复习资料腹部疾病 49页

外科护理学复习资料腹部疾病外科教研室陈洪进４９\n第十八章腹部疾病病人的护理第一节腹外疝一、本节要求【掌握】1．腹外疝的病因、病理类型及治疗原则。2．疝手术病人手术前后的护理诊断和护理措施。【熟悉】1．斜疝的临床表现。2．斜疝、直疝、股疝的鉴别要点。【了解】了解脐疝和切口疝的临床特点。二、复习要点（一）概述腹外疝是腹腔内的脏器或组织离开了原来的部位,经腹壁或盆壁薄弱点或缺损处向体表突出而成。【解剖概要】1．腹股沟区指下腹部两侧的三角区域。该区较为薄弱，当站立时，所承担的腹内压要比平卧时高三倍，因此疝多发生于此区。该区由浅而深的解剖层次为：①皮肤、皮下组织和浅筋膜。②腹外斜肌，在其腱膜深面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过。③腹内斜肌和腹横肌。④腹横筋膜。⑤腹膜外脂肪和壁层腹膜。2．腹股沟管腹股沟管是由外上方斜向内下方的肌肉筋膜裂隙,并非管形结构,内有精索或子宫圆韧带通过，腹股沟管有四个壁及内外两个口。前壁为腹外斜肌腱膜；后壁为腹横筋膜；上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口为深环，是腹横筋膜上的卵圆形裂隙；外口为浅环又称皮下环或外环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。腹股沟斜疝由此突出而成。3．腹股沟三角腹股沟三角是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧缘围成的三角区域,该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,是腹股沟部的最薄弱区。腹股沟直疝由此三角区突出，故又称为直疝。4．股管股管是一狭长的漏斗形间隙，有上下两口，上口称股环，下口为卵圆窝（大隐静脉经此进入股静脉）。股疝即是腹腔内脏器经股管突出于股部卵圆窝而成。【疝的病因】1．腹壁的强度降低可分为先天性和后天性因素造成的薄弱或缺损，如果腹股沟管、手术切口等，使脏器得以通过。2．腹内压增高如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠后期等是诱发因素。【病理解剖】典型的腹外疝是由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。①疝环：是疝突向体表的门户，亦是腹壁薄弱点或缺损所在。②疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋。③疝内容物：是进入疝囊的腹腔内脏器或组织，以小肠最多见，其次是大网膜。④疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。【临床类型】1．可复性疝当病人可站立、行走、劳动等腹压增加时，疝内容物进入疝囊。平卧、休息或用手推送疝块时，疝内容物很容易还纳入腹腔内。2．难复性疝病程较长，疝内容物与疝囊壁发生粘连，不能完全回复腹腔。3．嵌顿性疝４９\n疝环较小而腹内压力骤然升高时,疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊,被弹性回缩的疝环卡住,疝内容物不能还纳入腹腔者。4．绞窄性疝疝内容物嵌顿时间过久，发展到肠壁血循环障碍，易发生缺血坏死，必须紧急手术。【治疗原则】腹外疝一般不能自愈，有条件者应及早手术治疗。1．非手术治疗对于1周岁以下婴儿暂不手术，应尽可能避免哭闹等一切增加腹内压的因素，用暂时压迫疝环的方法，避免疝内容物突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而不适合手术者，也可用疝带压迫阻止疝内容物外突。嵌顿疝原则上应立即手术，少数可试行手法复位，复位后要严密观察腹部情况，必要时立即手术探查。2．手术治疗手术是治疗腹外疝的有效方法。但术前必须首先处理慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠等腹内压增高因素，以免手术后复发。常用手术方式有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成形术。近年来疝成形术采用充填式无张力疝修补术，使用现代补片技术可以修补所有的疝。（二）常见腹外疝1．腹股沟疝腹腔内组织或脏器通过腹股沟区的间隙或薄弱处突出者，称为腹股沟疝。分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。若疝内容物经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经过腹股沟管，再由外环突出并且进入阴囊者称为斜疝。若疝内容物经腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向腹壁突出者称为直疝。治疗原则同上所述。2．股疝股疝为腹腔内脏器经股环突入股管，经过股管突出于股部卵圆窝者，多发生于中年女性。由于股管是一个狭长的漏斗形间隙，股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，故股疝容易发生嵌顿和绞窄，一经诊断，应尽早手术治疗。3．脐疝脐疝为腹腔脏器由脐环突出者。2岁以内的小儿，随着生长发育多能自愈，可采用非手术疗法，若1年后未见效，须行手术治疗；成人脐疝需尽早手术治疗。4．切口疝切口疝是发生于手术切口的疝，主要是手术时切断肌肉、神经、术中缝合欠佳加之腹内压力增高。病人营养状况低下，腹壁切口感染及放置引流过久等，使切口内层缝合处裂开。以手术修补为主。（三）腹外疝手术治疗的护理【护理诊断/问题】1．疼痛与疝发生嵌顿和绞窄有关。2．体液不足与机械性肠梗阻有关。3．潜在并发症术后有发生血肿、感染的可能。4．知识缺乏消除不良生活方式造成的腹内压增高。【预期目标】1．消除腹内压增高的因素。2．解除疼痛。3．对有嵌顿或绞窄的疝，早期及时手术，保持水电解质酸碱平衡。4．避免发生并发症，一旦出现能及时处理。5．了解疝的发病因素、术后复发的危险因素及预防。【护理措施】1．手术前护理（1）治疗导致腹内压增高的慢性疾病。（2）巨大疝者告之少活动，多卧床休息。４９\n（3）观察腹部情况，对有持续性腹痛者，尤其是腹部绞痛，有发生嵌顿的可能，应立即通知医生，及理处理。伴有肠梗阻者，术前应禁食、输液、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调，尽早手术治疗。（4）吸烟者，术前两周开始戒烟，减少呼吸道分泌物，防止呼吸道感染。（5）稳定情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。2．术后护理（1）术后平卧3d，膝下垫软枕,使髋关节微屈,有利于切口愈合并能减轻切口疼痛。（2）绞窄性疝手术后，应密切观察病人体温、脉搏、呼吸及血压变化，有无腹痛等。（3）饮食：术后6～12h可进流质或半流质饮食，次日可进普食。（4）预防术后出血：密切观察伤口有无渗血，腹股沟斜疝术后切口放置砂袋压迫12～24h，防止伤口出血、阴囊血肿形成，必要时托起阴囊.（5）密切观察切口有无出血、感染，保持切口敷料清洁、干燥，避免大小便污染。（6）防止腹内压增高，咳嗽时协助病人用手按压切口部位，以减少局部压力；便秘者适当给缓泻剂。（7）传统方法手术者，一般术后3～5d可离床活动。但采用无张力疝修补术的病人可以早期下床活动。【健康教育】1．让病人了解腹外疝的正确治疗方法，防止并发症。2．出院后仍适当休息，一般3个月内避免重体力劳动。3．多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。4．预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病。5．若有疝复发，应及早回院复诊。三、习题（一）选择题【A1型题】1．腹内脏器或组织经腹壁或盆腔的缺损或薄弱处向体表突出者称为：A．疝B．腹疝C．腹内疝D．腹外疝E．腹股沟疝2．腹壁薄弱或缺损处，称为A．疝门　B．疝囊　C．疝内容物　D．疝外被盖　E．疝囊颈3．如盲肠、乙状结肠或膀胱成为疝囊的一部分，这种疝称A．易复性疝　B．嵌顿性疝　C．滑动性疝　D．绞窄性疝　E．肠梗阻4．评估斜疝的主要客观资料是A．多见儿童及青壮年B．阴囊肿大C．易嵌顿D．压迫深环可阻止疝块的呈现E．站立、行走、咳嗽时出现疝块5．对疝手术效果担心和对手术惧怕相关的护理诊断A．知识缺乏B．焦虑恐惧C．疼痛D．体温升高E．感知改变6．疝手术后三天，切口疼痛，体温升高，可能是A．切口感染　B．疝复发　C．切口裂开　D．嵌顿性疝　E．褥疮*7．疝手术后如病人咳嗽、切口疼痛应嘱病人A．服镇痛药B．服止咳药C．早期下床活动D．输液抗感染E．用手掌按住切口再咳嗽8．疝手术后不能参加重体力活动的时间是A．三个月内B．二个月内C．一个月内D．一周内E．以上都不对*9．疝术后几天才能离床活动A．2～3dB．3～4dC．3～5dD．5～6dE．7d后４９\n10．疝复发的主要原因是A．术前准备充分　B．术中麻醉影响　C．没有早期下床活动　D．术后腹内压升高　E．营养过多*11．切口疝最主要的发病原因是A．营养不良B．切口感染C．放置引流物时间过长D．术后咳嗽、腹胀E．切口血肿12．常为双侧的腹外疝A．斜疝B．直疝C．股疝D．切口疝E．脐疝13．疝手术后保持切口敷料清洁、干燥、及时换药是预防A．疝复发B．切口感染C．切口裂开D．阴囊血肿E．切口疼痛14．滑动性疝属于A．可复性疝B．难复性疝C．嵌顿性疝D．绞窄性疝　E．直疝15．当腹内压骤然升高时较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊、使疝内容物不易还纳称为A．可复性疝B．难复性疝C．嵌顿性疝D．绞窄性疝E．直疝16．疝手术后为了减轻切口疼痛常取的卧位是A．半卧位B．平卧位、头转向一侧C．平卧位、使膝、髋关节稍屈曲D．早期下床活动E．俯卧位17．斜疝手术后常用沙袋压迫切口及阴囊处是为了预防A．疝复发B．切口感染C．切口裂开D．阴囊血肿E．切口疼痛18．关于股疝不正确的是A．多发生于中年以上经产妇B．疝环是股管的上口C．容易发生嵌顿和绞窄D．非手术治疗即可E．包块位置在耻骨结节下外腹股沟韧带下方19．关于脐疝不正确的是A．多见于婴儿及中年以上妇女B．多因脐带闭合不全或脐部疤痕组织薄弱所致C．婴儿脐疝可自行痊愈D．成人脐疝极少嵌顿E．婴儿脐疝多为易复性疝20．最常见的腹外疝是A．股疝B．腹股沟直疝C．腹股沟斜疝D．脐疝E．切口疝21．最常见的疝内容物是A．盲肠和大网膜B．小肠和大网膜C．横结肠D．乙状结肠E．膀胱和直肠22．不属于直疝临床特点的是A．多见于老年人B．半球形疝块C．可进入阴囊D．不容易嵌顿E．经海氏三角突出*23．疝修补术后不正确的护理是A．注意保暖，避免受凉B．术后平卧，膝下垫一软枕，使髋关节微曲C．术后不宜过早下床活动D．注意观察有无伤口渗血　E．血压平稳后改半卧位24．绞窄疝与嵌顿疝的主要区别在于A．疝块的大小B．疝内容物能否还纳C．有无肠梗阻表现D．疝块有无压痛E．疝内容物有无血运障碍25．关于直疝三角，不正确的是A．是直疝突出的部位B．外侧边为腹壁下动脉C．内侧边为腹直肌外侧缘D．底边为腹股沟韧带E．在该处发生的疝易嵌顿26．检查腹股沟疝时，压迫内环的部位应在A．腹股沟韧带中点B．耻骨结节外侧C．肿块最突出处D．精索前内方E．腹股沟韧带中点上方约一横指处【A2型题】４９\n27．某男,10个月,左侧腹股沟可复性肿物7个月,可降入阴囊,应采用哪种措施A．暂不手术B．紧急手术C．择期手术D．禁忌手术E．及早手术28．某男，右侧斜疝嵌顿5h，有持续性腹痛，伴呕吐。检查见下腹压痛，肌紧张；疝块肿，触痛明显，不能自纳。其病理类型A．易复性疝B．难复性疝C．滑动性疝D．嵌顿性疝E．绞窄性疝29．某男，站立时腹股沟区出现疝块，可进入阴囊，平卧时疝内容物可回纳腹腔，其疝环是A．股环B．腹股沟管浅环C．卵圆窝D．腹股沟管深环E．腹股沟三角30．某男，45岁，发现右腹股沟肿块5年，负举重物或咳嗽时出现，平卧时消失，压迫内环口，嘱其咳嗽，肿块仍出现，且不降入阴囊，其诊断是A．股疝B．腹股沟斜疝C．腹股沟直疝D．腹股沟脓肿E．腹股沟淋巴结肿大31．某女，45岁，右腹股沟区有一可复性半球形突起，坠胀感，由于近日患上呼吸道感染，咳嗽不止，右下腹肿块不能还纳4h，且肿胀、疼痛，经诊断为右侧股疝嵌顿，应采取的措施A．手法复位B．及早手术C．禁忌手术D．择期手术E．暂不手术【A3型题】（32—35题共用题干）某男，35岁，两年前发出右腹股沟肿块，如枣样大小，站立或咳嗽时出现，平卧后消失，两年来肿块逐渐增大至如梨样大小，突出时感下腹坠胀，隐痛。查体：右腹股沟—10cm×6cm×6cm大小肿块，质地软，无压痛，坠入阴囊，回纳后压迫内环处能阻止肿块的突出。32．该病人最可能的诊断是A．右腹股沟脓肿B．右腹股沟直疝C．右股疝D．右腹股沟斜疝E．右腹股沟淋巴结结核33．术前最主要的护理措施A．注意局部症状B．心理护理C．术前排尿和灌肠D．术前备皮E．解除腹内压增高因素34．手术后应给的体位是A．生命征平稳后半卧位B．去枕平卧C．平卧位膝下垫软枕D．侧卧位E．以上体位都可以35．所给予的康复指导中重点是A．适当休息B．预防感冒C．逐渐增加活动量D．保持大便通畅E．3月内不宜参加重体力劳动【B型题】(36～39题共用备选答案)A．易发生嵌顿和绞窄B．从腹壁下动脉外侧经腹股沟管突出C．从腹壁下动脉内侧腹股沟三角突出D．疝内容物与疝囊壁发生粘连，不能完全还纳腹E．1岁以内的腹外疝36．非手术治疗37．腹股沟斜疝38．股疝39．难复性疝(40～41题共用备选答案)A．腹壁的薄弱或缺损B．壁层腹膜C．腹腔内脏器和组织D．疝囊外的各层组织E．深环40、腹外疝的疝外被盖是指４９\n41．腹股沟斜疝的疝门是指【X型题】42．关于腹外疝术后健康指导的叙述正确的是A．出院后仍应适当休息，逐渐增加活动量B．2周后可恢复一般工作活动量C．2个月后可进行正常活动D．3～6个月内可以过量活动E．注意预防及治疗使腹内压增高的疾病*43．“有疝复发的危险”的护理措施A．鼓病人早期下床活动B．防止咳嗽便秘等使腹内压升高C．咳嗽时用手按压伤口D．遵医嘱根治腹内压增高的原发病E．麻醉清醒后采取半卧位*44．疝术后“组织完整性受损”的护理措施A．观察切口有无渗血，敷料是否清洁干燥B．术后用阴囊托或“丁”字带托起阴囊，手术区用沙袋压迫C．注意保暖，防止上感D．高蛋白、高维生素、高热量饮食E．咳嗽时用手按住切口45．疝修补术后护理要点A．心理护理　B．做好去除腹内压升高因素等各项术前准备工作C．切口护理D．减轻疼痛及防止切口裂开，感染，血肿等情况发生E．防止疝复发的护理46．疝手术的方法有A．根治术B．疝囊颈高位结扎术C．疝修补术D．疝成形术E．姑息手术47．腹内压增高的常见原因有A．多次妊娠B．小儿经常哭啼C．长期便秘D．慢性咳嗽E．从事重体力劳动48．腹外疝术前护理措施包括A．解释腹外疝的病因和诱发因素B．积极自理咳嗽、便秘、排尿困难等疾病C．术前晚灌肠，进手术室前排空膀胱D．严格备皮E．术前3d每晚灌肠（二）填空题49．进手术室前嘱病人，以防止术中误伤膀胱。50．腹股沟疝分为，。51．腹外疝的病因，。52．腹外疝的病理解剖包括，，，。53．斜疝的疝环位于腹壁下动脉的，直疝的疝环位于腹壁下动脉的。54．疝术前的护理诊断，，，。（三）名词解释55．斜疝56．易复性疝57．难复性疝58．嵌顿性疝59．绞窄性疝（四）回答题60．疝术前护理诊断“知识的缺乏”的护理措施。61．疝术后护理诊断“疼痛”的护理措施。四、参考答案（一）选择题1．D2．A3．C4．D5．B6．A7．E8．A9．C10．D11．D12．B13．B14．B15．C16．C17．D18．D19．D20．C21．B22．C23．E24．E25．E26．E27．A28．E29．D30．C31．B32．D33．