骨伤复习资料 11页

中医骨伤基础1.蔺道人著《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。三个证型、四大治则。2.危亦林著《世医得效方》在世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折3.清代吴谦等编《医宗金鉴.正骨心法要旨》将正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。4.外力作用根据力的性质不同分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩力、持续劳损力等。5.间接暴力：分为扭转暴力，杠杆作用力及传达暴力，易发生在四肢和脊柱。间接暴力：多由大小相等，作用方向相反的纵向轴心作用形成，易发生在四肢和脊柱。1）扭转暴力：为力大小相等，作用方向相反的横向轴心作用所致。损伤部位：在关节、筋腱结构簿弱处或骨干细弱处，多形成关节囊、韧带的撕裂伤。2）杠杆作用：杠杆作用由支撬作用形成。暴力作用易在关节和关节附近形成支点，阻力臂和动力臂，造成筋腱断裂或脱位。一離骨骨折。3）传达暴力：传达暴力多由大小相等、方向相反的纵向轴心作用力形成，易发生在四肢和脊柱。多为斜形或压缩骨折。6.骨折的一般症状为：疼痛、肿胀、功能障碍。特有症状为：畸形、骨擦音、异常活动7.脱位的一般症状为：疼痛、肿胀、功能障碍。特有体征为畸形、弹性固定、关节盂空虚。&骨的结构：骨外膜、骨皮质、骨松质、骨髄、骨内膜?9.骨（一）立身：骨骼的第一功能是支撑筋肌和脏腑，成为人体的支架予以立身。（二）运动：骨骼与肌肉共同完成复杂的活动。•（三）造血：婴儿期间，所有的骨髓皆为红骨髓，均有造血功能，成人只有红骨髄有造血功能。（四）护脏：颅骨护大脑和小脑，胸廓护心肺等•（另加）现代根据骨伤科研究对象的特点，将其疾患分为※两大类：一是损伤，二是疾病。前者包括骨折、脱位、伤筋和内伤等，将火烫伤、狂犬病、蛇咬伤等分出，归中医外科。后者则包括骨虏、骨疽、痹、痿、畸形及骨肿瘤等。10.外伤是指皮、肉、筋、骨损伤，临床可分为骨折、脱位与伤筋；?11.骨折：骨骼或骨小梁的连续性或完整性发生部分或完全的断裂谓之骨折。骨损：指骨表面之骨膜或皮质，遭受损伤，但未发生骨裂者。骨裂：指骨飾只出现裂缝而未发生完全断裂者，即骨的连续性部分遭到破坏。骨断：凡骨骼折断成二段者。骨碎：指骨折断裂三块以上碎片者12.放散痛：一些疾病除局部疼痛外，也可在病灶的周围出现疼痛称为放散痛。如股骨头无菌坏死…膝关节疼痛。13.放射痛（传导痛）：某些疾病的疼痛沿着神经干传导称为放射痛。如腰间盘突出症一沿坐骨N或股N走行出现疼痛。?14望局部1）望畸形：是人体的正常形态发生了改变，是骨折、脱臼的特征Z-O餐叉、方肩、靴样2）望肿胀、瘀斑：通过观察其肿胀的程度，以及色泽的变化，判断损伤性质。肿胀重对能有骨折、伤筋存在；肿胀轻多属轻伤，（例外、股骨颈骨折）肿胀重且肤色紫红者为新鲜损伤，肿胀较轻，青紫带黄者，为陈旧损伤。3）望创口：新鲜创口--创口形状、大小、创缘、深度、出血情况、血色、污染程度、\n感染创口…脓汁多少及性质、肉芽活性、4）望肢体功能：每个关节都有其一定活动范I韦I，详见各部测量检查。5）望瘀熾：瘀熾的大小标志着损伤的轻重。6）望窦道、瘢痕：窦道多见于骨关节结核、慢性骨髄炎、开放性创口后遗症等。注意其方向，深浅以判断病灶所在。看分泌物的性质、多少，判断病情的轻重。另加题）听骨擦音：是骨折的特有体征。无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时,骨折端互相摩擦可发出音响或磨擦感，称为※骨擦音（感）。但在检查时不可主动找骨擦音。15假关节：指非关节部位11!现类似关节的异常活动见于骨不连或先天性骨缺损161）上肢长度测量标志上肢：肩峰一楼骨茎突或中指尖上臂：肩峰—肱骨外上髀前臂：肱骨外上驟——橈骨茎突探2）下肢长度测量标志下肢：骼前上棘——内踝下缘。或脐——内踝下缘大腿：骼前上棘——膝关节内缘小腿：膝关节内缘——内踝17重力线的测量人体重力线：位于人体的正中，从侧面看，相当于乳突，下颈椎，肩关节，第12胸椎体，第2紙椎体，豔关节，膝关节，内踝的连线。2、上肢力线：肱骨头中心，楼骨头，尺骨头在一条直线上。