患者入、出院标准，严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，29\n不得推诿重病患者；不得对不应出院的患者诱导、强制出院；（2）严格执行国家、省、市有关医疗保险的药品、诊疗项目以及服务设施范围的有关规定；（3）加强学习医疗保险政策，病历书写及时、完整，首次病程记录在入院8小时内完成，出院3天内将病历及时书写完毕交至病案室存放；（4）加强医患沟通，确保医疗收费及医保报销的透明度，医院通过各种形式进行公示，并接受社会监督；（5）严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准，并按医疗保险机构制定的有关结算规定与医疗保险机构进行结算，确保无超范围、变通、重复、分解收费等行为；（6）做到服务态度好，服务质量高，患者满意，无投诉。33、结合实际工作怎样杜绝病房医保管理不作为行为，应采取什么措施？答：（1）严格执行医疗保险政策，检查要有指征，医嘱与收费相符，报告单及时粘贴到病历；（2）坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为；（3）实行住院患者“一日清单”制度。“清单”必须按日发放；（4）加强监管，规范行为；（5）加强医患沟通维护患者的合法权益。34、生育保险备案职工孕妇陈某某停经39周+1，五年前行剖宫产术，发现左侧卵巢囊肿一年（大小约5*4*3cm），因见红要求手术住院，诊断39+1妊娠、疤痕子宫、左侧卵巢囊肿，行剖宫产+左侧卵巢囊肿剥除术。请判断此患者符合什么报销规定？答：（1）因已备案生育保险，分娩的相关费用可以纳入生育险报销。（2）卵巢囊肿切除术属于疾病范围，其相关治疗费可纳入医疗保险报销。35.住院参保患者身份核实出现不一致，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种措施？答：（1）、病人入院要核实病人身份，做到人、证一致。（2）、及时对照院内网病人照片，观察是否照片和住院病人是否一致。（3）、住院中途期间发现患者身份有异常情况，及时通知医保中心，例如患者住院中途姓名变化、照片提供不正确等。29\n（4）、医保中心工作人员及时核查询问。（5）、对确实冒名的患者进行教育并变更身份，同时上报所属地医保处，按相关政策法规进行处理和处罚。36、简述医保医师的职责？（可以围绕熟知政策规定、核对身份、病历书写、四个合理等方面叙述）答：（1）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。（2）认真核对参保人员《医疗保险证》、身份证等相关资料，防止冒名就医、住院等现象。（3）病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。(4)坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。(5)坚持主诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。(6)严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药的规定。37、请简述各级医保对终末病历的审核要求?(可围绕以下几个环节回答：诊断、病程医嘱医疗费用、自费项目表、出院带药、要求修改完善的终末病历)答：(一)、病历中所有本次住院费用要与诊断、病程记录、医嘱、检查结果一致对应；所发生的费用病历中要有依据和记录；住院病历诊断一定要书写齐全、准确，主要诊断务必为第一诊断（本次住院花费最多、治疗时间最长、对患者危害最大的疾病为第一诊断）。29\n(二)、病程书写严格坚持四个合理：核实住院记费与病程记录和医嘱要完全吻合，达不到以下要求者即为违规病历。(1)合理检查：各项检查必须要有依据，并与医嘱、报告单、记账相符，缺一不可。(2)合理治疗：各种治疗一定要有依据，主要体现在病程记录和医嘱中；治疗费记账一定要与病程和医嘱相符。(3)合理用药：药物使用一定要有使用依据和适应症，并且符合我院用药的有关规定。并发症用药必须要有明确诊断。(4)合理收费：各种收费记账项目医嘱和病程记录中必须有详细记载和充分的依据，无记载和依据者即为不合理收费。不得随意串换变通治疗项目记账。(三)、自费项目表护理、医疗一定分别填写签名，所有自费药物必须写明用量、用法并必须有本人或家属签字同意。(四)、外伤、中毒病人应在首次病程记录及病历中真实、详尽的记录外伤原因。不可写“因外伤后×××、或不慎外伤”等模糊字眼。(五)、单病种务必按限价收费，不能按单病种收费者，病历中应书写全部并发症。(六)、出院带药医保慢性病28天，抗生素均应小于7天；出院记录中有用法、用量。38、简述医保城镇职工患者申请门诊慢性病的方式与携带手续，并列举10种以上可申请的病种？答：申请办法：根据患者所属医保区域，携带近三年门诊病历原件、近期住院的出院记录或病历复印件等相关资料，到人社部门进行审批。人社部门根据申请者所申请的病种，定期组织医疗专家组进行评审。29\n可申请的病种：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫癜；慢性肾炎、紫癜性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。具体事宜请咨询当地社保部门。39、为减轻相关疾病职工参保患者的医疗费用负担，2017年部分抗肿瘤分子靶向药纳入山东省医疗保险支付范围，请列举以下19种药品的名称？答：按照山东省人民政府关于建立职工大病保险制度等有关要求，经省人力资源社会保障厅组织专家评审谈判，将19种药品纳入我省医疗保险支付范围，其中甲磺酸伊马替尼片（胶囊）纳入基本医疗保险支付；注射用地西他滨、注射用硼替佐米、来那度胺胶囊、培门冬酶注射液、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、盐酸厄洛替尼片、重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射液、西妥昔单抗注射液、注射用雷替曲塞、苹果酸舒尼替尼胶囊、甲磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重组人凝血因子Ⅸ和富马酸替诺福韦二吡呋酯片等18种药品纳入大病保险支付。40、请列举2016年《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）》中规定66种单病种付费病种中的10种以上疾病名称？29\n答：原发性肺结核、血型播散型肺结核、活动性肺结核（浸润型）、结核性胸膜炎、白内障（超乳晶体植入）、翼状胬肉、慢性泪囊炎、急性青光眼、视网膜脱离、慢性化脓性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、上颌窦囊肿、鼻息肉、慢性扁桃体炎、声带息肉、声带小结、垂体良性瘤、面肌痉挛、三叉神经痛、单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、股疝、大隐静脉曲张、肛瘘、肛周脓肿、外痔、内痔及混合痔、痔疮、肛瘘手术治疗（复杂）、直肠脱垂、直肠良性肿瘤（息肉、腺瘤）、自发性气胸、鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾、胆囊息肉、胆囊结石、膝关节骨性关节炎、半月板损伤、膝关节游离体、椎间盘突出症（微创消融）、椎间盘突出症（椎间盘镜）、椎间盘突出症（髓核摘除）、肝囊肿、肾囊肿（后天性）、前列腺增生、乳腺恶性肿瘤、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、甲状舌管囊肿、卵巢良性肿瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤（子宫切除）、子宫肌瘤（肌瘤剔除）、乳腺良性肿瘤、骨折内固定装植取出。