循证医学复习资料 30页

循证医学（）指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，弁进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的格式。P指特定的患病的人群（）；I指干预（）；C指对照组或另一种可用于比较的干预措施（）；O为结局（）。每个临床问题均应由四部分构成。1.证据系统即计算机决策支持系统（，），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，弁通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。2、临床对照试验中心注册库（，）是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相\n结合的方法，对期刊、会议论文集、和及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。1.原始研究证据是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。2.二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。3.内部真实性是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。\n1.外部真实性是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。2.同行评审是指有同行评审的杂志上发表的文章均经过了严格的评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高了发表文章的质量。一般来说，同行评审人员都不是编辑部成员，常常为某一领域和研究方法学上的专家。同行评审的目的是为了筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。1值是在由检验假设所规定的总体中作随机抽样获得等于及大于（或等于及小于）现有统计量的概率。它是以统计量的抽样分布为理论依据，根据统计量与自由度的大小来确定的。通过与检验水准a比较，可做出组间总体参数是否有差异的结论。3.可信区间（，）是按一定的概率（1）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度,\n弁由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。1.分类变量资料所谓分类变量（），就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种属性分为2类或者多个类别。2.数值变量资料所谓数值变量（）就是临床研究中能被准确测量的各种指标，所测得数值是可以“度、量、衡”的，因此又称之为计量资料或连续性变量资料。1.系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，），得出可靠的综合结论。2.敏感性分析（）指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。3.同质性检验（）\n指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因弁考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示PW0.1,则表示有统计学异质性。1.分析是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，分析则专指系统评价的定量分析。1.循证医学实践的个体化原则临床循证医学实践是要应用证据来诊治自己的病人，这就要针对病人的个性特点，有的放矢，方可达到循证医学临床实践的目的，是执行理论联系实际的根本原则。2.临床决策分析临床决策分析（,）是采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后，选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括\n诊断决策、治疗（康复）决策等。1.标准博弈法（）是测量效用值的经典方法,已广泛用于不同领域的决策分析。它基于效用理论的基本原理,即面对疾病被调查者有两种选择，一种是选择治疗，但治疗的结局有两种可能性：或是病人完全康复，再健康生存t年（概率为p）,或是当即死亡（概率为1-p）;另一种选择是某种慢性疾病状态i,生存x年（x65)8合计8091770257\n9=731/809=90.4%=1500/1770=84.7%(1)=5.9(1)0.12阳性预测值()=731/1001=73%阴性预测值()=1500/1578=95%验前概率=()/()=809/2579=31%验前比=验前概率/(1-验前概率)=0.45验后比=验前比似然比验后概率=验后比/(1+验后比)能否将该既真实可靠又很重要的诊断性试验证据应用到我们的病人诊断上？1.该试验是否能在本单位开展弁能进行正确的检测？\n2.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？处理?3.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的诊断铁蛋试验白结果()强<15阳性较15〜强34阳性中35〜等64较65〜缺铁性贫血患者血清铁蛋白分层检验结果诊断阳性诊断阳性似然诊阳性数%阳性％数比断影响力47459(474/809)201.1(20/1770)52肯士17522(175/809)794.5(79/1770)4.8高度怀疑8210(82/809)17110(171/1770)1疑似303.7(30/809)1689.5(168/1770)0.39考\n弱94虑阴排性除强95485.9(48/809)133275(1332/1770)0.08排阴除性合809100(809/809)1770100(1770/1770)计诊断试验-验前概率与筛查试验（一）诊断试验-验前概率证据中有关验前概率是否真实可靠？1.诊断试验对象是否能够代表具有该临床问题所有病谱（）的相关病人？2.最终诊断标准是否明确可信？3.诊断过程是否自始至终保持充分一致？4.对于初步确诊病人随访是否充分完整？随访时间是否足够长？\n该真实可靠的验前概率证据是否也是重要的？1.有关诊断及其概率是多少？2.有关疾病概率的估计精度如何？（二）诊断试验-筛查与病例发现判断一个筛查试验是否利大于弊的基本原则1.是否有证据表明早期诊断能够延长生存时间或提高生存质量，或两者兼而有之？2.干预方案中是否反映了早期诊断病人的治疗意愿？3.不同病人以及不同筛查策略的利弊如何？4.基于目标疾病的发生频率与严重程度进一步判断这样的筛查和努力是否值得？治疗（单一研究）评价原则真实性评价1.患者是否被随机分配到的试验组？2.分配方案是否隐匿？3.试验开始时组间是否基线可比？\n1.随访是否完整？随访时间是否足够长？2.结果处理是否进行了意向性分析？3.是否对研究对象、医生和研究人员采用盲法治疗？4.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？