正常肘关节有生理外翻角（携带角）女：20。，男：10。左右3、下肢前负重力线：下肢伸直时，骼前上棘至第一趾濮间的连线，正常时该线过離骨中点或稍偏外。正常膝关节有10。左右的外翻角，若前负重线经过履骨内侧缘或更远，则为膝内翻畸形；反之，经过離骨外侧缘或更远，贝9为膝外翻畸形。在治疗膝内外翻畸形或股骨下端、胫骨上端骨折时，应注意前负重线的恢复。（P107图4・32）4、下肢侧负重线：站立位，大粗隆至外踝的连线，正常时，此线过腓骨小头侧方骨中点。若负重线过腓骨小头前方，则为膝关节过伸位膝反张；通过腓骨小头后方，则为膝关节屈曲畸形。治疗膝关节或关节内骨折，或矫正膝关节屈曲畸形、膝反张时应注意侧负重线的恢复。（P107图4・33）5、体积和面积的测量：肿物、软组织创面、溃疡面、或皮肤疤痕等或测其面积或体积。如肿物大小为2cmp4cmp6cm,创面面积为2cmp3cm等。?18~）动诊：中立位，面向前，眼平视。1、屈伸运动主要是在枕骨与第一颈椎之间，约占50%的功能，其余则平均分布于其他颈椎。活动范围：前曲:35-45°,o后伸:355°2、旋转运动主要在环枢椎Z间约占50%的功能，其余则平均分布于其他颈椎。正常时下颌可以触到同侧肩部。壓建：左右各60——80°3、侧弯运动主要发生在5、6颈椎间，正常吋头可倾斜45。19颈部检查1）挤压试验（击顶试验）：检查时病人取坐位，头向患侧倾斜，并向后伸，检查者将双手放在前额部，向下用力按压头部，如果颈部或上肢出现疼痛加重——阳性，见颈椎病。20臂丛神经牵拉试验：患者坐位，头微屈，医生立于患侧，一手置患侧头部，另一手\n握患腕作反向牵引，若患肢111现窜痛、麻木一一阳性。见颈椎综合症。（21胸廓挤压试验：先进行前后挤压，医生一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部,使Z产生前后挤压力，如有肋骨骨折时，则骨折处有明显疼痛感或出现摩擦音。再进行侧方挤压：用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位——在损伤部出现疼痛反应。22拾物试验：不配合检查的儿童，为观察其腰部僵直情况，可将玩物放在地下，让患儿拾起，脊柱无病变的儿童，能弯腰将物品拾起，脊柱僵硬的患儿拾物时，先一手压在膝上，在蹲下去拿，而不能弯腰，称为拾物试验阳性一一腰椎结核。23直腿抬高试验：仰卧位，双下肢伸直，一侧肢体抬高至一定高度出现肢体后方疼痛，且有放射感为阳性，6、这吋，检查者一手握住受试者足跟，另一手强力屈踝关节，如疼痛加重，则更有意义，临床称其为加强试验——坐骨神经痛、腰间盘脱出症、梨状机损伤综合症、马尾神经瘤及其他椎管内占位病变。腰脱三种学说24股神经牵拉（紧张）试验：患者俯卧位，膝屈曲90度，将小腿上提或膝关节前屈，有沿股神经放射疼痛者为阳性。——腰3、4间盘脱出症。25骨盆分离、挤压试验：患者仰卧位，检查者用两手将两侧骼悄翼向外侧相对挤压，称为骨盆分离试验。同样体位，两手将两侧骼骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压实验。如出现疼痛为阳性一骨盆骨折及舐骼关节疾病。26搭肩试验：患者肘关节屈曲，手掌放在对侧肩关节前方，如肘关节内侧不能与胸壁贴紧——启关节脱位。（•0※腱袖的组成：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱组成。肩袖在内层，外层为三角肌，共同稳定肩关节。27疼痛弧试验：在肩关节外展或被动外展患肢，在外展到60——120度范围内，因冈上肌腱与肩峰下血发生摩擦而产生疼痛，临床上将这-弧度称为疼痛弧。—冈上肌腱炎或不全撕裂及三角肌下滑囊炎、28肘外翻：正常肘关节伸直时有生理性外翻角※（也叫携带角）男：5—10°，女：10-15°此角若超过15°即为肘外翻畸形。常见于先天性发育异常，肱骨下端骨折对位欠佳，或在外伤中损伤了肱骨下端骨骷（肱骨小头、滑车），在生长发育中逐渐形成畸形。若畸形较重，尺神经经常受到牵拉或劳损，易继发尺神经炎、尺神经麻痹29肘内翻：前臂不仅正常的生理外翻角消失，且向内成角，称肘内翻。临床常见于尺偏型肱骨髒上骨折，复位不良、发育畸形，或骨肪损伤致生长发育障碍•30轮廓改变：探A、靴形肘：肘关节后脱位或伸直型肱骨繰上骨折所形成的特有畸形。