E34．C35．E36．E37．B38．A39．D40．D41．D42．ABE43．BCD44．ABCDE45．ABCDE46．BCD47．ABCDE48．ABCD（二）填空题49．排尿50．斜疝直疝51．内因腹壁的强度减低外因腹内压升高52．疝环４９\n疝囊疝内容物疝外被盖53．外侧内侧54．疼痛体液不足知识缺乏潜在的并发症（三）名词解释55．疝内容物经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经过腹股沟管，再由外环突出并且进入阴囊者称为斜疝。56．当病人可站立、行走、劳动腹压增加时，疝内容物进入疝囊，平卧、休息或用手推送疝块时，疝内容物很容易还纳入腹腔内。57．难复性疝病程较长，疝内容物与疝囊壁发生粘连，不能完全回复腹腔。58．嵌顿性疝疝环较小而腹内压力骤然升高时,疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊,被弹性回缩的疝环卡住,疝内容物不能还纳入腹腔者。59．绞窄性疝疝内容物嵌顿时间过久，发展到肠壁血循环障碍，发生缺血坏死，必须紧急手术。（四）简答题60．①让病人了解腹外疝的正确治疗方法，防止并发症。②出院后仍适当休息，一般3个月内避免重体力劳动。③多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。④预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病。⑤若有疝复发，应及早回院复诊。61．①术后平卧，膝下垫软枕,使髋关节微屈,.有利于切口愈合并能减轻切口疼痛。②绞窄性疝手术后，应密切观察病人体温、脉搏、呼吸及血压变化，有无腹痛等，给输液和抗生素。③预防术后出血密切观察伤口有无渗血，腹股沟斜疝术后切口放置砂袋压迫12—24h。以防伤口出血发生继发感染。观察阴囊有无血肿，必要时托起阴囊。④密切观察切口有无出血、感染、保持切口敷料清洁、干燥，避免大小便污染。⑤防止腹内压增高，咳嗽时协助病人用手按压切口部位，以减少局部压力；便秘者给缓泻剂。五、习题解析7．解析E服镇痛药、服止咳药、早期下床活动、输液抗感染等都可以治疗或预防切口疼痛，用手掌按住切口再咳嗽是治疗和预防切口疼痛的最简单、最有效的方法，最佳答案是E。9．解析C关于疝手术后的下床活动时间传统方法手术者，一般术后3～5d可离床活动。但采用补片技术的病人可以早期下床活动。有些书上讲是7d后，选答案时应根据所学的教材内容来回答。本题正确答案是C。11．解析D疝最主要的发病原因有两个，一是腹内压升高，二是腹壁有薄弱和缺损，因此D答案最佳23．解析E血压平稳后改半卧位是腹部手术后的护理常规工作，但在疝手术后要求不宜过早下床活动。43．解析BCD参考姜寿葆，李同仁主编的《外科护理学》，护理诊断“有疝复发的危险”与术后腹内压升高、修补部位愈合欠佳有关，答案选BCD。44．解析ABCDE参考姜寿葆，李同仁主编的《外科护理学》，护理诊断“组织完整性受损”与手术切口有关，答案是影响切口愈合的多种因素，答案ABCDE都对。（陈洪进）４９\n第二节急性腹膜炎一、本章要点【掌握】急性腹膜炎的护理评估，护理诊断，护理目标及措施【熟悉】急性腹膜炎的病因，病理，临床表现二、复习要点（一）解剖生理概要腹膜是一层很薄的浆膜，面积很大，在腹腔内面为壁层腹膜，在内脏的表面为脏层腹膜。腹膜腔（通称腹腔是壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙），男性腹腔是封闭的，女性腹腔经输卵管与外界相通。小网膜是由肝门向下移行至胃小弯与十二指肠上部的双层腹膜；网膜囊是胃后方的盲囊，经网膜孔与腹腔相通，此孔位于肝门与十二指肠上部之间，位置较高且靠后；大网膜是悬垂于胃大弯与横结肠之间并覆盖在腹腔小肠袢前面的四层腹膜，内有丰富的血液供应和大量脂肪组织，活动度大，可包围、填塞病灶，使炎症局限、损伤修复。腹膜具有三大功能，各有其优缺点。其一、分泌功能，优点是正常情况下，分泌少量液体润滑腹腔，减少脏器间的磨擦；急性炎症时，分泌大量渗出液，以可稀释毒素，减少刺激，且具有防御功能。缺点是体液的大量渗出，可导致水、电解质酸碱平衡失调。其二、腹膜还具有修复及再生能力，其浆液的大量渗出的纤维蛋白一方面促进伤口愈合和炎症局限；缺点是增生过度可引起粘连性肠梗阻。第三、腹膜具有强大的吸收功能，上腹部腹膜的吸收能力较下腹部强，经过吸收使腹膜炎症消散，但同时腹腔内的大量毒素被吸收，引起中毒症状，甚至可引起感染性休克。壁层腹膜受到躯体神经（肋间神经和腰神经）支配，其痛觉敏感，定位准确，腹膜炎时出现明显的腹膜刺激征。脏层腹膜神经来自交感神经和迷走神经未梢，对膨胀、牵拉等刺激较敏感，表现为腹部钝痛，痛觉定位差。（二）疾病概要【病因及分类】急性腹膜炎分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。1．原发性腹膜炎较少见，是病原菌经血运或淋巴道传播引起，腹腔无原发病灶，病原菌多为溶血性链球菌和肺炎双球菌。以儿童多见，常与机体抵抗力低下有关。2．继发性腹膜炎是在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎。最常于急性阑尾穿孔及胃、十二指肠溃疡穿孔等。病原菌以大肠杆菌最多见，一般为混合性感染，故毒性剧烈。【病理生理】腹膜发生炎性反应，并渗出大量浆液性液体，以稀释毒素，继之渗出液逐渐变混浊而成为脓液。腹膜炎形成后，因病人年龄、体质、抵抗力和细菌数量、毒力等不同，可产生不同后果。如病人抵抗力强，致病菌毒力弱，病变可减轻成为局限性腹膜炎、局限性脓肿等，但病人年老体弱，病变严重，细菌毒力或治疗不当，感染扩散并加重，可引起脱水及电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血；血容量明显减少，同时毒素被大量吸收，导致严重休克、麻痹性肠梗阻，同时由于膈肌上升，影响心肺功能，加重休克而导致死亡。【临床表现】1．腹痛一般为持续性剧痛，病人腹部拒按或不敢转动体位，由原发病灶开始，且以该处最重。2．恶心、呕吐早期常见病状，开始为反射性，晚期为溢出性呕吐。４９\n3．体温、脉搏逐渐由正常转为发热和脉搏加快。年老体弱者可仅有脉搏加快。如体温下降而脉搏加快，常提示病情恶化。4．感染中毒腹膜炎进入严重阶段时，常有全身中毒表现，严重脱水症状及休克表现。5．腹部体征望诊可见腹部膨胀、腹式呼吸减弱或消失。触诊腹部有明显压痛、反跳痛和不同程度的肌紧张。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张合称为腹膜刺激征，是腹膜炎的典型表现。叩诊腹部呈鼓音，有时可有肝浊音界缩小或消失以及移动性浊音。听诊肠鸣音减弱。6．辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增多，可有中毒颗粒。（2）X线：小肠普遍胀气，并有多个气液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。（3）B超：可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺可判断原发病变。明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性阑尾炎穿孔时穿刺液呈稀脓性，略带臭味，绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液、臭味明显。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。【治疗原则】包括消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。1．非手术治疗适用于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎症比较局限或症状较轻、全身状况良好者，具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、输液、输血、抗生素应用、镇静、吸氧等。2．手术治疗适用于病情严重者或较短时间非手术治疗无效的继发性腹膜炎。具体措施包括处理原发病因、清理腹腔、充分引流。（三）护理【护理评估】1．详细询问相关病史、外伤史及手术史。2．病人生命体征的改变情况。3．病人有无腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张及疼痛性质、部位及程度。4．辅助检查有实验室检查、X线、B超、诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗等。5．评估病人及家属的情绪状态。【护理诊断∕问题】1．体液不足与腹腔内广泛渗出、呕吐及程度。2．体温升高与腹腔内感染、毒素吸收有关。3．疼痛与腹膜受炎性刺激有关。4．焦虑与疼痛及感染中毒有关。【护理目标】1．保持水、电解质平衡。2．缓解腹痛。3．体温接近正常，中毒症状得到控制。4．减轻焦虑，病人积极配合治疗。【护理措施】1．一般护理对腹部疾病护理要求掌握六个要点①半卧位②禁饮食③持续胃肠减压④补液，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体及胶体溶液⑤抗炎、选用抗生素控制感染⑥４９\n密切观察病情变化，包括生命体征、腹部体征、手术指征三个方面。注意，诊断不明不可用镇痛剂和灌肠。2．手术后护理护理内容仍然坚持上述六点要求，与手术前不同是：半卧位应在血压平稳后；肛门排气后考虑停止禁饮食和持续胃肠减压；严密观察病情变化，包括生命体征、腹部体征、切口及引流三个方面。严格执行有效半卧位。继续禁食、胃肠减压，待其肠蠕动恢复，逐步恢复饮食。继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时在输液中加用抗生素以控制感染。加强腹腔引流护理。减轻病人不适，保证病人休息，增大病人早期活动，防止粘连性肠梗阻。（四）腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未能吸收，积存于膈下、盆腔、肠间等部位，形成腹腔脓肿。1．膈下脓肿脓液存于膈肌下，横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿。以右膈下脓肿为多见，常继发于阑尾炎、胃十二指肠溃疡及胆囊炎穿孔或肝脓肿穿破后。左膈下脓肿较少见，多发生于脾和胃切除术后感染。全身中毒症状明显，局部症状较轻。B超及CT检查可以明确脓肿部位及范围。膈下脓肿较h，可行非手术治疗或穿刺抽脓治疗；较大脓肿则及时切开引流。2．盆腔脓肿腹内炎症性渗出物或腹膜炎的脓肿液易积聚于盆腔形成盆腔脓肿。常位于子宫直肠凹、膀胱直肠凹，常见于急性阑尾炎穿孔或女性盆腔腹膜炎后，全身中毒症状较轻。局部症状明显，常典型的直肠或膀胱刺激征。直肠指诊可及直肠前壁饱满并有触痛的包块，有时有波动感。脓肿形成初期，特别是小脓肿可进行理疗、热水坐浴、温盐水灌肠等，并给予抗生素抗感染治疗；脓肿较大时，须手术治疗。3．肠间脓肿脓液被局限在肠管、肠系膜与网膜之间，形成的单个或多个大小不等的脓肿。主要表现为发热和腹痛，感染中毒症状，以及腹胀、腹部压痛性肿块。由于脓肿周围伴有广泛粘连，可呈现不完全性肠梗阻表现。B超检查可见积液区。X线检查有时可发现局部肠间距增宽及肠袢充气。治疗早期采用非手术治疗，应用抗生素，局部热敷或理疗，营养支持疗法等。如非手术治疗无效或疑为肠穿孔所致、或有肠梗阻、脓肿较大时，应及时手术治疗。三、习题（见第三节后）（陈洪进）第三节腹部损伤一、本节要点【掌握】腹部损伤的概念、分类、临床表现，护理诊断及措施【熟悉】空腔脏器损伤和实质性脏器损伤的区别【了解】腹部损伤的治疗原则二、复习要点（一）分类４９\n腹部损伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。腹壁无伤口的腹部损伤称闭合性损伤。开放性损伤根据其腹膜是否破损又分为穿透伤和非穿透伤。（二）临床表现由于受损内脏的不同和伤情的不同，腹部损伤后临床表现可有很大差异，从无明显症状、体征到重度休克不等。如单纯腹壁损伤，仅表现腹壁局限性肿胀、疼痛、压痛及皮下瘀斑。腹腔内脏器损伤如仅为挫伤，一般伤情不重无明显表现。若腹腔内脏器损伤严重，一般来说有以下两大表现：1．出血性休克主要由于结构脆弱、血供丰富、位置比较固定的实质性脏器（如肝、脾、肾等）的破裂而导致腹腔内出血。病人常出现不同程度的休克，表现为：神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少并有酸中毒。腹部有轻微的腹膜刺激征及明显的移动性浊音。2．急性腹膜炎当腹腔内空腔脏器（胃、肠道、膀胱等）破裂后，消化液及尿液漏入腹内，造成对腹膜的强烈刺激，导致明显的弥漫性腹膜炎。最突出表现是剧烈而持续的腹痛和强烈的腹膜刺激征。可伴有恶心、呕吐。病程稍后可出现腹胀和发热、肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂时，可出现肝浊音界缩小或消失。（三）辅助检查辅助检查包括实验室检查、X线检查、B超、CT检查以及腹腔诊断性穿刺。1．实验室检查（1）实质性脏器破裂可见红细胞、血红蛋白、红细胞压积等数值下降，白细胞计数可略有增高。胰腺损伤时，血、尿淀粉酶数值多有升高。（2）空腔脏器破裂可见白细胞计数增高、嗜中性细胞比例增高，二氧化碳结合力下降。2．X线检查胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对于腹腔内脏器的损伤诊断有一定帮助。3．B超可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。4．CT可清晰显示腹腔和各脏器的情况。5．诊断性腹腔穿刺术对腹腔内脏器损伤的诊断价值较大，其阳性率可达90%以上，若为实质性脏器破裂，穿刺可抽出不易凝固血液；若为空腔脏器破裂，穿刺可抽出混有消化液的混浊液体。（四）治疗原则1．对单纯性腹壁损伤的治疗，与其他软组织损伤相同。2．开放性腹部损伤在现场抢救时，对已脱出的内脏用大块消毒敷料覆盖，切忌还纳，以免污染腹腔。3．对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应在做好急症术前准备的前提下，力争尽早手术。对腹腔内大出血，应当机立断，边抗休克，边手术。4．对于一时不能明确腹腔内脏器有无损伤的病人，应严密观察，以免延误诊断。对于闭合性腹部损伤的病人，凡有下列情况之一，应疑有腹内脏器损伤：①早期呈现休克者；②有固定的腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张者；③持续性腹痛并有加重趋势者；④出现腹部移动性浊音者；⑤有呕吐、便血和血尿者。遇有上述情况，应迅速建立静脉通路，进行补液，预防休克，及时做好术前准备。若合并多发性损伤，在急救时应首先处理对生命威胁最大的损伤，如窒息、呼吸困难。开放性气胸和张力性气胸应首先处理，迅速抢救明显的外出血，然后处理腹部内脏损伤。４９\n5．手术处理的原则是先处理出血性损伤的脏器，后处理穿破性损伤的脏器。手术本身包括全面探索、止血、修补、切除或引流有关病灶以及清除腹腔内残留液体。首先是全面细致的探查，在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破裂口，待探查结束，按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。（五）常见内脏损伤1．脾破裂根据损伤的范围，脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显症象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂。这种情况常发生在外伤后1～2周，应予以警惕。临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面。出血量大时，可迅速发生休克。治疗：一经诊断，原则上应紧急手术处理。至于手术方式，应根据破损的情况，采取不同的手术方式，如修补术、脾部分切除术或脾切除术。2．肝破裂肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有肝汁溢入腹腔，故腹膜刺激征常较脾破裂更为明显。肝破裂后，血液有时可通过十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。中央型肝破裂易发展继发性肝脓肿。治疗：采取手术治疗，手术的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢出、漏和建立通畅的引流。3．肠破裂在肠破裂中，小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多；其次是结肠；十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。肠破裂后消化液进入腹腔，在早期即可引起明显的腹膜炎，X线检查可协助诊断。治疗：一般胃、小肠破裂，可施行修补术，但裂口较大或多处破裂者可采用部分肠切除术。结肠破裂者因肠壁薄，血供差，含菌量大，勉强做一期缝合成功率低，主张做结肠造瘘术。（六）护理【护理评估】1．病人受伤的时间、地点，暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位等受伤情况。受伤的体征。2．病人的生命体征。了解腹膜刺激征的程度和范围，是否有肝浊音变化，有无出血性休克。3．病人的血常规及其它辅助检查。4．评估病人的情绪反应。【护理诊断】1．体液不足与失血失液或腹腔炎症渗出造成体液丢失有关。2．疼痛与损伤或腹腔受炎性刺激有关。3．组织灌注不足与体液损失有关。4．体温升高因腹腔内毒素吸收所致。5．焦虑、恐惧。【护理目标】1．维持有效循环功能，纠正休克。2．减轻疼痛。3．组织灌注和心搏出量得到恢复。4．体温下降至正常。5．让病人以最佳的心态接受治疗。【护理措施】1．急救４９\n腹痛损伤合并多发性损伤，急救时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息、大出血等。对已发生休克的病人应迅速建立静脉通路，及时补液，必要时输血。对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，包扎固定。如有少量肠管脱出应用消毒或清洁碗覆盖保护后再包扎，严禁现场还纳，以免污染腹腔。如有大量肠管脱出，可先将肠管还纳入腹腔，暂行包扎，以免加重休克。2．一般护理对于一时不能明确诊断者，应严密观察、禁食禁饮、积极补充血容量、记录24h液体出入量、预防休克。不随意搬动病人。观察期间禁用镇痛剂。做腹部诊断性穿刺，若实质脏器损伤可抽出不易凝固的血液；若空腔脏器破裂可抽出混有消化液的混浊液体。按照医嘱正确、及时应用抗生素。3．严密观察及时发现和处理内脏损伤。①严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15～30min测定1次；②查血型和交叉试验，以便紧急能及时输血；③每30～60min送检细胞计数和红细胞压积以作动态观察；④严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂，以免掩盖病情；⑤定期检查腹部部位和范围，有无腹壁紧张和反跳痛。4．术前护理除一般护理以外，还应做好心理护理，尽早做好手术前的各项准备，对休克病人应及时补充血容量；术前留置胃肠减压和导尿管。5．术后护理术后血压平稳时，应改为半卧位，以利引流和呼吸。定时测量生命体征。继续禁食并胃肠减压，直到胃肠功能恢复，出现肛门排气，腹胀减轻再拔出胃管，逐渐进流食和半流食。注意补足血容量，保持水、电解质和酸碱平衡。按时应用抗生素，预防和控制腹内感染，保持切口敷料干燥，若有腹腔引流管，应注意引流管是否通畅，记录24h引流出液体的色、量和性质。6．健康教育平时多食易消化、富含维生素的食物。保持大便通畅，预防便秘。适当活动，防止术后肠粘连。【胃肠减压护理】1．胃肠减压的原理与作用胃肠减压是利用负压、吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内压力，减轻胃肠道张力，改善血液供应，利于炎症局限，促进胃肠蠕动功能恢复。对于消化道穿孔，可减少消化液继续外溢；用于胃肠手术时便于手术操作，便于胃肠道吻合口的愈合，增加手术安全性；可缓解或解除机械性肠梗阻的症状，减轻肠麻痹引起的腹胀；术后减轻缝合的张力和切口疼痛，利于腹部刀口的愈合。2．胃管引流并发症胃管引流引起的并发症有：呼吸道感染；体液丢失，电解质紊乱；鼻孔溃疡及坏死；食管炎、食管狭窄、食管黏膜糜烂出血；经口呼吸、鼻咽部干燥，可能导致腮腺炎；其它如鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎及声哑、创伤性食管静脉曲张破裂、鼻黏膜创伤性出血、食管及咽部压迫坏死、咽后壁及喉感染及脓肿。3．胃肠减压的护理（1）胃管插入长度要合适，一般成人约55cm～60cm。（2）应妥善固定胃肠减压装置，胃管固定要牢固，防止胃管移位。（3）保持减压管引流通畅，减压有效。防止胃管扭曲、堵塞和漏气。（4）负压吸引要适宜，最适当的负压是一50mmHg，负压过高，胃肠黏膜会被吸贴胃管小孔而使之堵塞。（5）观察引流物的颜色、性质和量，并记录24h引流总量，保持水电解质平衡。（6）观察肠功能恢复情况。注意观察肠鸣音是否恢复，肛门是否排气，有无腹胀。（7）注意鼻腔、咽部及口腔的护理，可用雾化吸入以减少对咽候部刺激。（8）注意呼吸道的护理。（9）胃肠减压期间应禁食、禁饮，必要的口服药须研碎后调水注入，并用温水冲洗胃管，防止堵塞，然后夹管30min，以免药物吸收，影响疗效。（10）通常术后2～3d肠蠕动逐渐恢复，可拔除胃管。其指征是：①肛门排气②４９\n腹胀消失③肠鸣音恢复④病情好转。拔管时，先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管未端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管前端近咽喉部时，为减轻刺激，迅速将胃管拔出，承接于弯盘中，避免溢出的液体污染衣被。三、习题（一）选择题【AI型题】1．腹腔诊断性穿刺最常见的部位A．右上腹B．左上腹C．右下腹D．左下腹E．脐周围2．腹腔空腔脏器穿孔或破裂确诊最重要的客观资料A．突然发病B．有腹膜刺激征C．移动性叩浊征阳性D．腹痛E．X线检查提示：隔下有游离气体3．急腹症病人护理诊断“疼痛”的护理措施错误的是A．用抗生素B．提供安静舒适的环境C．使用镇痛剂D．采取半卧位E．评估疼痛的性质及程度，耐心向病人解释原因及处理方法4．急性腹膜炎主要体征是A．肠鸣音减弱或消失B．腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张C．移动性叩浊征阳性D．腹胀、腹式呼吸减弱或消失E．立位腹透：隔下有游离气体5．急性腹膜炎定性诊断最重要的客观资料A．腹透B．B超C．腹膜刺激征D．诊断性腹腔穿刺E．CT检查*6．腹部手术后拔除胃管的指征A．发热消退B．腹疼消失C．肛门排气D．无呕吐、胃管引流量减少E．腹胀减轻或消失7．盆腔脓肿不具有的临床特点A．直肠刺激征B．膀胱刺激征C．直肠指诊直肠前壁有痛性肿块D．腹膜刺激征E．不完全性肠梗阻的表现8．实质性脏器损伤的临床表现是A．以内出血为主B．以腹膜炎为主C．以脏器功能衰竭为主D．以中毒症状为主E．以辅助检查为主9．空腔脏器破裂临床表现是A．以内血为主B．以腹膜炎为主C．以空腔脏器的功能障碍为主D．中毒症状为主E．腹部透视为主10．实质性脏器损伤腹腔穿刺抽出A．脓液B．消化液C．血液D．水E．不易凝固的血液11．持续胃肠减压时的负压最好是：A．─20mmHgB．─30mmHgC．─40mmHgD．－50mmHgE．－60mmHg12．原发性腹膜炎的病因是A．腹腔内脏器穿孔B．腹腔内脏器破裂C．腹腔内脏器炎症扩散D．病原菌经血行感染E．腹腔手术时细菌污染*13．继发性腹膜炎感染毒性剧烈是由于A．金黄色葡萄状菌感染B．大肠杆菌感染C．溶血性链球菌感染D．肺炎双球菌感染E．各种细菌混合感染14．原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别在于A．腹膜内有无原发病灶B．病原菌的种类C．腹肌紧张的程度４９\nD．腹痛的性质不同E．有无内脏损伤*15．腹膜炎最危险的病情是A．高热、脉快B．严重脱水C．代谢性酸中毒D．感染性休克E．多系统器官功能衰竭16．急性腹膜炎最重要的症状是A．腹痛B．恶心呕吐C．发热D．脉搏细弱E．血压下降17．急性腹膜炎的腹痛性质是A．隐痛B．持续性剧痛C．阵发性绞痛D．转移性右下腹痛E．逐渐加重的阵发性疼痛*18．腹腔手术后预防膈下脓肿的有效护理措施是A．腹腔引流B．胃肠减压C．早期活动D．半坐卧位E．应用抗生素19．急性腹膜炎大量毒素吸收易导致A．感染中毒B．低渗性脱水C．碱中毒D．粘连性肠梗阻E．低钾血症20．判断继发性腹膜炎的病因，最简单而有价值的检查方法是A．腹腔穿刺B．X线检查C．血常规检查D．超声波检查E．CT*21．急性腹膜炎治疗后最常见的残余脓肿为A．膈下脓肿B．盆腔脓肿C．肠间隙脓肿D．脾周围脓肿E．肝脓肿22．急性腹膜炎非手术治疗的指征是A．原发病灶病变严重B．病人脱水严重C．病变有局限趋势D．病人体温下降，脉搏加快E．盆腔脓肿尚未形成23．腹膜炎病人采用半卧位，其目的应除外A．使脓液积聚于盆腔B．有利于呼吸循环C．利于炎症的局限及引流D．促进胃肠功能恢复E．防止使用抗生素24．急性腹膜炎诊断未明确时不应给予哪项处理A．禁食B．严密观察病情C．使用止痛剂D．补液维持水电平衡E．应用抗生素25．急性腹膜炎术后并发盆腔脓肿的最简单的确诊方法A．腹部B超B．直肠指诊C．X线腹部平片D．大便检查E．腹腔穿刺*26．急性腹膜炎发生休克的主要原因是A．剧烈腹痛B．大量呕吐失液C．腹胀使呼吸功能不全D．胃肠道渗出液刺激E．毒素吸收及血容量减少27．左膈下脓肿最常见的原因是A．急性阑尾炎穿孔B．脾切除术后C．结肠癌术后D．溃疡病穿孔E．结肠穿孔28．下列原发性腹膜炎的特点中哪项是错误的A．在急性腹膜炎中较少见B．与机体抵抗力减低有关C．病原菌多为溶血性链球菌D．可发生于任何年龄，以青年多见E．经血运或淋巴道传播29．诊断腹腔内实质性脏器损伤最可靠的依据是A．腹式呼吸消失B．腹肌紧张C．肝浊音界缩小D．移动性浊音阳性E．腹腔穿刺抽出不凝固血液30．腹部闭合性损伤早期诊断有困难时宜施行A．腹腔穿刺B．置胃管胃肠减压C．肌注吗啡止痛D．静卧观察E．禁食、静脉输液31．下列腹部闭合性损伤的手术探查指征中，哪项是错误的A．全身病情恶化B．血压有下降趋势C．X线检查发现膈下有游离气体D．肠鸣音消失及腹胀加重E．腹部透视，发现胃泡明显扩大４９\n*32．腹部损伤行腹腔穿刺，抽出不易凝血液，应诊断为A．空腔脏器破裂B．实质性脏器破裂C．腹膜后血肿D．误穿入腹腔血管　E．前腹壁血肿*33．腹部闭合性损伤，早期易被误诊的原因中哪项是错误的A．实质性脏器损伤出血液较少B．空腔脏器破裂，裂口过小C．实质性脏器被膜下破裂D．实质性脏器中央型破裂E．空腔脏器与实质脏器同时损伤34．腹部闭合性损伤，未明确诊断时，下列采取的措施中哪项不妥A．腹腔穿刺术B．X线检查C．B超检查D．化验检查E．钡灌肠35．急性化脓性腹膜炎的手术指征中，哪一项是错误的A．继发性腹膜炎无局限趋势B．观察6～8h后症状体征加重C．中毒症状明显，有休克表现D．急性坏死性胰腺炎所致腹膜炎E．原发性腹膜炎36．腹部外伤合并出血性休克，主要的处理原则是A．快速补充液体B．给予大量镇静药物C．积极治疗休克的同时进行手术探查止血D．主要为输血以补足容量E．休克纠正以后再手术37．停止胃肠减压拔除胃管时，不正确的是A．将吸引器与胃管分离B．嘱病人屏气C．夹住胃管D．估计胃管前端近咽喉部时缓慢往外拔除以减轻刺激E．胃管拔出后，处理引流装置38．肝破裂合并开放气胸的处理原则是首先A．补液B．输血C．应且抗生素D．剖腹探查止血E．处理气胸39．在腹部闭合性损伤的病例中，造成胃、回肠、空肠穿孔时，在手术治疗中，修补的顺序为A．空肠、胃、回肠B．胃、空肠、回肠C．回肠、胃、空肠D．回肠、空肠、胃E．空肠、回肠、胃40．下列哪一种情况不需胃肠减压A．胃肠道大手术B．急性胃肠炎C．急性胃穿孔D．肠梗阻E．急性弥漫性腹膜炎41．胃肠减压期间出现胃管堵塞应：A．重新置管B．加压吸引C．停止减压吸引D．夹住胃管暂停减压E．可用生理盐水10～20ml冲洗胃管42．胃肠减压期间，需口服药物时应：A．由胃管注入B．经口服入C．暂不服药D．拔除胃管口服E．经胃管注入后闭管30min【A2型题】43．某男，28岁，因急性阑尾炎行阑尾切除术后第四天出现下腹坠胀、便频、里急后重，体温复升，可能的诊断为A．膈下脓肿B．切口感染C．肠间隙脓肿D．盆腔脓肿E．肠粘连44．某女，48岁，突然出现持续性腹痛2h，伴恶心呕吐，体温38.9℃，脉搏108/min，呼吸28/min，血压正常，查休；腹痛拒按，呈板状。既往胃病史10年，最可能的诊断是A．原发性腹膜炎B．继发性腹膜炎C．溃疡病穿孔D．腹腔脓肿E．阑尾炎穿孔45．某女，因车祸撞伤左上腹部，有腹腔内出血症状，而腹膜刺激征不明显，应首先考虑A．脾破裂B．肝破裂C．胃穿孔D．胆囊穿孔E．肠穿孔46．某男，坏疽性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎手术后第六天，出现高热、寒战、右上腹疼痛伴有呃逆，首先考虑A．盆腔脓肿B．肠间隙脓肿C．门静脉炎D．膈下脓肿E．阑尾炎周围脓肿47．某女，有溃疡病史10年，突然发生上腹部剧痛并波及全腹，查体：脉搏100/min，４９\n血压100/80mmHg，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹为重，在急诊护理措施中错误的是A．取半卧位B．胃肠减压C．输血输液D．禁食E．使用抗生素48．某男，因腹部外伤疼痛难忍，伴恶心、呕吐，提示有腹腔内脏损伤的主要体征是A．腹式呼吸减弱B．腹膜刺激征C．移动性浊音可疑D．肠鸣音减弱E．肝浊音界缩小49．某男，上腹部被汽车撞伤4h，面色苍白，四肢冷，血压60/40mmHg，脉搏110/min，出现腹膜刺激征及移动性浊音，首先应考虑A．胃破裂B．十二指肠破裂C．肝、脾破裂D．严重腹壁软组织挫伤E．腹膜后血肿【A3型题】（50～53题共用题干）某男，35岁，因骑车撞伤右上腹，伤后腹痛、神志淡漠，面色苍白、出冷汗。查体：脉搏120/min，血压80/60mmHg，右上腹无伤口皮肤有瘀斑，腹肌稍紧张，右上腹深压痛，轻度反跳痛，有移动性浊音，腹穿抽出多量不易凝固血液。50．该病人最可能的医疗诊断A．肠破裂B．脾破裂C．肝破裂D．腹膜后血肿E．严重软组织挫伤*51．最优先的护理诊断是A．疼痛B．焦虑C．恐惧D．体温升高E．组织灌流量改变*52．该病人应采取的体位是A．平卧B．半卧位C．端坐卧位D．左侧卧位E．头高足低位*53．应首先采取的护理措施是A．建立两条以上静脉通路迅速扩容B．出血化验C．术前准备D．备皮备血E．观察病情（54～58题共用题干）某女，46岁，既住溃疡病史8年，昨晚餐后突发右上腹剧烈疼痛，并波及全腹，曾呕吐两次，均为胃内容物。查体：体温38℃，脉搏108/min，呼吸30/min，血压80/60mmHg，痛苦面容，被动体位，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，X线检查：膈下有游离气体。54．最可能的医疗诊断是A．急性腹膜炎B．十二指肠穿孔C．胃肠孔D．