40、聊城市参加职工基本医疗保险、工伤保险没有支付生活护理费的人员申请在定点护理机构接受长期医疗护理需要符合哪些条件？　　答：（一）、因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理30天以上的,可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。　　（二）、因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务30天以上的,可以申请居家医疗护理。　　(三)、以下情况可以申请在二级医疗机构接受医疗专护：　　(1)29\n．因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；　　(2)．需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；　　(3)．因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；　　(4)．患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；　　(5)．其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的；　　(6)．经医保经办机构认定的其他符合享受医疗护理的情况。42、请简述居民大病保险合规医疗费用范围？答：《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》鲁人社办发〔2015〕68号中就居民大病保险合规医疗费用范围明确如下：(一)列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的基本医疗保险药品，住院（含当地规定的门诊慢性病或门诊大病）个人首先自付的药品费用。　(二)、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、医疗服务设施（如床位费等）限价内个人自付的费用等。　(三)、居民基本医疗保险政策规定范围内（含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病），起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。　(四)、转外就医发生的医疗费用中，按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。　43、请简述聊城市居民基本医疗保险适用的人群范围？29\n（一）具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民（以下统称成年居民）；（二）城乡托幼机构儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他具有本市户籍、未满18周岁的居民（以下统称未成年居民）；（三）普通高校、高职院校全日制在校学生（以下统称高校学生）；（四）在我市长期居住的外市户籍人员。（五）父母为本市户籍出生后及时办理参保手续的新生儿43、请简述聊城市城乡居民基本医疗保险制度遵循的基本原则？　答：（一）全覆盖、保大病、多层次、可持续；　（二）医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；　（三）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；　（四）基金以收定支、收支平衡、略有结余；　（五）统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率。44、有了医保，住院医疗费都可以报销这句话对么？答：不对，医保政策执行好才能人人享医保，住院病种要符合《病种报销目录》相关政策，使用的诊疗项目在《诊疗项目报销目录》之内，用药不超出《药品报销目录》，三大报销目录范围内的合规医疗费用可以报销，目录外的需要自费。45、请简述应当认定为工伤视同工伤的几种情形？答：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；29\n（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。47、请简述应当视同工伤的几种情形？答：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。48、根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂行办法》（试行）聊医保字[2013]13号文件，有列情形之一的，处以暂停医保医师资格1年的处罚？答：（一）在一个考核区间内，系统单项扣分达到100分以上或综合扣分200分以上的；（二）通过伪造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院等手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；29\n（三）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金的；（四）采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；（五）由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失50000元以上的。49、我市医保经办机构对定点医疗机构是怎样的管理方式？答：定点医疗机构，是指具备规定的基本条件和标准，经自愿申请、多方评估、协商谈判等程序，与政府医保经办机构签订医疗服务协议，为我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员提供定点医疗服务的医疗机构，所以，医保经办机构对定点医疗机构的管理是协议管理方式。　　各级医疗保险经办机构负责在人力资源社会保障行政部门指导下，充分发挥主体作用，完善协商谈判机制，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构作为服务协议单位，纳入我市医疗保险信息系统。　　医保经办机构要依法加强定点医疗机构管理，完善激励约束措施，建立健全优胜劣汰和退出机制，抑制医药费用不合理增长，促进定点医疗机构不断提高服务质量和管理水平，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。50、简述按照《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法》要求，定点医疗机构应从哪几方面做好工作，积极适应总额控制结算办法？答：各定点医疗机构要高度重视医疗费用总额控制工作，进一步强化责任意识、服务意识、规范意识、自律意识，建立并落实各项规章制度，规范工作程序，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，杜绝小病大治、过度医疗、滥检查、乱用药、超标准收费、乱收费等现象，严格遵循单病种限价标准要求，严禁因总额预算减少诊疗服务和项目，拒收、推诿符合住院标准的患者等现象发生。29