脱位的尺骨鹰嘴或骨折远端向后移位，当肘关节屈曲90°时，从侧面看，如靴形，故称“靴形肘SB、矿工肘：尺骨鹰嘴滑囊炎，在肘后形成像乒乓球样的肿物（囊性）称为矿工肘。因此病多发生于矿工，因而得名。•C、大骨节病：表现为骨端肥大，骨突部高突，关节轮廓增宽。?31触肘后三角：肘关节屈曲90°时，肱骨外上探、内上礫和尺骨鹰嘴突三点连线构成的等腰三角形称为肘后三角。当肘关节伸直吋，三点在一条直线上，临床上通过查三点关系变化判断肘部骨折或脱位。当肱骨傑上发生骨折时，三点关系保持正常。如肘关节后脱位，则此三角关系破坏，从而鉴别肱骨課上骨折和肘关节脱位。另外，尺骨鹰嘴骨折，近端受肱三头肌牵拉向上移位，、肱骨内、外驟骨折移位，肘后三角均发生改变，\n可判断肘部骨折和脱位32“肱骨外上髒压痛——肱骨外上髒炎。因肱骨外上髒为前臂伸肌群着点，易造成牵拉损伤。由于网球运动员多发本病，故有“网球肘"之称。33小儿梯骨小头半脱位，压痛点在梯骨小头前方。（治疗性诊断）34腕伸肌紧张试验：医者一手握住患者肘部，屈肘90度，前臂旋前位，学心向下半握拳，另一手握住掌背部，被动屈腕，然后嘱患者抗阻力伸腕，如肱骨外上髒发生疼痛为阳性——肱骨外上髒炎。35鼻烟窝部肿胀：鼻烟窝：腕背槎侧三角形的凹窝，其外侧缘为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，内侧缘为拇长伸肌腱，凹陷的底为橈骨茎突尖、舟骨、大多角骨。如果其正常的凹陷消失，或有明显的肿胀，多为腕舟骨骨折36腕背部肿胀发于腕背的腱鞘囊肿也可见腕背肿胀。但囊肿的肿胀呈孤立的、局限的包块，按之II度硬，有囊性感，如囊肿较大则有波动感，有明显界限，与皮肤无粘连37餐叉样畸形：见于伸直型楼骨远端骨折（又称克雷氏骨折、Colles）o形成机理…远端向背侧移位38爪形手：大致有三种形成原因：A、畸形由前臂缺血性肌挛缩（伏克曼氏肌挛缩、Volkmann）形成，（小夹板、石膏固定过紧、止血带时间过长、挤压伤、血管损伤）表现为掌指关节过伸，近指间关节屈曲，形似鸟爪。B、因尺神经损伤或臂丛神经损伤，表现为指间关节半屈，掌指关节过伸，环小指不能向屮间靠拢，小鱼际萎缩。C、由烧伤形成的爪形手，有明显疤痕和并指畸形39猿手（扁平手、铲形手）因正中神经与尺神经同吋损伤，表现为大、小鱼际萎缩，掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平，形如猿手。（手有两个横弓及五个纵弓，近侧横弓也叫腕横弓，市远侧列腕骨及腕骨间韧带构成，较坚固。远侧横弓或掌横弓由掌深横韧带及掌骨小头构成，活动度大。五个纵弓分别由各指骨、各掌骨与腕骨通过指间关节、掌指关节及腕骨间关节构成。）40腕下垂：A、由棧神经损伤引起，晓神经损伤后，前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕形成腕下垂畸形。B、前僭伸腕肌腱的外伤性断裂，也能形成垂腕畸形。5）锤状指：主耍由于手指末节伸肌腱断裂引起末节指间关节屈曲，不能主动背伸，形似小锤状。411）大鱼际肌萎缩——正中神经损伤、腕管综合征。（腕管内容：10个）2）小鱼际肌萎缩——尺神经损伤、尺神经炎、尺侧腕管综合征。3）骨间肌萎缩——尺神经受压、损伤所致42握拳试验：患者屈肘90度，前臂中立位握拳，将拇指握在掌心中，医生一手握住前臂下端，另一手握住患者手部同时使腕关节向尺侧屈腕，如橈骨茎突处疼痛为阳性橈骨茎突狭窄性腱鞘炎43競关节承重机能试验：患者背向检查者，患肢屈號、屈膝上提，用健肢单独站立，正常时骨盆向健侧倾斜，患侧臀纹折向上提起。为阴性，同样，使患肢单独站立，如发现健侧骨盆及臀皱折下降，则为阳性。一臀中肌、臀小肌麻痹,髏关节脱位、股骨颈切除后、靓内翻、陈旧性股骨颈骨折、小儿麻痹后遗症、先天性競脱位。（44艾利斯征（下肢短缩试验）：仰卧位，两侧髓与膝关节屈曲并列，两脚并齐，平放于床血，观察双膝的高低差，如一-侧低于他侧为阳性——髓关节先天性脱位、股骨短缩畸形、股骨颈骨折°（P132图4-62）4、“4”字试验：患者屈殲、屈膝，大腿外展外旋，并将患侧小腿放在另一侧大腿前面，使双\n下肢的形态，成一个“4”字状，止常时大腿外侧可贴近床而，如靓部疼痛，功能受限时，“4”字试验为阳性——競关节不同程度的强直，疼痛、功能受限的一些伤病，如结核。