急性胰腺炎E．胃、十二指肠溃疡穿孔伴急性腹膜炎55．给予的措施中哪项是错误的A．立即给予输液B．积极术前准备C．禁食、禁饮D．胃肠减压E．为缓解疼痛，可用镇痛药56．给予胃肠减压的目的，下列哪项是错误A．减轻胃肠道内压力B．排气C．排出胃肠道中的液体和其他胃内容物D．减少消化道内容物流入腹腔E．刺激肠蠕动57．若该病人在连续硬膜外麻醉下行手术治疗，生命体征平稳6h后应给的体位是A．平卧B．去枕平卧C．半卧位D．侧卧位E．右侧卧位58．给予上述卧位的优点是A．防止呕吐、误吸B．缓解疼痛C．防止低血压D．防止切口感染E．利于炎症局限盆腔【B型题】（59～62题共用备选答案）A．黄色、浑浊、无臭味、可有食物残渣B．不易凝血液C、稀脓性略带臭味D．血性脓液，臭味明显E．血性，胰淀粉酶含量高４９\n59．胃十二指肠穿孔的腹穿液60．实质性脏器破裂的腹穿液61．绞窄性肠梗阻的腹穿液62．急性阑尾炎穿孔的腹穿液（63～66题共用备选答案）A．直肠刺激征B．感染中毒性休克C．防止膈下脓肿D．出血性休克E．腹膜刺激征63．弥漫性腹膜炎晚期导致64．盆腔脓肿出现65．术后采用半卧位66．腹腔实质脏器破裂可导致【X型题】67．下列哪些是外科急腹症特点：A．先发热，再发生腹痛B．腹痛部位较明确C．腹痛程度较重D．腹膜刺激征较突出或并发休克E．腹式呼吸减弱或消失68．炎症性急腹症的特点是：A．是最常见的类型B．起病慢C．初期轻逐渐加重D．腹痛呈阵发性E．伴中毒症状69．梗阻性急腹症的特点是：A．起病急骤，腹痛剧烈B．多呈阵发性绞痛C．伴腹胀、呕吐及肛门停止排便、排气D．早期出现腹膜刺激征E．胆管梗阻常伴有黄疸、发热，尿路梗阻常伴有血尿等特殊表现70．脏器扭转或绞窄性引起急腹症的特点是：A．起病急，腹痛剧烈，常伴有休克B．多呈持续性腹痛，阵发性加剧C．可扪及明显疼痛的包块D．早期可无腹膜刺激症E．严重者可出现中毒症状和中毒性休克*71．出血性急腹症的特点是：A．多发于实质性脏器破裂出血B．起病急，腹膜刺激症状轻C．有贫血和失血性休克的表现D．移动性叩浊症阳性E．腹膜诊断性穿刺，抽出不易凝固血液72．急腹症的手术指征是：A．全身情况不良或发生休克B．腹膜刺激征明显C．有明显内出血表现D．经短期（6～8h）非手术治疗病情未见好转E．阵发性腹痛比较明显者73．关于急性腹膜炎病人手术指征是：A．持续性腹痛时间较长B．腹腔内原发病严重C．弥漫性腹膜炎、无局限趋势或原因不明D．一般情况差，腹腔渗液较多，中毒症状明显或伴有休克E．经非手术治疗病情无好转反而加重者74．急性腹膜炎病人腹疼的特点包括：A．自原发病灶开始，逐渐向外扩散B．呈持续性疼痛、多较剧烈C．常因呼吸、咳嗽或变动体位而加重D腹痛范围与炎症范围大致相同E．以原发病部位最显著75．膈下脓肿的临床特点有：A．全身中毒症状明显，高热不退、乏力、厌食及全身衰竭B．患侧上腹部疼痛，并向肩背部放射，出现呃逆C．局部有深压痛及叩击痛D．X线发现患侧膈肌抬高、活动受限，肋膈角模糊E．病人有典型的直肠刺激症76．疑有腹内脏器损伤的病人的手术指征：A．早期出现休克B．有固定压痛、反跳痛和肌紧张C．持续性腹痛有加重趋势D．出现腹部移动性浊音E．有呕吐、便血、血尿77．继发性腹膜炎最常见的病因有A．急性坏疽性阑尾炎B．十二指肠球部溃疡穿孔C．急性胰腺炎４９\nD．绞窄性肠梗阻E．慢性胆囊炎78．腹膜刺激征包括A．压痛B．腹胀C．肠鸣音消失D．反跳痛E．腹肌紧张79．腹膜炎常见并发症有A．膈下脓肿B．盆腔脓肿C．肠间隙脓肿D．粘连性肠梗阻E．急性呼吸功能衰竭80．急性腹膜炎给予胃肠减压的目的是A．将积聚在胃肠道内的气体和液体吸出B．减轻腹胀C．减少消化液外溢D．减少毒素吸收E．降低肠壁张力，改善肠壁血液供给81．对于腹部闭合性损伤的病人，下列哪些情况应疑有内脏损伤A．早期呈现休克者B．有固定的腹膜刺激征者C．腹部疼痛趋于好转D．出现腹部移动浊音者E．有呕血、便血和血尿者*82．防治切口裂开的护理措施有A．持续胃肠减压B．使用抗生素C．积极治疗咳嗽D．加强营养E．用宽腹带包扎腹部*83．关于胃肠减压的原理及目的的叙述正确的是：A．胃肠减压是利用的负压吸引及虹吸作用的原理B．引流胃肠的积气积液C．降低胃肠膨胀的程度D．防止液体漏入E．利于吻合口的愈合（二）填空题84．腹膜的三大功能是，，。85．壁层腹膜受到支配，对痛觉敏感，定位准确。86．脏层腹膜神经来自未梢，痛觉定位差，但受到膨胀、牵拉等刺激时较敏感，表现为腹部钝痛。87．急性腹膜炎根据病因可分为和。88．腹腔脓肿常发生的部位是，，。89．实质脏器损伤的临床表现以，空腔脏器的临床表现。（三）名词解释：90．原发性腹膜炎91．继发性腹膜炎92．腹膜刺激征93．腹腔脓肿94．膈下脓肿95．盆腔脓肿96．肠间脓肿（四）回答题97．急性腹膜炎病人手术治疗的原则是什么?98．急性腹膜炎病人出现盆腔脓肿后病人有哪些临床表现？99．简述空腔脏器损伤的临床表现及辅助检查？100．如何做好胃肠减压病人的护理？四、参考答案（一）选择题1．C2．E3．C4．B5．D6．C7．D8．A9．B10．E11．D12．D13．E14．A15．E16．A17．B18．D19．A20．A21．B22．C23．E24．C25．B26．E27．D28．D29．E30．A31．E32．B33．E34．E35．E36．C37．D38．E39．D40．B41．E42．E43．D44．C45．A46．D47．C48．B49．C50．C51．E52．A53．A54．E55．E56．E57．C58．E59．A60．B61．D62．C63．B64．A65．C66．D67．BCDE68．ABCE69．ABCE70．ABCDE71．ABCDE72．ABCDE73．ABCDE74．ABCDE75．ABCD76．ABCDE77．ABCD78．ADE79．ABCD80．ABCDE81．ABDE82．ABCDE83．ABCDE４９\n（二）填空题84．分泌功能吸收功能增生功能85．周围神经86．迷走神经87．继发性原发性88．膈下肠间盆腔89．以内出血为主以腹膜炎为主（三）名词解释90．原发性腹膜炎较少见，是病原菌经血运或淋巴道传播引起，腹腔无原发病灶，病原菌多为溶血性链球菌和肺炎双球菌。以儿童多见，常与机体抵抗力低下有关。91．继发性腹膜炎是在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎。最常于急性阑尾穿孔及胃、十二指肠溃疡穿孔等，病原菌以大肠杆菌最多见，一般为混合性感染，故毒性剧烈。92．腹膜刺激征是指：腹痛、反跳痛、腹肌紧张93．急性腹膜炎局限后，脓液未能吸收，积存于膈下、盆腔、肠间等部位，形成腹腔脓肿。94．脓液存于膈肌下，横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿。95．腹内炎症性渗出物或腹膜炎的脓肿液易积聚于盆腔形成盆腔脓肿96．肠间脓肿是指脓液被局限在肠管、肠系膜与网膜之间，形成的单个或多个大小不等的脓肿。（四）回答题97．答：手术治疗适用于病情严重者或较短时间非手术治疗无效的继发性腹膜炎。具体措施包括处理原发病因、清理腹腔、充分引流。98．答：盆腔脓肿常位于子宫直肠凹、膀胱直肠凹，常见于急性阑尾炎穿孔或女性盆腔腹膜炎后，全身中毒症状较轻。局部症状明显，常有典型的直肠或膀胱刺激征。直肠指诊可及直肠前壁饱满并有触痛的包块，有时有波动感。99．答：当腹腔内空腔脏器（胃、肠道、膀胱等）破裂后，消化液及尿液漏入腹内，造成对腹膜的强烈刺激，导致明显的弥漫性腹膜炎。最突出表现是剧烈而持续的腹痛和强烈的腹膜刺激征。可伴有恶心、呕吐。病程稍后可出现腹胀和发热、肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂时，可出现肝浊音界缩小或消失。X线：膈下有游离气体征100．答：①胃管插入长度要合适，一般成人约55cm～60cm。②应妥善固定胃肠减压装置，胃管固定要牢固，防止胃管移位③保持减压管引流通畅，减压有效。防止胃管扭曲、堵塞和漏气。④负压吸引要适宜，最适当的负压是—50mmHg，负压过高，胃肠黏膜会被吸贴胃管小孔而使之堵塞。⑤观察引流物的颜色、性质和量，并记录24h引流总量，保持水电解质平衡。⑥观察肠功能恢复情况。注意观察肠鸣音是否恢复，肛门是否排气，有无腹胀。⑦注意鼻腔、咽部及口腔的护理，可用雾化吸入以减少对咽候部刺激。⑧注意呼吸道的护理。⑨胃肠减压期间应禁食、禁饮，必要的口服药须研碎后调水注入，并用温水冲洗胃管，防止堵塞，然后夹管30min，以免药物吸收，影响疗效。⑩拔管：通常术后2～3d肠蠕动逐渐恢复，可拔除胃管。其指征是：病情好转；腹胀消失；肠鸣恢复；肛门排气。拔管时，先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管未端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管前端近咽喉部时，为减轻刺激，迅速将胃管拔出，承接于弯盘中，避免溢出的液体污染衣被。五、习题解析6．解析C拔胃管的主要指征是肛门排气。胃管引流量减少；腹胀减轻；有饥饿感；肠鸣音恢复是拔胃管的参考指征。13．解析E多种细菌混合感染是外科感染的特点，也是病情重的原因。15．解析E４９\n多系统器官功能衰竭可以说是多种疾病加重后发展的结果，腹膜炎也不例外。18．解析D此题较难，最佳答案应该是半卧位，比其它的措施能最有效的预防膈下脓肿。21．解析B在实施正确治疗和护理的前提下，病人可能出现的并发症。26．解析E急性腹膜炎发生休克的原因首先是脱水，后期是毒素吸收，所以正确答案是E32．解析B此题的知识点和第5、10、20、29、30题是一样的，但叙述的方式不同，有的侧重于护理，有的侧重于医疗。33．解析E空腔脏器与实质脏器同时损伤，症状比较重，所以误诊的可能性小。51．解析E该病人最有可能的是出现休克，“组织灌流量改变”是休克的病理基础，作为护士也应首先考虑这一问题。52．解析A病人有可能休克，因此应选平卧位。53．解析A在护理措施上首先进行扩容71．解析ABCDE以上几题是不同类型急腹症的特点，请参考急腹症章节，但从本章内容解答难度较大。82．解析ABCDE此题的答案是重点内容，要求同学们掌握。83．解析ABCDE此题答案全选，也是护理的主要内容，要求掌握。（陈洪进）第四节胃十二指肠溃疡一、本节要点【掌握】1．胃手术的概念及治疗原理2．胃十二指肠溃疡病人的护理评估、诊断、目标和护理措施【熟悉】1．胃十二指肠溃疡及并发症临床特点2．胃十二指肠溃疡的治疗原则【了解】1．有关胃十二指肠的解剖概要2．胃十二指肠溃疡的病因和病理生理二、复习要点（一）解剖生理概要【胃】４９\n胃在腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上端为贲门、下端为幽门。4/5在中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯；1/5在中线的右侧，与大弯相应处，向内凹陷为胃小弯。离幽门处5～6cm的胃小弯，有一凹陷叫角切迹。胃分胃底、胃体和胃窦部。胃与邻近器官有韧带相连，胃壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。胃的血管有胃左、右动脉和胃网膜左、右动脉形成动脉及胃短动脉；胃的静脉基本与同名动脉伴行，均注入门静脉。胃黏膜的淋巴液引流至黏膜下层，再穿过肌层浆膜层，经淋巴管汇流至胃周围淋巴结，然后沿胃的主要动脉旁的淋巴管上行，最后都汇集到腹腔淋巴结。胃的淋巴一般分四组，分别为腹腔淋巴结群、幽门上淋巴结群、胰脾淋巴结群和幽门下淋巴群。均经腹腔淋巴结入乳糜池，再经胸导管入左颈静脉。胃的神经供应属于自主神经系统，包括交感神经和副交感神经。胃交感神经的作用是抑制胃的分泌和运动功能，胃的副交感神经是促进胃的分泌和运动功能。胃的副交感神经来自左右迷走神经。胃的主要功能是分泌胃液和搅拌、排空运动，为食物在小肠内的消化和吸收进行准备和输送。【十二指肠】十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，包绕胰腺头部，长约25cm。分四部分：①球部：为十二指肠溃疡好发部位；②降部：固定于后腹壁，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管的总开口即位于其后内侧的中部；③水平部④升部。十二指肠有血液供应来自胰十二指肠上下动脉，分别来源于胃、十二指肠动脉和肠系膜上动脉，胰十二指肠上下动脉之间相互吻合成环。十二指肠除接受胆汁胰液外，其黏膜还分泌碱性肠液，内含多种消化酶，与进入十二指肠的食糜混合，开始进一步消化。另外，还有吸收功能，十二指肠黏膜能吸收少量水、葡萄糖和电解质。同时也有分泌激素的作用。（二）胃、十二指肠溃疡的外科治疗【病因及发病机制】目前认为与幽门螺杆菌感染、遗传、体质、神经、精神、体液和局部等因素有关。1．幽门螺杆菌（HP）感染与消化性溃疡密切相关。95％以上的十二指肠溃疡与80％的胃溃疡病人中检出HP感染；HP的感染使发生消化性溃疡的危险增加数倍，清除HP感染可以明显降低溃疡病的复发率。2．胃酸胃液中胃酸过多，从而激活了胃蛋白酶，使胃、十二指肠黏膜发生“自家消化”作用，此机制占重要地位。3．胃黏膜屏障破坏许多药物，特别是类固醇性抗炎药（如阿司匹林、消炎痛），以及皮质类固醇、胆盐、酒精都是胃黏膜屏障的破坏者，以致大量氢离子逆向弥散入黏膜，损害细胞，造成胃黏膜腹水种、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁反流可直接破坏胃黏膜，是胃溃疡发病的重要原因。4．精神神经因素胃、十二指肠溃疡多见于神经系统不稳定型、多愁善感者，所谓溃疡病素质。持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都和溃疡病发病或病情有一定的关系。O型血型的人较其它血型者有较高的发病率，表明消化性溃疡有一定的遗传性。【临床表现】1．节律性疼痛于剑突下常有规律的疼痛，伴烧灼或刺痛感觉，十二指肠部位稍偏右。（1）胃溃疡的疼痛规律进食一疼痛一缓解，即食后1～2h食物刺激胃使胃酸升高，即感疼痛，直至胃排空，胃酸分泌较少，疼痛缓解（2）十二指肠溃疡疼痛规律疼痛一进食一缓解，即由于十二指肠溃疡病胃酸分泌较高，进食后胃酸被中和，痛即缓解，食后2～4h食物排空，酸度仍高，再出现疼痛，持续至下次进食。2．消瘦乏力进食后出现不同程度的疼痛，使病人限制了进食，同时消化与代谢功能相应紊乱，体重逐渐下降，精神疲乏，体力不支。3．胃肠道症状４９\n溃疡病急性发作时，幽门痉挛引起呕吐，如吐出隔宿食物为幽门梗阻之特点，此外，尚有反酸与嗳气。4．出血一般为大便潜血，如持续便血可出现面色苍白，巩膜无血色等贫血现象。5．辅助检查（1）X线钡餐检查可见溃疡龛影。（2）纤维胃镜检查、胃镜检查可见溃疡部位并可作活检，以鉴别有无癌变。（3）大便隐性试验。（4）胃液分析十二指肠溃疡胃酸分泌增高，胃溃疡多正常或偏低，若胃酸缺乏应考虑合并胃炎或癌变的可能。【外科治疗原则】1．外科治疗适应征：①内科治疗无效，反复发作，症状较重以致影响正常生活者；②严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻者；③溃疡较大怀疑有癌变者。2．手术方式（1）胃大部切除术：适合于治疗胃十二指肠溃疡。此法切除胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部，整个胃窦，幽门和十二指肠球部。治疗溃疡的理论依据是：①切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；②切除了整个胃窦部粘膜，清除了由胃泌素引起的胃酸分泌；③切除了十二指肠球部、胃小弯附近及胃窦部粘膜等溃疡好发部位。根据胃肠道重建的方式不同，分为毕氏I式和II式两种，前者多适用于胃溃疡的治疗，后者尤适用于十二指肠溃疡的治疗。（2）迷走神经切断术：主要适用于十二指肠溃疡，常用术式为迷走神经总干切除术、选择性迷走神经切除术、高选择性迷走神经切除术。