重要性评价表他汀治疗预防脑卒中5年追踪效果组别脑卒中事件率试验组4.3%25%1.4%72对照组5.7%（假设）试验组0.0043%25%0.0014%71429对照组0.0057%1.治疗性证据的效应强度的大小如何?2.疗效证据的精确度如何?\n实用性评价：上述真实、有重要价值的证据，能否可被应用于自己的临床实践中呢？1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？2.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？3.从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。4.患者对于治疗措施的价值取向与期望如何？对于有着显著适用的亚组分析证据，如能符合下述条件者，则有着被采用价值：①确有生物学和临床依据者；②确有统计学显著差异和临床价值者；③亚组本身的研究假设是在研究前所设计，而不是在试验中有意设计者；④仅属该研究中有限的几个亚组分析的证据之一者；（注意亚组不能设置过多）⑤该证据在另外的研究中可被证实者。系统评价或分析证据的评价原则\n真实性评价1.是否是基于随机试验的系统评价？2.是否对文献的检索过程有详尽的描述？3.是否已对纳入的原始研究逐一做了真实性（即研究质量）的评价？4.汇总分析时采用原始病人数据（）还是集合数据？重要性评价：若系统评价是真实可靠的，具重要性如何？1.不同原始研究的结果是否一致？2.治疗效应量有多大？3.证据效应量的精确度如何？转换表（＜1）病人预期事值件0.90.80.70.60.50.40.3发生率()0.05209⑻10469524134290.101105436272118150.2061302014111080.3046221410875\n0.4040191297640.5038181186540.7044201396540.90101(c)4627181294⑼(a)此处相对风险减少()为10%(b)此处为49%(c)此处为1%(d)此处为9%转换表(>1)病人预期事值件1.11.251.51.7522.252.5发生率()0.052128644302318160.10113462416131090.20642714108760.3050211187650.4044191086550.5042181086650.70512313109870.90121553325221918表中数字是不同水平，对应的。此表适用于治疗引起的正性效应与副作用系统综述适用性:1.我们的病人与研究中的病人是否存在很大的差别？\n1.该干预措施是否适于我们的医疗环境？2.治疗对病人的潜在利益和损害有哪些？3.患者对治疗结局和提供的治疗方案的态度和期望如何?临床决策分析评价原则真实性评价：1.在决策分析时，包括了所有重要的决策方案及结局吗？2.在确定事件概率时，是否全面收集和整合了有关的证据？3.效用值是从可信赖的来源取得的吗？若该临床决策分析证据是真实的，其重要性如何？1.是否决策方案结果对病人具有临床重要性？2.结论是否随着概率和效用值的敏感性改变而变得不可靠？该真实、重要的临床决策评价结果是否适用于我们的病人？1.决策分析中事件概率的估计值符合我的病人的实际情况吗？2.决策分析的效用值是否与实际病人对临床结局的评价一\n致？卫生经济学评价研究证据的评价原则真实性评价：1.是否进行了卫生经济学的全面评价？2.该评价目的是否明确，是否交代了从什么立场出发来进行经济评价的？3.是否对相关的备选方案有较全面的描述，是否遗漏任何重要的备选方案？4.是否分析确定了所有你认为的重要的相关的成本和效果？是否选择了可信的测量方法计算这些成本和效果？5.针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当？该真实可靠的卫生经济学评价的重要性如何？1.结果中的成本与健康获益（包括单位）是否有临床价值？2.结论是否随着成本和结果的敏感性改变而变得不可靠？该真实、重要的卫生经济学评价结果是否适用于我们的病人？1.卫生经济学评价中的成本是否适用于我们的医疗环境？\n1.在我们的医疗环境下治疗效果能否重现？临床实践指南的评价原则真实性评价：1.指南是否全面系统地收集了所有最新(过去12月内)的有关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？适用性评价：该指南能否适用主要是看有无以下4种障碍存在：(1)疾病负担：指南所涉及的疾病是否在本地区发病率太低而没有理由使用指南？(2)病人和社区关于干预措施价值和后果的看法及信仰是否与指南相符？(3)应用指南的花费与精力和社区的资源是否不相匹配而成为应用指南的困难？(4)地域、结构、传统、权威、法律或行为等方面的障碍\n是否太大以至于无法克服？定性研究证据的评价原则该定性研究证据是否真实可靠？1.研究对象的选择是否明确合理？2.数据资料的收集与分析方法是否明确合理？该真实可靠的定性研究证据重要吗？1.结果是否令人印象深刻？该真实重要的定性研究证据是否适用于我的病人？1.同样的现象是否适用于我的病人？预后研究证据的评价原则真实性评价1.被纳入患者的代表样本，是否确定在临床病程的一个共同起点？2.研究对象的追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？3.用作结果测试的标准是否采用了盲法？\n如果已明确不同亚组其预后不同，那么对于重要的预后因素以及对独立的“测试组”的患者是否作了校正？若预后证据被确定为真实有效，其重要性以及对促进病人改善预后决策的价值如何？1.预后的结果能否合理表达全时效应？2.预后估价的精确度如何？真实、重要的预后证据可否用于我们的病人？1.是否我们的病人情况与被评价证据中的病人情况不同，而不宜采用？2.根据预后证据拟作的临床重要决策与病人进行了交流吗？病因和危险因素研究结果的评价原则真实性评价1.病人分组是否明确？除暴露或干预措施不同外，其他重要因素是否组间一致？2.不同组别的干预措施或暴露因素、临床结局的测量方法是否\n一致？是否采用了盲法？1.观察期是否足够长？是否包括了全部纳入的病例？2.病因和危险因素研究结果是否满足因果关系的一些判定原则？1）病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？2）危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？3）病因和危险因素研究的结果是否符合此消彼长的流行病学规律？4）病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效应的生物学依据是否充分？该真实的病因/危险因素证据，重要性如何？1.因果效应的强度大小？2.因果效应的精度如何？病因/危险因素致病因果效应的证据，有不同的量化指标。对于随机对照试验、队列研究可用相对危险度（，），而对于回顾性的病例对照研究，选用比值比（，）表\n示。负性结果合计+-组别暴露组（或队列研ab究）非暴露组（或队列研cd究）暴露组负性事件发生率（）（）；非暴露组负性事件发生率（'）（）对于或队列研究：'对于病例对照研究：基于一般病人预期负性事件发生率，可以进一步将或转化为:1+['(1)]/(1)'')(1该真实重要的病因/危险因素致病因果效应的证据，能否用于我们的病人？1.是否我们的病人确实不同于文献中的研究对象，以至于文献的结果对回答病人的疑问毫无帮助？\n1.我们的病人发生疾病危险性有多大？2.确定我们的病人的喜好和希望解决的问题3.是否应终止接触危险因素或更改治疗措施？