45股骨颈骨折的“三不”无移位股骨颈骨折，单纯固定外，应嘱其不盘腿，不侧卧，不持重46布瑞安氏三角：患者仰卧位，自骼前上棘与床面作一垂线，自大粗隆顶点与身体平行划一线与上线垂直，即构成一直三角形，称布瑞安氏三角形，医者对比两侧三角形的底边，如-侧底边变短，说明该处大粗隆向上移位。47休梅克氏线：患者仰卧位，两下肢伸直中立位，两侧僭前上棘在同一平面，医者以两侧骼前上棘与股骨大粗隆顶点分别连一直线，正常时，两连线之延长线相交于脐或脐上中线,若一侧大粗隆上移，则延长线交于健侧脐下，且偏离屮线??48（1）压痛：1）膝部两侧股骨、胫骨内外驟部——内外侧副韧带损伤2）離骨压痛——離骨骨折、離骨软化症。3）膝部关节间隙内外两侧压痛——内外侧半月板损伤。4）胫骨结节处有高凸坚硬的包块并有压痛一胫骨结节骨肪炎5）胭窝中触到囊性包块并有压痛…胭窝囊肿6）在锻骨上方触到囊性肿块并有压痛滑囊炎49浮離试验：膝伸直位，检查者一手虎口对着離骨上极，手掌压在離上囊，使关节液集中于離骨之下，另一手用拇、中指固定離骨内外缘，食指挤压離骨并迅速放开，如感到離骨浮动，或有撞击股骨牒Z感觉，即为阳性，一般成人Z液体在50毫升以上，才出现阳性——见于急性滑膜炎或骨折50半月板弹响试验（回旋挤压试验）：患者仰卧位，检查者一手握住患者足跟，另一手拇指及其余四指分別摸住膝关节内外侧关节间隙，使膝关节极度屈曲，再使小腿于内收、外旋位，同时伸膝关节，如有弹响或明显疼痛一阳性，为内侧半月板有病变。相反方向检查，可发现外侧半月板的病变。（检查外侧半月板时，屈膝，使小腿在极度外展、内旋位，然后逐渐伸直，伸屈膝关节）51）抽屉试验（推拉试验）患者坐位或仰卧位，屈膝90度，足平放在床上，并使其稳住,两手握住小腿上端，前后推拉，正常情况下，可有0、5厘米范围的前后移动，向前活动过大，说明有前十字韧带断裂或松弛，向后活动过大，则后十字韧带撕裂或松弛。52侧向试验（侧方挤压试验）（侧副韧带损伤试验）；患者仰卧位，膝在伸直时，正常情况下，不能做侧向的内收、外展运动，但当内、外侧韧带断裂时，分别可能产生被动性外展、内收运动，患腿伸直，医者一手扶膝侧面，另一手握住踝部，然后使小腿作被动内收或外展动作，如检查内侧副韧带，则一手置膝外侧推膝部向内，另一手拉小腿外展，这时，产生松动感和内侧疼痛，若检查外侧副韧带则一手置膝内侧推膝部向外,另一手拉小腿内收，此时发生膝外侧疼痛和产生松动感为阳性。53研磨提拉试验：患者俯卧位，膝关节屈曲90度，检查者用腿压在患者大腿上，并用双手握住足跟，沿小腿纵轴方向提拉小腿，并做内收、内旋或外展、外旋以除外侧副韧带损伤,然后挤压膝关节并做小腿内收、内旋或外展、外旋活动，如诱发内、外侧疼痛或弹响为阳性,表示内、外侧半月板损伤。54马蹄足：（尖足、垂足）行走时前足着地负重，踝关节保持在跖屈位，足跟不能着地55内翻足：足底向内翻转，行走时足背外侧缘着地。56）高弓足：足的纵弓异常升高，行走吋足跟和跖骨头着地。\n57拇外翻：拇趾向外偏斜，笫一、二跖骨间隙增宽，第一跖骨头内侧皮下有增厚的滑囊。58肌力测定标准：0级：肌肉无收缩。1级：肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。2级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力。3级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。4级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。5级：能抵抗较大的阻力运动肢体（正常）。59常检查的深反射有1）肱二头肌反射：患者前臂置于旋前半屈位，检查者一手拇指放在肱二头肌腱部，以叩诊锤击拇指，引起肘关节屈曲运动。※刁胧三头肌反射：患者前臂旋前半屈位，检查者以手握住前臂，轻轻叩击肱三头肌肌腱，引起肘关节伸展运动。605）膝腱反射：患者平卧，双膝半屈位，检查者用手托住帼窝，嘱患者肌肉放松，用叩诊锤击膑韧带，既引起伸膝动作。6）跟腱反射：患者仰卧，膝关节半屈状，小腿外旋位，检查者握住患者前半足，使踝关节轻度背伸，用叩诊锤叩击跟腱，可引起踝关节跖屈。