【常见并发症】1．急性穿孔（1）临床表现：多数病人过去有胃、十二指肠溃疡发作史，通常有近期疼痛加重。穿孔后突然出现上腹持续性刀割样剧痛，很快波及全腹。病人常表现为面色苍白、出冷汗肢体发冷、脉搏细弱等休克症状。体格检查时，病人表情痛苦，多取屈曲姿态，不敢翻动，也不敢深呼吸。移动性浊音阳性，肝浊音界缩小或消失。全腹有压痛和反跳痛，仍以上腹最明显，有时在右下腹也相当明显，有十分明显的腹肌紧张，甚至是“木板样”强直。数h后，由于腹膜渗出液的稀释作用，腹痛可减轻，待发生细菌性腹膜炎时，腹痛及全身症状又加重，病情严重者可发生脓毒血症。 （2）治疗原则：分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗：适用于症状轻，一般情况好的空腹较小穿孔，治疗为禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、应用抗生素。如治疗6～8h后症状体征不见好转而加重者应立即手术治疗。手术治疗：①穿孔修补术；手术操作简便，手术时间短，危险性小，但因溃疡未愈仍需二次手术；③彻底的溃疡手术，包括胃大部切除术、胃迷走神经切断术，手术的优点是一次解决溃疡和穿孔的问题2．急性大出血（1）临床表现多数病人有典型的溃疡病史，出血前有明显症状，出血后疼痛减轻。主要表现为大量呕血或黑便（柏油样大便），呕血前病人常有恶心，呕血为鲜红色。多数病人仅有柏油样黑便；出血量大而迅速时，也可出现色泽鲜红的血便。便血前突感有便意，便血时病人常有乏力、软弱、双眼发黑、心慌，甚至晕劂。出血量超过400ml时多有休克前期症状，表现为面色苍白，口渴，脉搏快速有力，血压正常或略偏高；当出血超过800ml则有明显的休克表现，出冷汗，脉搏细速，呼吸浅促，血压降低等。（2）治疗原则1）手术适应征：内科治疗无效为手术适应症，包括：①内科治疗出血不止或暂时止血又复发者。②60岁以上老年病人，血管硬化，难以止血者。③４９\n多年病史，有过出血又复发者。④出血迅猛，情况危急者；同时存在穿孔或幽门梗阻者。⑤胃镜检查有活动出血者。2）手术方法：①胃大部切除术适用于大多数病人。②贯穿缝扎术，适用于病人情况差，不能耐受大部切除术的十二指肠后壁溃疡。③贯穿缝扎术溃疡出血处理后，实行迷走神经切断加引流术，或迷走神经切断加胃窦切除术，适用于十二指肠溃疡大出血的病人。3．幽门梗阻（1）临床表现：瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠溃疡，幽门附近的胃溃疡在愈合过程中发生的瘢痕性挛缩所致。临床特征：上腹部饱胀感、呕吐为突出的症状，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次量可达1000～2000ml，多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后上腹部饱胀感减轻或消失，故病人常自行诱发呕吐，以缓解症状，病人多有不同程度的营养不良，消瘦及水电解质和酸碱紊乱，可发生低氯低钾性碱中毒。体格检查，可见上腹膨隆胃型和蠕动波，上腹可闻振水声。（2）治疗原则：对胃酸高溃疡疼痛较剧的年轻病人，应做迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低全身情况差的老年病人，应行胃空肠吻合术，术前应做充分的准备，包括胃肠减压，洗胃、支持疗法、纠正缺水和低氯低钾性碱中毒等代谢紊乱。4．癌变（1）临床表现：多见于年龄较大的慢性胃溃疡病人，如病人疼痛呈持续性、厌食、进行性消瘦，大便隐血试验持续性阳性应考虑有癌变可能。（2）治疗原则：根据肿瘤的位置实施不同的手术方式。（三）护理【护理评估】1．健康史目前认为与遗传、体质、神经精神、体液和局部等因素有关。2．身心状况。【护理诊断】1．潜在并发症穿孔、出血、幽门梗阻、癌变。2．体液不足与呕吐体液丢失，而摄入减少有关。3．营养失调低于机体需要量，与疼痛导致摄入减少、呕吐或消化吸收障碍有关。4．疼痛与胃十二指溃疡有关。5．知识缺乏与对疾病原因、手术后饮食和营养调理知识缺乏有关。6．焦虑与恐惧与穿孔、大出血和对手术危险性的担忧有关。【护理目标】1．预防并发症发生。2．营养不良和水、电解质失衡得以纠正。3．病人能摄取适合病情的饮食。4．减轻病人的疼痛和不适。5．病人对疾病知识了解，能遵守治疗计划。6．减轻病人压力和焦虑。【护理措施】1．术前护理（1）了解病人疼痛有特点，经过什么药物治疗，有无效果，评估病人发病原因。（2）根据病人情况的制定饮食计划，纠正营养失调和水电解质平衡，必要时静脉补液。（3）维持及促进病人身心的休息，避免过度疲劳。对大出血病人可适当应用镇静剂，以减少出血。（4）观察病情变化，腹痛的部位与程度，大便情况。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔并发症；大便呈柏油样或呕血说明消化道出血，及时报告医师。４９\n（5）向病人和家属讲解疾病与手术有关的知识，可能出现的并发症及预防措施。（6）溃疡合并出血者，术前应给予输血输液；严密观察病情变化，腹部体征变化，积极做好术前准备。（7）穿孔或急性出血病人因多数需急诊手术，病人常有恐惧心理，应给予必要的解释和安慰，同时行胃肠减压、输血、输液，诊断明确者可适当给止痛剂，迅速有效地做好各项术前准备。对症状轻和一般情况好的单纯性、空腹性较小穿孔者，可先行非手术疗法。在治疗过程中，必须严密观察病情，如治疗6～8h后，症状、体征不见好转反而加重者，立即改行手术治疗。（8）幽门梗阻病人术前应进流质饮食，以减少胃内容物滞留。术前2～3d每晚应用等渗盐水洗胃，可使胃黏膜水肿减轻，有利于手术后吻合口的愈合。（9）行迷走神经切断术的病人，术前应测定病人的胃酸，包括夜间12h分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌，以供选择手术方式时参考，便于手术前后对造，以了解手术的效果。2．术后护理（1）密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。（2）保持胃肠减压通畅，观察引流量及性状。（3）病人术后血压平稳后给予半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也有利于改善呼吸和循环。（4）监测血氧饱和度，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，防止肺部并发症发生。（5）协助病人翻身拍背，注意口腔护理，鼓励病人早期活动，促进肠蠕动，恢复和预防肠粘连。（6）适当给予止痛剂，减少病人痛苦，必要时可使用镇痛泵止痛。（7）术后48～72h肠功能恢复后，可拔管后给少量饮水，每次4～5汤匙；第二天进半量流质，每次50～80ml，1～2h一次；第三天进全量流质，每次100～150ml，2～3h一次；进食后如无不适，第四天可进半流质，以稀饭为好，术后10～14d可进软食。要注意少量多餐（5～6/d），一般需6个月到1年才能恢复到正常的三餐饮食。（8）维持水、电解质平衡。3．术后并发症的观察和护理（1）术后胃出血：手术后24h内从胃管中可引流出100～300ml暗红或咖啡色胃液，属于手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每h达100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克的情况，多属吻合口活动性出血，应密切观察出血量及病人生命体征变化。多数病人给予止血药、抗酸药、输血成分等保守治疗，出血可停止；少数病人经上述处理，仍出血不止者，需要再次手术止血。（2）十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6d，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡急性穿孔，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流液的性状、颜色和量，纠正水、电解质失衡，抗感染，胃肠外全营养支持。用氧化锌软膏保护引流处周围皮肤。（3）胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后5～7d，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致的组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎，如发生较晚，局部已形成粘连，则多形成局部脓肿或外瘘。出现严重腹膜炎的病人，须立即进行手术修补，局部脓肿或外瘘病人，除引流外还应给胃肠减压和积极支持疗法，促使吻合口瘘自愈，经久不愈，须再次手术。（4）术后梗阻：根据梗阻部位可分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻三种，共同的症状是大量呕吐，不能进食。①４９\n输入段梗阻：急性完全性输入段梗阻的典型症状是上腹部突发性剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量也少。是腹部偏右有压痛及可疑包块。因属闭袢性梗阻，可并发胰腺炎，病情险恶，病人烦燥，脉速和血压下降，应紧急手术，慢性不完全性输入段梗阻，表现为进食后15～30min左右，上腹阵发性胀痛，一阵恶心后，大量喷射状呕吐胆汁，而不含食物，呕吐后症状缓解，需早期手术。②吻合口梗阻：主要症状为上腹饱胀、呕吐物为食物，不含胆汁。可能是机械性梗阻所致，通常需要手术治疗。③输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐为食物和胆汁。X线钡餐可确认梗阻部位，如不能自行缓解，应及时手术治疗。（5）倾倒综合征与低血糖综合征：①倾倒综合征：表现为进食，特别是进甜的流质后10～20min发生。病人感觉剑突下不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，并伴有肠鸣和腹泻等，平卧数min可缓解。其原因一般认为是由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌，食物过块地大量排入上段空肠，又未经胃肠液混合稀释而呈高渗性，将大量的细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致；也和肠腔突然膨胀，释放5—羟色胺，肠蠕动剧增，刺激神经丛有关。预防应告诫病人术后早期应少量多餐，避免进甜的过热流质，进餐后平卧10～20min。②低血糖综合征：多发生在进食后2～4h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，少食多餐可预防。三、习题（见第五节后）（陈洪进）第五节胃癌一、本节要点【掌握】胃癌护理评估、诊断、目标、护理措施【了解】胃癌的病因．病理．临床表现二、复习要点（一）疾病概要【病因】胃癌的发病可能与饮食因素、环境因素、疾病因素、遗传因素有关。【病理】胃癌多见于胃窦部和胃小弯。1．分期分为早期胃癌及进展期胃癌。前者是指局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，有隆起型、浅表型和凹陷型三型；后者指病变深度已超越黏膜下层的胃癌，有肿块型、溃疡型、浸润型三型。2．组织分型有腺癌、黏液腺癌、低分化癌、未分化癌等。3．转移途径有直接蔓延、淋巴转移（主要转移途径）、血行转移、腹腔种植。【临床表现】1．胃癌早期，症状多不明显，病人常见类似胃、十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。病情进展后可有上腹疼痛、食欲不振、消瘦、贫血等。发生溃疡或梗阻后可出现相应症状。晚期可出现腹部肿块及其他转移症状以及晚期癌肿的全身消耗表现。体检早期常无发现。晚期上腹部可扪及肿块。若发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触及肿块。2．辅助检查主要有X线钡餐检查（诊断胃癌的主要方法之一）、纤维胃镜检查（对胃癌诊断有重要价值）、胃液细胞学检查、实验室检查（如大便潜血试验及胃液分析）、其他（如B超及CT）。【治疗原则】４９\n1．手术治疗确认为胃癌后，应及早手术。根据胃癌的发展程度，选择手术的种类。早期胃癌的有效治疗方法是胃癌根治术。根治术的原则是：按癌肿的位置整块的切除胃的全部（或）大部，以及大小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。如癌肿已有远处转移，无根治的可能，而原发肿瘤可切除者，可行包括原发肿瘤在内的胃部分切除术，又称姑息性手术。如肿瘤不能切除而又有幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术，以解除梗阻。2．化学疗法目前常用药物有5—氟尿嘧啶（5—Fu）或呋喃氟啶（p207）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）等。一般术后2～4周开始，术后2年内作4～5个疗程。（二）护理【护理诊断及预期目标】1．焦虑、恐惧与绝望是因对疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病治疗缺乏信心所致。预期目标：心态平稳，配合治疗和护理。2．营养失调低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢及胃肠功能降低、营养摄入不足有关。预期目标：营养状态改善，能够耐受手术。3．知识缺乏缺乏有关胃癌及其治疗知识。预期目标：能叙述有关疾病及其治疗的知识，能配合治疗和护理。4．潜在并发症伤口裂开，化疗副作用。预期目标：预防并及时发现并发症。【护理措施】1．心理护理关心尊重病人、消除其顾虑，增强病人对治疗的信心并能够积极配合治疗。2．营养护理加强营养，提高病人对手术耐受力，促进术后恢复，能进食者给予高热量、高蛋白。高维生素易消化饮食。对化疗病人应适当减少脂肪。进食高蛋白含量高的食物，多吃水果、蔬菜等。【出院指导】除与溃疡病相同外。还应：①定期门诊复查、全面治疗。②胃癌治疗效果很不理想，因而早期发现，早期诊断是提高胃癌治愈率的关键。应通过健康教育提高大众的自我保健意识。重视可疑病人，出现异常情况应深入检查并定期复查。三、习题【A1型题】1．胃、十二指肠溃疡病人手术适应证不包括A．内科治疗失效、反复发作者B．急性穿孔C．疼痛D．癌变E．大出血2．胃、十二指肠溃疡的并发症不包括A．急性穿孔B．大出血C．幽门梗阻D．感染E．癌变3．胃、十二指肠溃疡病人出血超过多少时可出现休克前期症状A．100mlB．200mlC．300mlD．400mlE．500ml4．胃十二指肠溃疡病人大出血量超过多少时出现休克表现：A．400mlB．600mlC．700mlD．800mlE．500ml5．胃、十二指肠溃疡大出血行手术治疗的适应征除外A．出血不止B．暂时止血又复发者C．有过出血又复发者D．有过出血者E．60岁以上者老年病人，血管硬化，难以止血者6．胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻时，最突出的症状是A．上腹部胀满B．上腹部疼痛C．呕吐D．不能进食E．停止排气排便7．胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻呕吐物为A．宿食B．餐后食物C．胆汁D．胃液E．肠液8．胃、十二指肠溃疡的病因与哪项无关４９\nA．遗传B．体质C．性格D．环境E．局部因素9．溃疡病病人如出现下列症状怀疑有穿孔A．突发性剧烈疼痛伴腹膜炎体征B．柏油样便C．呕血D．电解质紊乱E．