61病理反射1）霍夫曼（Hoffman）征：嘱患者腕关节轻度背伸，检查者一手握住患者手掌，另一手食指、中指夹住患者中指，并用拇指轻轻弹患者的中指指甲，可见诸手指有屈曲动作。2）巴彬斯基（Babinski）征：以钝器划足掌外侧，可引起拇趾伸直背屈，其它四趾扇形分开6）踝震挛：检查者一手托住岷窝，一手握足，用力使其踝关节突然背屈，然后放松，可产生快速的踝关节交替的伸屈运动。（7）離震挛：患者仰卧，检查者以一手的拇、食指抵住離骨的上极，用力向下急促地抵住離骨，然后放松，可引起離骨连续快速的交替上下运动。62四肢主要神经损伤检查1、挠神经损伤后的主要临床表现，A、腕下垂，B、虎口区感觉丧失。（单一神经分布区）2、正中神经损伤后的主要临床表现，A、猿手■大鱼际肌萎缩，B、拇指不能对掌，C、食抓中指末节皮肤感觉障碍。3、尺神经损伤后的主要临床表现，A、爪形手■小鱼际肌萎缩，B、夹纸试验阳性，C、小指中、远节皮肤感觉障碍4、股神经损伤的主要临床表现，A、股四头肌瘫，B、小腿内侧皮肤感觉障碍。5、坐骨神经损伤后的主要临床表现，屈膝障碍。6、腓总神经损伤后的主要表现，A、足下垂，B、足背皮肤感觉障碍。7胫神经损伤后的主要表现，A、提踵试验阳性-跖屈障碍，B、足底皮肤感觉障碍。63清•吴谦《医宗金鉴•正骨心法要旨》正骨八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩64※功能复位：骨折在整复后无重叠移位、旋转，成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可恢复到满意程度。65正骨手法一）拔伸牵引二）旋转三）回旋四）折顶五）分骨六）提按端挤七）屈伸、收展八）摇摆九）叩挤（见书199页）66夹板材料具备的条件：（1）弹性：更好的固定肢体。（2）籾性：长期固定不发生断裂。（3）可塑性：便于造型（4）X线通透性：可拍片复查。\n（5）吸附性及通透性：便于体表汁液散发及皮肤散热。（6）质地宜轻，不额外增加肢体的重量，不影响伤肢的功能活动，不加大骨折端的剪力。■67放置压力垫：两垫固定法：有侧方移位的横骨折，复位后，两垫分别置于两骨折端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折线，以防止骨折再发生移位。三垫固定法：适用于成角移位的骨折，一垫置于骨折成角移位的角尖处，另两垫置于尽量靠近骨干两端的对侧，三垫形成杠杆力。68、夹板固定后注意事项：1、适当抬高肢体，以利肢体肿胀消失，可用软垫垫高。2、注意观察患肢血循，神经功能情况。脉搏、皮温、皮色、感觉、运动。3、固定后要进行拍片复查，了解骨折是否再发生移位，特别在固定后两周内要更勤于复查。4、经常询问病人固定后的感觉，检查防止压疮及松动。5、注意经常调整扎带的松紧度。6、及时指导病人进行练功活动。69骨折临床愈合标准1、局部无压痛。2、局部无纵冋叩击痛。3、局部无异常活动（主动或被动）。4、X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。5、外固定解除后，肢体能承受以下要求者。上肢：向前平伸持重1千克达1分钟。下肢：不扶拐在平地上连续行走3分钟，并不少于30步。6、连续观察2周，骨折不变形。70石膏固定后注意事项：1）石膏固定后，可用电吹风或其他办法烘干。2）在石膏未干以前搬动病人，注意勿使石膏折断或变形，常用手托起石膏，忌用于•指捏压,回病房后必须用软枕垫好。3）抬高患肢，注意有无受压症状，随时观察拋璽运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运塑晴况。如果有变化，立即将管型石膏纵形切开。4）手术后及有伤口患者，如发现石膏被血或脓液浸透，应及时处理。5）注意保暖，注意外露肢体保温。6）保持石膏干燥、清洁。7）石膏因肢体肿胀消退而松动者，应立即更换石膏。8）及时指导患肢功能锻炼。9）注意矫正畸形。71常用石膏固定类型：（1）石膏托：固定作用差，对肢体有支持和依托的作用。用于骨髓炎、骨折内固定术后、需人换药的开放性骨折。2）管型石膏：固定作用较强、骨折整复后、畸形的矫形术后。3）石膏围领：颈椎骨折、脱臼、术后。4）石膏床：脊柱结核和肢体畸形。5）石膏夹板：两条石膏条带分别放在患肢的内外或前后侧，适用于肿胀较重的肢体。6）U形石膏：适用于下胫腓分离等。72（5）胶布牵引方法：备皮、衬垫、粘膏应在骨折断端处开始至肢体远侧平面下1厘米。胶布的两端撕成三等份，撕开10・30厘米。皮肤受力均匀。安扩张板，穿牵引绳。粘贴，胶布的上端应超过骨折线2・3厘米，绷带包扎，松紧适宜。??73（5）牵引方法：\n1）准备：牵引前准备工作，均严格无菌手术要求准备。备皮、消毒、铺单。2）麻醉：于预定的进针点和出针点处用0.5-1%利多卡因局部浸润麻醉，重点麻醉骨膜和皮获。皮下组织及肌肉丰厚处应先将皮肤向近端拉紧后，再行局麻，避免牵引时钢针压迫或割开皮肤。3）穿针：a在预定穿针处用尖刀切开0.5厘米纵切口。b将皮肤向牵引相反方向拉紧。c将针刺入达骨膜，放开拉紧的皮肤，d用钻或手锤将针钻入或锤入骨。一般要求牵引针与骨干长轴垂直，而与关节面平行。e由对侧穿出，同样将皮脐拉紧再将针穿出。f用酒精纱条、无菌敷料行无菌包扎。接牵引弓旋紧螺旋，挂上牵引绳通过滑轮挂上适当的重量即可进行牵引。743）股骨臊上骨牵引：包離骨上缘引一横线再由腓骨小头前缘向上述横线引一垂直线，一.线乏爻:点为穿刺点;或内收肌结节上二厘米由内向外。适应于：股骨干、颈、转子间骨折、髓关节中心性脱位及骨盆骨折合并紙骼关节脱位的病人。754）胫骨结节：胫骨结节向后一横指即1.5厘米再向下1厘米匪由外向内进针。适应于：股骨颈或粗隆间骨折、伸直型股骨課上骨折、股骨干上1/3骨折。765）跟骨：内踝尖端至足跟后下缘联线的中点。内固定：概念：是在骨折复位后，用金属内固定物维持骨折复位的一种方法。※切开复位内固定的适应症1、手法复位与外固定未能达到功能复位的标准，而影响肢体功能者。2、骨折端有肌肉、肌腱、骨膜或神经血管等组织嵌入，手法复位失败者，如肱骨下1/3骨折伴有神经损伤。3、某些血液供应较差的骨折，而闭和复位与外固定不能稳定和维持复位的位置，应釆用内固定，以利于血管长入血液供应不佳的碎段，促进骨折愈合。如三刃钉内固定治疗股骨颈骨折。4、有移位的关节内骨折。手法不能达到满意复位，估计以后必将影响功能者。■5、撕脱性骨折：外固定难以维持对位。如尺骨鹰嘴骨折、肱骨内上驟骨折等。■6、血管、神经复合损伤。■7、开放性骨折。■8、多发性和多段骨折。■9、畸形愈合和骨不连造成功能障碍者。■10、骨折伴有关节脱位，经闭合复位未能成功者。■11、骨折不愈合、骨缺损在行植骨术的同时进行内固定。77A内固定的种类及适应症：（一）不锈钢丝：1、适应症：多用于龍骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、髒间隆突骨折、短小骨的斜形骨折、氏管骨粉碎骨折等，有较大骨片分离而又无其他固定方法者。B螺丝钉内固定：1、适应症：（1）在骨骼突出部位发生骨折。如胫骨、股骨内外酬骨折,肱骨内外繰骨折，尺骨鹰嘴骨折等。（2）长管状骨的斜形或螺旋形骨折，可用几枚螺钉内固定，同时配合坚强的外固定。（3）股骨颈骨折可用1・3枚加压螺钉内固定（空心钉）（4）下胫腓关节分离也可用螺钉内固定。（取钉时间）（5）长管状骨折有骨折片时，在采用其他内固定器材时，也可用螺丝钉将骨片固定于骨折段上。78接骨板螺丝钉内固定：1、适应症：直型接骨板用于长骨干骨折，如股骨、胫骨、肱骨、尺骨、楼骨等。特殊类型的接骨板用于特殊部位的骨折。（异型钢板、解剖板）79四）骨圆针内固定适应症：\n1）四肢长管骨干断端骨折，如肱骨外科颈骨折、肱骨驟上骨折、股骨髒上骨折等。2）部分四肢长管骨操部骨折，如肱骨内、外臊骨折。3）部分长骨干骨折，如尺梯骨、锁骨骨折等。4）四肢短管骨骨折，如掌、跖、指骨骨折等。5）儿童骨飾骨折或骨飾分离。80种类及固定方法：1）克氏针：直径0.6-3.0毫米,长70・280毫米。2）斯氏针：直径3.5-5.0毫米,长150-300毫米。固定方法：A、髓内固定：如锁骨、尺梯骨、掌跖骨折等。分顺行和逆行两种方法。B、交叉固定：如肱骨課上骨折、指骨骨折等。C、斜形固定：如股骨颈骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨外髒骨折等。D、制成形钉，用于关节融合术。E、与钢丝联合应用，作张力带内固定，如懺骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。