被动体位10．幽门梗阻病人术前几d开始洗胃A．1周B．5dC．术前1d晚D．2～3dE．4d11．幽门梗阻病人术前洗胃所用液体是A．生理盐水B．白开水C．高渗盐水D．低渗盐水E．葡萄糖盐水12．关于胃、十二指肠溃疡术后半卧位的目的，下列错误的是A．促进肠蠕动B．减轻疼痛C．利于引流D．防止盆腔感染E．减轻切口张力13．胃、十二指肠溃疡术后拔除胃管的指征错误的是A．肠鸣音恢复B．术后3～5dC．肛门排气D．病人主观要求拔管E．引流量减少14．以下哪项不是胃十二指肠溃疡术后并发症A．胃出血B．十二指肠残端破裂C．吻合口梗阻D．低氯性碱中毒E．倾倒综合征15．十二指肠残端破裂发生在术后多长时间A．2dB．1周C．2周D．3～6dE．1个月16．胃肠吻合口瘘发生在术后多长时间A．3dB．1周C．2周D．5～7dE．1个月17．倾倒综合征发生的原因应除外A．胃大部切除术后丧失了幽门括约肌B．食物过快进入上段空肠C．进食甜的流质饮食D．食物未和胃肠液混合E．与肠管膨胀，肠蠕动加快无关18．胃大部切除术后为预防倾倒综合征，应避免A．少量多餐B．进食后平卧10～20minC．进甜的流质D．软饭E．高蛋白19．胃癌多见于A．胃窦部和胃小弯B．胃窦部胃大弯C．胃小弯D．胃窦部E．胃大弯20．胃癌的转移途径主要是A．血行转移B．腹腔种植C．淋巴转移D．直接蔓延E．癌细胞脱落21．提高胃癌治愈率的关键是A．扩大手术范围B．早期诊断C．放疗D．化疗E．综合治疗【A2型题】22．某男，溃疡病史10年余，经内科治疗仍反复发作，应选择的治疗方案是A．继续内科治疗B．择期手术C．立即手术D．等出现并发症后再实施手术E．继续观察23．某男，溃疡病史8年，突然出现上腹部待续性剧痛，被动体位，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹透膈下游离气体，最可能的A．消化道穿孔B．肠梗阻C．腹膜炎D．幽门梗阻E．腹膜炎24．某男，胃大部毕II手术后5d，突发右上腹痛，伴有腹膜刺激征，应考虑A．十二指肠残端破裂B．术中胃出血C．吻合梗阻D．空肠输入段梗阻E．倾倒综合征25．某男，胃大部毕II式手术后两周，常于进食后10～20min出现上腹胀满、恶心、呕吐、心慌、出汗、乏力，诊断为倾倒综合症，正确地护理措施是A．胃肠减压B．饮食以流食为主C．调节饮食并餐后平卧20minD．禁食补液E．使用镇静剂【A3型题】（26～27题共用于题干）４９\n某女，56岁，反复上腹部疼痛20余年，好发于夜间，曾有黑便史2次，外院诊断为“十二指肠溃疡”用药物治疗，效果欠佳，症状逐渐加重，于三天前无明显诱因出现上腹部胀满不适，进食后加重，呕吐物为宿食，近日来每天出现呕吐。26．该病人最可能的诊断是A．肠梗阻B．胃十二指肠溃疡C．胃癌D．电解质紊乱E．十二指肠溃疡并幽门梗阻27．针对上述诊断采取的护理措施应除外A．胃肠减压B．洗胃C．静脉补液D．禁饮食E．急性手术【B型题】（28～29题共用备选答案）A．进食—疼痛—缓解B．疼痛—进食—缓解C．进食—舒适—疼痛D．持续性疼痛E．无规律性疼痛28．十二指肠溃疡疼痛的特点29．胃溃疡疼痛的特点（30～33题共用备选答案）A．板状腹B．柏油样便C．呕吐大量隔夜宿食D．持续性疼痛，厌食，进行性消瘦，便潜血阳性E．持续性呕吐30．幽门梗阻可出现31．消化道穿孔可出现32．胃、十二指肠溃疡急性大出血可出现33．胃溃疡恶变可出现（34～35题共用备选答案）A．3～6dB．7dC．5dD．5～7dE．10d34．十二指肠残端破裂多发生在胃大部切除后35．胃肠吻合口瘘或破裂多发生在胃大部切除后【X型题】36．胃、十二指肠溃疡外科手术适应征A．内科治疗无效反复发作B．急性穿孔C．急性大出血D．瘢痕性幽门梗阻E．癌变37．胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗原则A．发现穿孔立即手术B．空腹小穿孔可行非手术治疗C．非手术治疗6～8h后症状不见好转应立即手术D．穿孔后可行修补术E．进食38．胃、十二指肠溃疡出血的病人护理应包括A．评估出血量B．密切观察生命征变化C．备血、做术前准备D．迅速建立静脉通道E．口服止血药（如凝血酶、8%正肾水）39．胃、十二指肠溃疡病人术后应A．密切观察生命征的变化B．观察胃液的颜色、性状及量C．平卧位，生命征平稳后改半卧位D．鼓励病人咳嗽E．适当给予止痛药40．胃、十二指肠溃疡急性大出血的护理措施包括A．禁食B．监测生命体征C．输液、输血D．用三腔管压迫止血E．使用止血药物41．十二指肠溃疡合并瘢痕急性幽门梗阻可引起A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C．脱水D．营养不良E．低血钾42．胃大部分切除术后出现倾倒综合征的临床表现A．恶心、呕吐B．出汗C．腹泻D．乏力E．腹胀43．胃大部切除术后24h内应特别注意A．体温情况B．出血情况C．腹痛情况D．切口情况E．呼吸道分泌物情况４９\n44．胃手术后“知识缺乏”的护理措施包括：A．鼓励病人及家属提出手术后的有关问题，给予解释和说明B．指导病人早期活动，术后床上活动，第二天下床活动，进行床边活动，第三天可去厕所大小便，活动量还应根据个体差异而定C．多翻身，鼓励咳嗽和深呼吸D．指导病人按压伤口后进行有效的咳嗽并向病人演示E．及时处理潜在的并发症45．胃手术后护理诊断“营养失调”护理措施是：A．解释增加营养对疾病康复的重要性B．保持有效的胃肠减压C．肛门排气后可拔出胃管，此后先给少量流质，每次4～5汤匙，1～2h1次，第2d给半量流质，每次50～80ml，第3d给全量流质100～150ml，第5d可改半流质D．饮食宜营养，易于消化，少量多餐，术后1个月应每日5～6餐E．指导病人手术后应禁止食用生硬刺激食物46．为控制或减轻“倾倒”综合征，应指导病人：A．进食后平卧10～20minB．多进蛋白脂肪C．少食多餐D．不要吃过甜，过咸的食物E．向病人及其家属讲解倾倒综合征发生的原因（二）填空题47．胃十二指肠溃疡病常见的并发症是，，，。48．溃疡引起幽门梗阻的原因有溃疡愈合后形成的所致。49．术前3d每晚用300～500ml温生理盐水洗胃保留1h后排出，其目的是减轻和。50．手术是治疗胃十二指肠溃疡的重要手段，其目的是治愈消除防止。51．传统的胃大部分切除术的切除范围是胃的远侧。52．与溃疡急穿孔，大出血引起的失血失液有关的护理诊断是。53．胃术后为提高胃管引流效果病人最好卧位是。54．胃大部术后5d突然出现右上腹剧烈疼痛，腹肌紧张，可出现的并发症是。55．胃癌好发部位是，其次是和。56．国内习惯将胃癌分为，。（三）名词解释：57．胃大部切除术58．毕氏I式59．毕氏Ⅱ式（四）回答题*60．溃疡发生急性穿孔的诱因是什么？61．护理大出血病人时重要措施有哪些？62．胃大部手术后如何做好饮食的护理？63．胃大部手术后有那些常见的并发症？64．胃癌的护理诊断有哪些？四、参考答案（一）选择题1．C2．D3．D4．D5．D6．C7．A8．D9．A10．D11．A12．D13．D14．D15．D16．D17．E18．C19．A20．C21．B22．B23．A24．A25．C26．E27．E28．B29．A30．C31．A32．B33．D34．A35．D36．ABCDE37．BCD38．ABCDE39．ABCDE40．ABCE41．ABCDE42．ABCDE43．BD44．ABCDE45．ACDE46．ACDE（二）填空题47．穿孔出血梗阻癌变48．瘢痕挛缩49．炎症粘膜水肿50．溃疡症状复发４９\n51．2/3～3/452．体液不足53．半卧位54．十二指肠残端破裂55．胃窦部胃小弯贲门56．早期胃癌进展期胃癌（三）名词解释57．胃大部切除术：适合于治疗胃十二指肠溃疡。此法切除胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部，整个胃窦，幽门和十二指肠球部。治疗溃疡的理论依据是：①切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；②切除了整个胃窦部粘膜，清除了由胃泌素引起的胃酸分泌；③切除了十二指肠球部、胃小弯附近及胃窦部粘膜等溃疡好发部位。58．毕氏Ⅰ式：在胃大部切除后，将残胃直接与十二指肠吻合59．毕氏Ⅱ式：在胃切除术后，将残胃与近段空肠吻合（四）问答题60．答：病人多数在穿孔前数日溃疡反复发作，症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。多在夜间空腹或饱食后突然发生。61．答：护理大出血病人时重要措施有：①病人安静卧位，必要时给予镇静剂②视具体情况每30min至2h测脉搏、血压一次。观测有无口渴、肢冷、尿少等循环血量不足的表现。③记录呕血和便血量，测定血红蛋白、红细胞压积，以了解是否继续出血和贫血的程度。④输液输血治疗休克和纠正贫血。输入速度不要太快，以血压稍低于正常为宜，避免因血压升高引起出血。⑤应用止血敏、安络血等止血剂。⑥暂不饮食，待出血停止后可进流质或无渣半流质。⑦做好手术前准备工作，以便急症手术。62．答：术后48～72h肠功能恢复后，可拔管后给少量饮水，每次4～5汤匙；第2d进半量流质，每次50～80ml，1～2h一次；第3d进全量流质，每次100～150ml，2～3h一次；进食后如无不适，第4d可进半流质，以稀饭为好，术后10～14d可进流食。要注意少量多餐（5～6/d），一般需6个月到1年才能恢复到正常的三餐饮食。63．答：常见的并发症①胃出血②十二指肠残端破裂③胃肠吻合口破裂或瘘④梗阻⑤倾倒综合症和低血糖反应等64．答：①焦虑、恐惧与绝望②营养失调③知识缺乏④潜在并发症五、习题解析60．解析溃疡发生急性穿孔的诱因有好多书上没有写，本答案参考本科教材第6版解答的，通过此题扩大学生的知识面。（陈洪进）第六节肠梗阻一、本节要点【掌握】1．肠梗阻病人护理评估、诊断、目标护理措施2．肠梗阻的分类、临床表现及各类肠梗阻的临床特点【熟悉】肠梗阻的治疗原则及方法【了解】有关解剖生理，并病因、病理变化二、复习要点４９\n任何原因引起的肠内容物正常运行或顺利通过发生障碍，即为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它不仅引起肠壁形态学和功能的改变，更重要是引起全身性生理紊乱。（一）解剖生理概要【小肠解剖及生理】小肠是指胃幽门以下至盲肠管，分为十二指肠、空肠和回肠3部分，成人正常全长3～5m，但存有个体差异。十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，第2腰椎左侧，为十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带）所固定。空肠和回肠全部位于腹腔内，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。小肠肠壁分为浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜等4层。小肠的血液供应来自肠系膜上动脉。小肠黏膜分泌含有许多酶的碱性肠液。男性成人的这些内源性物质的液体量估计8000ml/h，因此，在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘时，可引起严重的营养障碍和水、电解质失调。【结肠解剖及生理】结肠分盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠下接直肠。升结肠与横结肠的交界处称为肝曲，横结肠与降结肠的交界处成为脾曲。右半结肠由肠系膜上动脉所供应，左半结肠由系膜下动脉所供应，静脉与动脉相似，分别由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉而汇合入门静脉。结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖、无机盐、部分胆汁，储存、排泄粪便，同时结肠可分泌碱性黏液，以润滑黏膜。（二）疾病概要【病因及分类】1．按肠梗阻发生的基本原因可分为机械性肠梗阻、动性肠梗阻、血运性肠梗阻。2．按肠壁有无血运障碍可分为单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻。3．按梗阻部位可分为为高位肠梗阻（空肠上段）及低位肠梗阻（回肠未段和结肠）。4．按梗阻程度可分为完全为肠梗阻和不完全性肠梗阻。5．按病情缓急可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。肠梗阻在不断变化的病理过程中，上述各种类型在一定条件下可以相互转化。【病理生理】1．肠管病理生理变化肠蠕动增强，肠腔积气、积液、肠膨胀，肠壁充血、水肿、血运障碍。2．全身性病理生理变化体液丢失与电解质紊乱，毒素吸收、全身感染、低血容量性或感染性休克。【临床表现】1．症状由于梗阻的原因、部位、病变程度、发病缓急的不同，可有不同的临床表现。但有共同的表现，有腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气。2．体征在梗阻晚期或有绞窄性肠梗阻可有脱水表现，或中毒和休克征象。单纯机械性肠梗阻可见腹胀、肠型和蠕动波；肠鸣音亢进，有气过水声或金属声；腹部轻压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻局部有固定性压痛和腹膜刺激征；腹腔内有渗液，可有移动性浊音；腹胀常为不对称性或有局限性隆起。麻痹性肠梗阻腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。3．辅助检查（1）实验室检查：单纯性肠梗阻早期变化不明显，晚期肠梗阻可出现白细胞增高，水、电解质紊乱及酸碱失衡现象。（2）X射线检查：腹部平片可见肠管扩张、积气及多个液平面。【治疗原则】治疗主要是矫正梗阻引起的全身生理紊乱及解除梗阻。４９\n1．基础治疗具体包括禁食、胃肠减压、纠正水电解紊乱及酸碱失衡、应用抗生素、其他对症治疗。2．非手术治疗对于粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻以及肠套叠早期，均可施行非手术治疗。方法有中医中药、口服植物油、针刺疗法、低压空气或钡灌肠等，若症状加重，应手术治疗。3．手术治疗适应于各种类型的绞窄性肠梗阻，非手术治疗无效的肠梗阻，肠道畸形、肿瘤等引起的肠梗阻。手术原则为在最短的时间内、以最简单的方法解除梗阻，恢复肠道的通畅。具体手术方法主要有解除梗阻原因的手术、肠切除肠吻合术、短路吻合手术、肠造口或肠外置术。【常见几种肠梗阻】1．粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻。是临床上最为常见的一种类型。其病因分为先天性及后天性两种。先天性较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性多见，常见于腹腔内手术、炎症、创伤、异物等引起，肠功能紊乱、饮食不当、剧烈活动、体位突然改变等可诱发粘连性肠梗阻的发生。一般采用非手术治疗，治疗期间严密观察病情，若症状加重或可能有绞窄发生应手术治疗。2．蛔虫性肠梗阻蛔虫肠梗阻是蛔虫聚集成团阻塞肠腔引起的肠梗阻，多是单纯性机械性不完全性肠梗阻。多见于2～10岁儿童，驱虫治疗不当为其诱发原因。病人有便蛔虫或吐蛔虫的病史。脐周阵发性腹痛和呕吐，腹部可及变形、变位的条索状肿块，可随肠管收缩而变硬，肠鸣音亢进或正常。少数病人可发生肠扭转中肠壁坏死穿孔，蛔虫进入腹腔而进入腹腔而引起腹膜炎。可采用非手术治疗，非手术无效或并发肠扭转、腹膜炎者，应手术治疗。3．肠扭转肠扭转是一肠袢沿固定部位旋转而致的闭袢性肠梗阻。其原因是肠系膜及其肠袢过长或系膜根部附着处粘连，当肠内容物突然增加、饱食后剧烈运动等诱发产生。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。