各种方法均应将针尾扳弯，剪短，以防针尾滑移进入骨内，无法取出。81髓内针内固定：1、适应症：1）长管骨上1/3及中1/3横形、短斜形、短螺旋形骨折。如股骨、肱骨、尺骨、胫骨骨折等。2）长管骨因外伤或良性肿瘤切除后，大段骨缺损，需要异体骨移植者有吋采用髄内针固定。3）长管骨多段骨折。82种类：1）根据髓内针的横断面分类，有V形，梅花形，三角形，矩形等。2）根据髓内针的功能分有普通髓内针，如V形针、梅花针等。有矩形钉、带锁髓内针等。83、顺行穿针法：在骨折处作股骨外侧入路，显露骨折端，在大粗隆处做一小切口，显露大粗隆处之上凹，以弧形凿凿一小孔，将V形针的尖端插入骨孔内，针的悄背朝向外侧，针尾套上打入器，用骨锤打入，当针尖第出骨折近端时，复位，并以三叉固定器固定，继续将髓内针击入骨折远侧髓腔内，直至针尾的孔部恰在大粗隆部的上凹为止。84逆行穿针法：显露骨折端后，将选好的髄内针针尾插入近折端髄腔内，针尖套上打入器,将患髓内收屈曲后击入髄内针沿髄腔直至在大粗隆凹穿出达皮下,切开该处皮肤，显露针尾,继续向近端打入，至针尖与近折段端平齐时，将骨折复位固定，把打入器套在针尾部，将髓内针打入骨折远段髓腔内，针尾孔留于骨外。85、骨伤内治法第一节内治法：♦概念：通过内服药物以达到全身性治疗的方法。根据骨伤科基本理论，临床应用中可以归纳成※消、下、清、开、和、续、温、补八个内治方法。根据疾病分类不同可分为：骨伤内治法、骨病内治法。※（一）损伤三期的辨证治法损伤的发展过程，一般分为初、屮、后三期。初期一般在伤后1・2周以内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，以“下”、“消”法为主；若邪毒入侵可用“清”法；气闭昏厥或瘀血攻心，则用“开”法。中期是在伤后3-6周左右，虽然损伤的症状改善，肿胀瘀阻渐消，疼痛减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀，和营生新，接骨续筋为主，故以“和”、“续"两法为基础。后期为伤后7周以后，瘀肿己消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血，补益肝肾、脾胃为主，而筋肉拘挛，风寒湿痹，关节不利者则以舒筋活络，故后期多用“补法、舒法”。三期分治方法是以调和疏通气血，生新续损，强筋壮骨为主要目的，临证时，要结合病人体质及损伤情况辨证施治。86A预防并发症探长期卧床患者三大并发症：褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染或结石。B压力及时限成人上肢：33.3-40千帕（250-300毫米汞柱）；下肢：46.7-53.3千帕（350-400毫米汞柱）。儿童应适当减小。时间：上肢不得超过1小时，下肢不得超过1.5小时。如时间不够，可用盐水纱布填塞于切口内，用手压迫止血，放尽气囊内气体，10分钟后，再充气至原有压力，开始第二个止血吋限，若手术吋间很长，可连续应用此法，但总吋限不得超\n过4小时，且每个时限应递减。855、注意事项1）患肢有血栓闭塞性脉管炎、动脉血栓形成、严重动脉硬化及其他血管疾病者，幼儿及明显消瘦患者禁用止血带。肢体有感染、肿瘤及血友病者，禁用驱血带。2）前臂及小腿不宜用止血带。3）皮肤灭菌吋，消毒液不可溢入止血帯下面的皮肤，以免灼伤皮肤。4）止血带使用过程中，要注意手术室内降温（），局部勿用热盐水冲洗，以免增加组织耗氧。5）止血带充气时要快，以免浅静脉的充盈；放气时耍慢，并适当加快补液，双下肢同时手术时，不可同时放止血带，防止血压下降。（）6）止血带的压力和时限要严格掌握，过低效果差，过高可能压伤神经干，时间过长可造成肌肉、神经缺血坏死。7）手术完毕后，放松止血带，彻底止血后方可缝合。（）88方法：（一）移植骨块的切取1、松质骨骼骨翼是采取松质骨的最佳部位。可取多种形态的骨片、碎骨、包括单侧或双侧骼骨皮质的骨块。切口：在骼前上棘向后上，沿骼悄方向作切口，切开皮肤、皮下、深筋膜及骨膜，在骨膜下进行剥离，用干纱布压迫止血，然后取骨。2滑槽植骨术显露骨折部位后，用骨刀或电锯将较长的一侧骨折段截下一较长的骨块，其宽度为骨干周径的1/2,长度须足以跨越骨折线，作为滑动植骨的骨片，再将较短侧骨折段相应部位截下一较短的骨块，把长块滑至短折段，使之跨过骨折端，并用螺钉固定，短骨块植于空余处。