小肠扭转多见于青壮年；乙状结肠扭转多见于有便秘习惯的男性老年人。肠扭转很易发生绞窄、坏死、故一般应及时手术治疗。4．肠套叠一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠。其发生原因与盲肠活动度过大、肠息肉、肿瘤以及肠功能失调、蠕动异常有关。以回结肠型（回肠套入结肠）最多见。肠套叠多见于婴幼儿，尤其是2岁以内。其典型症状为腹痛、血便和腹部肿块。早期可用空气或钡剂灌肠复位。如复位不成功或病期已超过48h，或怀疑有肠坏死或肠穿孔需手术治疗。（三）肠梗阻病人的护理【一般护理】禁食，待病情好转，梗阻缓解后逐渐恢复饮食。胃肠减压，做好呕吐的护理。无休克者采取半卧位。根据病情、不同的年龄以及出量的多少补充液体及电解质，必要时输血，同时注意积极改善病人全身营养状况。遵医嘱使用抗生素以防治细菌感染。解痉止痛。严密观察病情变化，注意脱水、休克症状，及时发现肠绞窄征象。【手术前后护理】1．术前准备除一般护理外，按腹部外科常规术前准备。2．术后护理病人麻醉清醒后，取半卧位、鼓励病人早期活动禁食、胃肠减压，通过静脉补充营养，待肛门排气后，逐步恢复饮食。遵医嘱应用抗生素。观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。４９\n三、习题：（见第八节后）（陈洪进）第七节大肠癌一、本节要点【掌握】大肠癌的护理评估、护理诊断、护理措施【熟悉】大肠癌的临床特点，治疗原则【了解】大肠癌的病因，病理，分类二、复习要点（一）结肠癌结肠癌肠道中常见的恶性肿瘤。好发于41～45岁，以直肠、乙状结肠交界部位多见，其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。【病因】结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿与结肠癌的发生有密切关系。结肠癌发病也存在遗传因素，约1/4病人有家族史。此外，某些饮食习惯（如摄入高脂肪高蛋白，缺乏维生素和纤维素）也被认为与之有关。【病理】1．大体分型可分三种类型：肿块型、浸润型、溃疡型。2．组织学分型腺癌、黏液癌、未分化癌。3．转移途径淋巴转移（主要的转移途径）、血行转移、直接浸润、种植转移。4．分期目前常采用Duck分期法，A期为病灶局限于肠壁内；B期为癌已侵犯至肠壁以外；C期为癌已侵犯至肠壁以外；且有区域转移；D期为癌肿已广泛转移。【临床表现】排便习惯及粪便性状的改变（最早出现的症状）、腹痛、腹部包块、肠梗阻（晚期症状）、全身症状（感染中毒以及转移症状等）。1．排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪中带血、脓或黏液。2．腹痛也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。3．腹部肿块多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。4．肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛，当发生完全梗阻时，症状加剧。5．全身症状由于慢性失血、癌种溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦乏力、低热等。由于结肠癌的部位不同，临床表现也有区别。右半结肠与左半结肠相比，肠腔较大，肠内容物多为液体，一般不易发生肠梗阻，因此右半结肠癌以全身症状如贫血、消瘦、全身乏力及腹部包块为主要表现。而左半结肠肠腔较小，肠内容物为半固体状，加之癌肿浸润，极易引起肠腔环状狭窄，因些左半肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。6．辅助检查４９\n（1）内镜检查：乙状结肠镜或纤维结肠镜，可了解病变所在位置、大小及范围还可以直视下取组织作病理检查，是诊断结肠癌最有效、最可靠的方法。（2）X射线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可明确癌肿范围、了解结肠其他部位有无病变，是诊断结肠癌的主要方法之一。（3）大便潜血检查：可作为普查的初筛手段，对阳性者进一步检查，可帮助及时发现早期病变。（4）CEA（血清癌胚抗原）测定：也评估癌肿病人预后和复发有一定的帮助，阳性率可达60%，特异性不高。（5）B超和CT检查：可帮助了解腹部肿块、淋巴肿大及肝内有无转移。【治疗原则】结肠癌以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗。1．手术治疗（1）根治性手术：切除范围包括癌肿所在肠袢及其两侧不少于10cm的正常结肠和其相应的细胞及区域淋巴结。常见术式有以下4种：①右半肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。②左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲的癌种。③横结肠切除术：适用于横结肠的癌肿。④乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠吻合术。（2）姑息手术：适用于已有广泛转移，不能行根治术的晚期病例，可根据病人的全身情况和局部变程度，选择性的行姑息性切除、短路手术或结肠瘘术等。以缓解症状，延长生命。2．化学药物治疗结肠癌根治术后辅助化学药物治疗，可控制体内潜在的血行转移，是综合治疗的一部分，也是无法行手术治疗或术后复发病人主要治疗手段。常用化疗药物5—氟尿嘧啶（5—FU），丝裂霉素等。（二）直肠癌直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男多于女。以中下段多见，多能通过直肠指诊发现。早期治疗，预后较佳。【病因】可能与饮食因素、直肠腺瘤癌变、直肠慢性炎症刺激、其他因素（如遗传因素、既住大肠痛、乳癌病史等）有关。【病理】1．大体类型肿块型、溃疡型、浸润型。2．组织学分型腺癌、黏液腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌。3．转移途径淋巴转移（主要的扩散途径，向上转移者为主要流向）、直接浸润、血行转移、种植转移。4．分期A期癌肿限于直肠壁内。B期为癌穿透肠壁浆膜或侵犯邻近组织，尚能整块切除。C期为C1期癌灶邻近肠旁淋巴结转移；C2期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根治。D期为伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。【临床表现】直肠癌早期无明显症状，即使少量出血，肉眼也易觉察到，到癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状。1．直肠刺激症状排便不适、排便不尽感、便前肛门下坠感，便意频繁、腹泻、里急后重。2．癌肿破溃感染症状４９\n排便时大便表面带血及黏液，感染严重时出现脓血便，大便次数增多。3．肠狭窄症状癌肿突入肠壁造成肠管狭窄，初时使大便变形、变细，癌肿部造成肠管部分梗阻后，有腹胀。阵发性腹痛，肠鸣音亢进，大便困难。4．辅助检查（1）直肠指诊：是诊断直肠癌量重要方法。75%以上的低位直肠癌可在指诊时触及肿块。因此，凡遇到病人有便血、大便习惯的改变、大便变形等症状，应行直肠指诊。（2）大便潜血检查：此方法可做为高危人群众初筛手段。阳性者再进一步检查。（3）内镜检查：不仅可以直视肉眼下作出诊断，而且可取组织进行病理检查。（4）钡剂灌肠检查：对直肠癌的诊断意义不大，但常用以排除结、直肠多发癌和息肉病。（5）其他：B超、CT等。【治疗原则】以手术为主，术后配合放、化疗免疫疗法。1．手术治疗分为根治性手术和姑息性手术，手术方式的选择可根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度等因素综合判断。（1）根治性手术：①经腹会阴联合切除术（Miles）：适用于肿瘤距肛缘7cm以下直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5cm的皮肤以及全部肛门括约肌。乙状结肠端在左下腹做永久性人工肛门。②经腹直肠癌切除术（Dixon）手术；适用于肿瘤距肛缘10cm以上的直肠癌。可保留足够的直肠和乙状结肠。手术损伤小，保留正常肛门，排便功能良好，但根治不彻底。③拉下式直肠癌切除术；适用于肿瘤距肛缘7～10cm的直肠癌。保留肛门，经肛门在齿状线上切除直肠，将乙状结肠从肛门拉下，固定于肛门。该方法虽保留肛门，但术后控制排便效果不满意，手术彻底性差。（2）姑息手术：适用于已有广泛转移，无法根治的晚期病例，如结肠造瘘术病例，解除梗阻。2．化学治疗手术后配合化疗，可控制体内的血行转移，以提高疗效。对于无法接受手术治疗或术后复发的病人，化疗是主要手段。3．放射治疗术前、术后均可行放射治疗。术前放疗，可提高手术疗效，减低病人术后复发率；术后放疗，可杀灭残留微小病灶。同时适用于晚期病人或术后复发者。（三）护理【护理评估】1．健康史病因。2．身心状况症状和体征。【护理诊断】1．焦虑、悲观与患癌症有关。2．疼痛与癌肿刺激周围神经、癌肿致肠梗阻、手术创伤有关。3．营养失调低于机体需要量，与腹泻、食欲下降及癌肿慢性消耗有关。4．潜在并发症术后尿滞留，出血、感染、造口坏死、狭窄。5．自我形象紊乱与结肠造口、控制排便能力丧失。6．知识缺乏缺乏结肠造口的自我护理知识。【护理措施】1．术前护理（1）心理护理：４９\n护理人员应了解病人心理状况，有计划地向病人介绍有关癌症的治疗．手术方式及结肠造口术的知识，增强病人对治疗的信心，使病人能更好地配合手术治疗和护理。同时也应取得病人家属的配合和支持。（2）维持足够的营养：结肠、直肠癌病人由于长期的食欲下降、腹泻及癌肿的慢性消耗。因此手术前的营养状况欠佳；术后病人需要有足够的营养进行组织修补、维持基础代谢。因此术前需纠正贫血和低蛋白血症，提高病人对手术的耐受力，利于术后康复。应尽量多给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，如因胃肠道准备需要限制饮食，可由静脉补充。（3）应全面检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能。若伴有高血压、冠心病、糖尿病等疾病者，需及时控制后方予手术。（4）做好肠道准备：肠道准备的目的是使肠道内的粪便排空，减少肠道细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。肠道准备包括控制饮食、清洁肠道和药物使用三大措施。①控制饮食：术前2～3d进流质。有肠梗阻症状者，应禁食输液。②清洁肠道：术前2～3d给口服缓泻剂，术前1d晚及手术日晨作清洁灌肠。③药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素。同时肌注维生素K，因服用肠道杀菌药时，抑制了大肠杆菌的生长，使维生素K的合成和吸收减少，因此需补充维生素K。2．术后护理（1）体位：术后病情稳定，可改为半卧位，以利呼吸和腹腔引流。（2）严密观察病情变化：①观察生命体征：术后每30min测脉搏、血压、呼吸1次，4～6次后改为每h1次，至平稳后延长间隔时间。②局部出血情况：由于肠癌手术范围很大，渗血多，若有止血不全、缝线脱落等，均可引起术后出血。术后应观察腹腔引流液及骶前引流的颜色、性状和量，同时要观察腹部会阴部创面敷料，如局部出血较多需及时处理。（3）饮食：应禁食、静脉输液，至肛门或结肠造口开放后进流质，1周后改为半流质，2周左右方可进普食，且选择易消化的少渣饮食。（4）应用抗生素：由于肿瘤病人抵抗力下降，结肠、直肠癌手术创面暴露时间长，术后可能发生切口或腹腔感染，为防止感染常应使用有效的抗生素。（5）术后尿潴留的观察与护理：直肠癌根治术易损伤骶骨部神经或造成膀胱后倾，可致尿潴留，故术后均需放置导尿管。术后5～7d超开始训练膀胱收缩功能，即钳夹导尿管3～4h开放1次，并观察病人尿意和排尿量是否正常，如基本恢复正常，术后10d左右可拔除尿管。（6）会阴部切口的护理：由于Miles手术范围大，会阴部残腔大，术后渗血液易潴留残腔引起局部感染，应采取措施加以预防。①保持切口外层敷料的清洁干燥，如被污染或被血液渗湿，应及时更换。亦可根据全身情况，于术后7～10d起，用1﹕5000高锰酸钾溶液做温水坐浴，2/d。②保持骶前引流通畅，防止引流管堵塞、弯曲、折叠；观察记录引流液的量和性质；骶前引流管一般在术后7d流量减少时可逐渐向外拔出。拔除引流管后，要填塞纱条，防止伤口封闭，形成死腔。（7）结肠造口的护理：结肠造口是将近端结肠固定于腹壁外，粪便由此排出体外，故又称人工肛门，护理包括：1）观察造口有无异常：结肠造口一般于术后2～3d待肠蠕动恢复后开放。造口开放前注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况。因造口的结肠若张力过大、缝合不严、血运障碍等，均可导致上述情况。2）保护腹部切口：造口开放后早期，粪便稀薄，次数多，因此病人取左侧卧位，应用塑料薄膜将腹部切口与造口隔开，目的是防止流出的稀薄粪便污染腹部切口，导致切口感染。４９\n3）保护肠造口周围皮肤：造口开放初期粪便稀薄，不断流出，对腹壁皮肤刺激大，极易引起皮肤糜烂，应彻底清洗消毒造口周围皮肤，并在瘘口周围皮肤处涂以复方氧化锌软膏保护。造口开放及每次排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料。造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。4）并发症的观察与护理：①造口坏死、感染；观察造口血循环情况，有无出肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常。②造口狭窄：为预防造口狭窄，术后1周开始用手指扩张造口，每周2次，每次5～10min，持续3个月，每次操作时指套上涂上石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作宜轻柔，忌用暴力，以免损伤造口或肠管。③便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便。当进食后3～4d未排便或因粪块堵塞发生便秘，可插入导尿管，一般不超过10cm，常用液体石蜡油或肥皂水灌肠，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。5）教会病人自我护理结肠造口的知识：①学会使用人工肛门袋。要求袋口的大小合适，袋口对造口益紧，袋囊向下，贴放于造口处盛接粪便，并用弹性腰带将肛门袋系于腰间。除使用一次性肛门袋外，肛门袋来时要勤倒、勤洗，可用0.5%洗必泰溶液浸泡30min后洗净备用。如病人已建立定时排便的习惯，粪便已形成时，则可不用肛袋，仅于腹壁造瘘口处覆盖敷料即可。②提供造瘘病人饮食方面的知识。告知病人可与平常人一样摄取均衡的饮食，定时进餐，避免生冷、辛辣刺激性食物；避免易引起产气的食物，如芹菜、豆类、啤酒等。③指导病人学会造口扩张。如发现造口狭窄、排便困难应及时去医院检查、处理。④改善造口病人在d常社交活动中的知识不足。造口病人常害怕腹泻、便秘或排气多、或身上有粪便味，而敢有正常的社交活动，但经过一段时间的实践，可对造口排便逐渐适应，此时可恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。三、习题：（见第八节后）（陈洪进）第八节急性阑尾炎一、本节要点【掌握】急性阑尾炎病人的护理评估、诊断、目标及措施【熟悉】急性阑尾炎病人的临床表现【了解】急性阑尾炎病人的病因，病理生理二、复习要点急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，多发生于青壮年，以20～30多岁为多，男性比女性发病率高。