空隙处可用松质骨填充89肌腱缝合方法1、“旷字缝合法适用于两断端同等粗细的肌腱，可承受较大张力，不易使肌腱撕脱。先用直血管钳夹住近侧肌腱的断端，在距断端1・1.5厘米处，用两端穿针的丝线横行穿过一针，再将两针向断端方向交叉式穿过肌腱并从其两侧缘穿出。于钳夹处紧靠止血钳将肌腱切断2/3,接着将2针由侧方斜行穿入，从断面处穿出，形成一个“8”字形，将肌腱残端切断，远侧断端也用血管钳夹住，紧靠血管钳的远端，将肌腱切断2/3,两针市远侧断面穿入，（远、近端穿出、入点要尽量相对应，以便断端对合）从侧面穿出，切断残端，拉紧缝线，使两个切断面紧密对合，在远段肌腱也作一次“暦字缝合，并拉紧打结。90双“十”字缝合法适用于估计缝合后张力不大的断裂肌腱。修齐肌腱的两端，距近侧端5亳米处，用一直圆针，由肌腱一侧穿入，通过肌腱中心部，从肌腱对侧穿出，再于肌腱的远端以同样方式、同样距离将针穿回，即完成第一道缝合，然后用缝针在近侧断端以同样距离与第一道缝线呈垂直方向穿入，从对侧穿出，再由远侧断端与第一道缝线呈垂直方向穿入及穿出，即完成了第二道缝合。将两线拉紧使两断端对齐后打结。91神经缝合技术方法有神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。92前法只缝合神经外膜，如能准确对合，多可収得较好效果。后者要在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行束膜缝合，在理论上可增加两端神经束对合的准确性，但术屮如何准确鉴别两端神经束的性质（区别运动与感觉纤维），目前尚无准确可靠的办法。因此束膜缝合也有对错的可能，且束间广泛游离可损伤束间神经支93清创术对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。清创术必须在创口未发生感染之前进行，否则，即须按感染创口处理。一般创口受伤6・8小时内，仅受到污染，尚未形成感染，此时异物和细菌均在创口的表面，所以经过清创可以达\n到创口清洁的目的，因此在患者全身情况允许的条件下，应争取尽早施行清创术。清创术的步骤：1、清洗与消毒麻醉后，先用无茵纱布盖住创口，剃除创口周围皮肤的毛发，以软毛刷蘸无菌肥皂液刷洗创口周围皮肤，如有油垢先用乙醯或松节油擦弑除去，刷洗一遍后，用无菌生理盐水冲洗干净，并依此法再刷洗两次。去掉覆盖创口的纱布，用人量生理盐水冲洗创口，同时用纱布轻轻地洗擦创口内的组织，清除异物和游离的组织碎屑等。用3%双氧水冲洗创口，再用生理盐水冲洗一次，擦干皮肤，常规消毒和铺无菌巾。♦2、创口处理首先沿创口边缘切除不整齐或缺血的皮缘1・2毫米，如创口皮缘整齐,无明显挫灭者，可不切除。手部皮肤应尽量少切除或不切除以免因皮肤缺损过多而造成创口闭合困难或造成功能障碍。用拉勾牵开创口，以刀或剪彻底切除污染或损伤的皮下组织和异物，并清除死腔，必要吋可扩创，在非关节部位，可沿肢体长轴延长创口，关节部位应顺关节皮肤横纹切开，或作“Z”形切口延长。♦3、筋膜肌肉损伤的处理延长创口的同时，深筋膜耍作相应的切开，以显鋁深部组织及减压，对挫灭坏死部分筋膜，要彻底切除，对颜色暗紫，切割不出血或刺激不收缩的肌肉应切除，直切至出血的肌肉为止，♦4、神经、血管损伤的处理对有污染的神经，可将其鞘膜连同污染一并切除，但勿切伤或切除神经，如创口污染明显，可用黑丝线将神经断端定位缝合在附近的软组织上，待二期缝合。主要血管损伤，应修补或吻合，次要血管损伤可结扎。5、骨折的处理骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理盐水冲洗，游离小碎骨片应摘除，大骨片应保留。如受伤吋I'可短，污染轻，清创彻底，可行骨折内固定。6、关节的处理要彻底清除关节内的所有坏死组织和异物，再用大量生理盐水冲洗关节腔。尽量保留关节囊，并行严密缝合，置持续灌流管，术后持续灌流，负压吸引。7、创口的缝合如受伤吋间短污染轻，经彻底清创的创口可行一期缝合。如创口张力较大，关闭困难，可作减张切口后缝合，如污染较重，损伤较大，但在6・8小时之内清创者，可在4・7日后作延期缝合，如创口污染严重，软组织挫灭重，且清创超过10小时，应二期缝合。无论创口作何种缝合，均应放引流条或引流管引流，以预防和治疗创口感染。