苦能正确处理，绝大多数病人可以治愈，但如延误诊断治疗，可引起严重并发症，甚至造成死亡。（一）解剖生理概要阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口开盲肠，位于回盲肠袢2～3cm处，长约6～8cm，阑尾系膜由两层腹膜组成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾的一个三角形皱襞，内含有血管/淋巴管和神经。阑尾的体表投影一般在麦氏点（右髂前上棘于脐连线的中外1/3交界处）。由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异，阑尾一般位于右下腹，也可高到肝下方，低至盆腔底，甚至超过中线到左侧。阑尾的血液供应来自阑尾动脉，它是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，是一无侧支循环的终未动脉。因此当血运障碍时极易导致阑尾坏死。阑尾的静脉与阑尾的动脉伴行，最终回流到至门静脉，进入肝脏。因此当阑尾出现炎症时，细菌栓子脱落，可通过回肠静脉、肠系膜上静脉而引起门静脉炎和肝脓肿。４９\n阑尾的神经，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神经丛传入，当阑尾急性炎症发病初期，炎症刺激上传的信息进入脊髓第10胸节时，可影响该节的脊神经，使其所支配的上腹部及脐周的皮肤疼痛即牵涉痛，属内脏性疼痛。阑尾是一个淋巴器官，参与机体免疫，但随着年龄的增长，功能逐渐减低，甚至消失。因此成人切除阑尾后无损于机体的免疫功能。（二）病因、病理【病因】急性阑尾炎与下列因素有关：1．阑尾炎腔堵塞阑尾为盲管，管腔狭窄、弯曲，腔内食物残渣、粪石、异物、蛔虫等不易排出，常可导致管腔阻塞。阑尾腔阻塞后，腔内压力上升，发生血运障碍，阑尾壁可出现缺血。局部组织坏死有利于细菌侵入，发生感染。2．胃肠道疾病影响如急性肠炎、血吸虫病等，都可直接蔓延到阑尾管壁肌痉挛、血运障碍而致炎症。【病理】根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，分为四种类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。上述不同病理类型的阑尾炎可随机体防御机制强弱，治疗是否及时而有不同的转归：①炎症消退。②炎症局限化：化脓性、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹，炎症局限化。③炎症扩散；阑尾穿孔后形成弥漫性腹膜炎，或细菌经血扩散到门静系统，引起门静脉炎或败血症。（三）临床表现【症状】1．腹痛典型的急性阑尾炎多起于中上腹和脐周，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，腹痛为持续性，阵发性加剧。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状。不同病理类型阑尾炎的腹痛有差异，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛。化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛呈持续性加剧。2．胃肠道症状食欲下降，恶心、呕吐常很早发生，但多不严重，一部分病人可有腹泻（青年人多见）或便秘（老年人多见）等，盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿痛。并发弥漫性腹膜炎时，可出现腹胀。3．全身症状早期体温多正常或低热，体温在38℃以下，病人乏力、头痛等。化脓性门静脉炎。【体征】1．右下腹压痛是急性阑尾炎最重要的体征。压痛点常在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，也称为表氏点。随阑尾炎解剖位置的变异，压痛点可改变，但压痛点始终在一个固定的位置上，右下腹固定压痛是早期阑尾炎诊断重要依据，是阑尾炎的典型体征。2．反跳痛用指深压阑尾时，可出现腹肌紧张，阑尾炎化脓、坏疽穿孔时，则更为明显。【辅助检查】1．结肠充气试验用一手压住左下腹降结肠部，再用另一手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。2．腰大肌试验病人取左侧卧位，将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾位置靠后，炎症波及腰大肌（即后位阑尾炎）。3．闭孔肌试验病人取仰卧位，右髂和右膝均屈曲90°，并将右股向内旋转，引起右下腹痛为阳性。说明阑尾位置较低，炎症已波及闭孔肌（即低位性阑尾炎）4．直肠指诊盆腔阑尾炎，直肠右前方可有触痛；盆腔脓肿者，可触及有弹性感的压痛包块。（四）治疗原则４９\n急性阑尾炎诊断明确后，如手术禁忌，原则上应早期手术治疗既安全，又可防止并发症的发生。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者。（五）护理【非手术治疗的护理】也是手术前护理，护理内容可以参考腹膜炎病人的护理，其护理要点有六点1．半卧位防止膈下、肠间脓肿。2．禁饮食减少肠蠕动，利于炎症局限。3．持续胃肠减压并发弥漫性腹膜炎时进行。4．输液禁饮食期间要输液5．抗感染使用有效的抗生素抗感染。6．密切观察病情变化有三点（1）全身情况观察精神状态，测量体温、脉搏、呼吸、血压每1次／4～6h，若出现寒战、高热、黄疽，可能为门静脉炎，应及时通知医生处理。（2）腹部症状和体征的变化：观察期间如腹痛突然减轻，并有明显的腹膜刺激征，且范围扩大，提示阑尾已穿孔，应立即手术治疗。非手术治疗期间禁用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情。同时禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，肠内压增高、导致阑尾穿孔或炎症扩散。（3）观察手术指征、做好术前准备非手术治疗期间，如确定病人需手术治疗，应做好术前准备；小儿、老年人应考虑及时手术；妊娠期阑尾炎术前后可用黄体酮，以减少子宫收缩，防止流产和早产。【术后护理】护理内容仍然掌握六点1．半卧位术后血压平稳后，取半卧位，使炎性液体流至盆腔，防止膈下感染。2．禁饮食通常在排气后进食。3．持续胃肠减压肛门排气后停用。鼓励病人早期活动术后24h可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，增进血液循环，促进伤口便愈合。4．输液禁食期间仍要输液。5．抗感染化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎，术后应选用有效抗生素。6．密切观察病情变化有三点（1）全身情况观察精神状态，测量体温、脉搏、呼吸、血压每1次／30～60min。注意是否有腹腔内出血：少见，但很严重。由于阑尾动脉结扎线脱落所致。常发生于术后几小时至数日内。病人有腹痛、腹胀，并伴有面色苍白、脉速、出冷汗、血压下降等出血性休克症状。必须立即平卧，氧气吸入，并与医师联系，静脉输血、输液，必要时手术止血。（2）腹部体征①注意有无腹腔脓肿：由于腹腔残余感染或阑尾残端处理不当所致。常发生于术后5～7d，表现为体温持续升高或降下后又上升，有腹痛、腹胀、腹部包块及里急后重感。应采取半卧位，使脓液流入盆腔，减少中毒反应，同时使用抗生素，未见好转者应及时行手术切开引流。②粪瘘：少见。由于阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管所致。感染较局限，病人表现为持续低热，腹部切口不能愈合且有粪水不断地从肠腔流至腹壁外。应及时更换伤口敷料，应用抗生素治疗后大多能治愈。如长期不能愈合，则需手术修补。③肠粘连：阑尾炎反复发作的、阑尾周围脓肿的病人易发生。有腹痛、腹胀、切口处压痛及不全性肠梗阻症状。（3）切口及引流①注意切口感染：多因手术时污染伤口、腹腔引流不畅所致，阑尾坏疽或穿孔者易发生。术后3～5d体温逐渐升高，病人感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿热痛，应及时发现并报告医师进行处理。②弥漫性腹膜炎后有腹腔引流管的应做好腹腔引流管护理保持引流通畅，并做好观察记录，根据病情变化应术后48—72h酌情拔除。４９\n腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染、粪瘘、肠粘连是阑尾炎术后的并发症。（六）特殊类型阑尾炎【小儿急性阑尾炎】小儿急性阑尾炎不如成人常见，由于小儿在解剖、生理和免疫学方面的特点，临床表现与成人不全相同。临床特点：①腹痛部位及转移性右下腹痛陈述不清，就诊时常已并发腹膜炎；②病情重，早期即有高热、呕吐、腹泻等；③腹部体征不明显，很少有明显的压痛和反跳痛；④小儿大网膜发育不全，不能包裹发炎的阑尾使炎症局限，同时小儿阑尾壁薄，早期容易发生穿孔并发腹膜炎，穿孔率可达30%。治疗：一经确诊，早期手术切除。【妊娠期急性阑尾炎】发病多在妊娠前6个月内。临床特点：①腹痛和压痛部位随子宫增大而上移。②阑尾炎穿孔时，炎症不易局限，易并发腹膜炎，但压痛、腹肌紧张轻微或不明显；③阑尾炎症刺激子宫，使子宫收缩，易造成早产或流产。治疗：一经确诊，早期手术治疗。【老年急性阑尾炎】病程经过严重。临床特点：①老年人对痛觉反应迟钝，转移性右下腹痛不明显；②临床表现与病理变化常不符，腹痛虽较轻，但炎症常已很严重，易延误诊治；③全身反应多不严重，阑尾虽已坏疽，但病人只表现低热，而压痛、反跳痛、腹肌紧张较轻；④穿孔率高，易引起腹膜炎。治疗：一经确诊，及时手术切除，并注意处理并发的内科疾病。三、习题（一）选择题【AI型题】1．关于急性阑尾炎发作，下述哪项不正确A．初起上腹部或脐周痛B．麦氏点压痛C．白细胞增多D．腰大肌试验阳性E．早期寒战、高热2．阑尾切除术后早期可下床活动，主要目的是A．防止肠粘连B．预防褥疮C．预防肺部感染D．预防下肢静脉血栓E．以上都不对3．不同原因肠梗阻的共同表现是A．腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进B．腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音消失C．腹痛、腹胀、呕吐、肠型D．腹痛、便秘、呕吐、肠鸣音亢进E．腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排便排气4．下列关于绞窄性肠梗阻的体征，应除外A．腹部固定性压痛B．腹膜刺激征C．肠鸣音减弱或消失D．腹胀不明显E．移动性浊音阳性5．肠梗阻诊断明确后，最重要的是要了解A．梗阻发生的速度B．梗阻的原因C．梗阻的程度D．梗阻的部位E．是否发生绞窄6．临床上最为常见的肠梗阻是A．蛔虫性B．粘连性C．肠套叠D．肠扭转E．肠系膜血管栓塞7．肠扭转一般采取手术疗法是因为A．肠管易绞窄、坏死B．保守治疗无效C．年龄小D．反应能力差E．无法表达8．肠套叠的好发年龄为４９\nA．2岁以内B．2～3岁C．3～4岁D．4～5岁E．5～7岁9．青壮年饱餐后剧烈运动突发肠梗阻症状时，应考虑为A．粘性肠梗阻B．麻痹性肠梗阻C．肠套叠D．小肠扭转E．肠系膜动脉栓塞10．机械性肠梗阻的主要表现是A．持续腹痛B．肠鸣音亢进C．呕吐溢出性D．腹胀明显E．有压痛的肿块11．多见于幼儿的肠梗阻为A．肠粘连B．肠道闭锁C．肠道肿瘤D．肠扭转E．肠套叠*12．肠梗阻非手术疗法最重要护理措施A．密切观察病情B．应用解痉剂C．保持有效的胃肠减压D．纠正有效的胃肠减压E．详细记录出入量13．哪项不属于麻痹性肠梗阻的表现A．无绞痛B．肠鸣音亢进C．大小肠普遍胀气D．溢出样呕吐E．全腹胀14．对诊断机械性肠梗阻有重要意义的体征是A．肠鸣音亢进，有气过水声及金属声B．腹部膨隆C．腹痛压痛反跳痛D．移动性浊音E．腹肌紧张15．婴幼儿突发腹痛、呕吐、便血并触及腹部包块应考虑A．粘连性肠梗阻B．肠套叠C．肠扭转D．幽门梗阻E．肠系膜血栓形成16．关于结肠癌的叙述，下列哪项是错误的A．结肠癌以腺癌为多B．结肠癌以淋巴转移为主C．右半结肠癌以肠梗阻、中毒症状为主D．左半结肠癌以肠梗阻症状为主E．结肠癌是胃肠中最常见的肿瘤17．直肠癌切除术能否保留肛门，主要取决于A．直肠癌的恶性程度B．肿瘤距肛门的距离C．肿瘤的病理类型D．肿瘤的分期E．肿瘤是否有远处转移18．结肠癌术后护理不正确的是A．严密监测生命体征B．禁食、胃肠减压C．记录24h出入液体量D．肠蠕动恢复可试饮食E．灌肠以保持大便通畅19．直肠癌术前护理最重要是A．充分的肠道准备B．术日晨放置尿管及胃管C．输血及纠正贫血D．高热量、高蛋白饮食E．备皮20．关于直肠癌的术后护理，哪项是错误的A．严密监测生命体征B．导尿管保留3d后拔管C．补液、应用抗生素D．禁食2～3dE．术后7～10d内不灌肠21．下列有关直肠癌发病的相关因素，不正确的是A．食物中纤维过多刺激肠粘膜B．高脂饮食C．家庭性多发性腺瘤D．溃疡性结肠炎E．便秘22．关于结肠造瘘口的护理，下述错误的是A．术后2～3d待肠蠕动恢复后开放B．瘘口处及时换药C．病人应取右侧卧位D．注意保护腹部切口E．注意观察并发症23．急性阑尾炎的典型症状是A．转移性右下腹痛B．右下腹有固定压痛点C．突然发生上腹部持续性疼痛D．剑突下右下方阵发性钻顶样痛E．与饮食有关的上腹痛24．阑尾炎发生的最重要的原因A．阑尾腔机械性梗阻B．腹泻、便秘等C．细菌侵入D．身体抗病能力下降E．其他疾病诱发４９\n25．急性阑尾炎早期感上腹痛原因是A．内脏神经反射引起B．与病人的素质有关C．炎症侵及到上腹部D．病人正确的感觉E．肠功能紊乱引起26．急性阑尾炎病人数小时后转移到右下腹是因为A．牵涉痛B．炎症涉及到壁层腹膜C．细菌侵入了胃肠道D．阑尾积脓腔内压力升高E．全身中毒症状27．了解发炎的阑尾位置深浅的试验是A．结肠充气试验B．腰大肌试验C．直肠指诊D．腹膜刺激征E．腹部触诊28．粘连性肠梗阻与下列哪种因素关系密切A．手术、炎症、损伤B．饱餐后剧烈活动C．与饮食性质改变有关D．与习惯性便密有关E．与肠蛔虫有关29．原发性肠套叠与下列哪种因素关系密切A．手术、炎症、损伤B．饱餐后剧烈活动C．与饮食性质改变有关D．与习惯性便秘有关E．与肠蛔虫有关30．病人出现阵发性哭闹、果酱样血液和腊肠腹部包块等症状，应首先考虑A．粘连性肠梗阻B．肠套叠C．肠肿瘤D．乙状结肠扭转E．蛔虫性肠梗阻31．绞窄性肠梗阻是指：A．肠管被堵塞B．肠平滑肌痉挛C．肠肿瘤D．肠麻痹E．肠壁血运障碍32．乙状结肠扭转X一线检查特殊表现是：A．钡剂灌肠有“杯口”状阴影B．有龛影C．钡剂灌肠呈“锥形或鸟嘴”状阴影D．有条牵状阴影E．有数个梯状液平面33．麻痹性肠梗阻腹痛的特点：A．阵发性绞痛B．持续性剧烈疼痛C．持续性腹痛D．阵发性钝痛E．间歇性胀痛*34．肠梗阻病人护理诊断"疼痛"的相关因素：A．与呕吐及体液丧失有关B．与肠蠕动增强及腹膜炎症有关C．与膈肌抬高有关D．与胃管扭曲、阻塞有关E．与知识缺乏有关35．肠梗阻病人可用的止痛药物是：A．利多卡因B．阿托品C．吗啡D．哌替啶E．普鲁卡因＋哌替啶【A2型题】36．某男，主要因转移性右下腹疼6h入院。查体：体温37.8℃，脉搏72/min，血压118/76mmHg，被动体位，右下腹麦氏点压痛、反跳痛。血常规检查白细胞13×109/L，该病人最可能的诊断是A．肠梗阻B．阑尾炎C．肠套叠D．肠痉挛E．肠扭转37．某男，曾因阑尾切除术3年腹痛，呕吐伴停止排便排气3d以粘连性肠梗阻收住院，目前的护理措施除外A．监测生命体征的变化B．遵医嘱急查电解质，并静脉补液C．胃肠减压并观察胃液的颜色，性状及量D．置尿管并保留E．疼痛时，可遵医嘱给于解痉药38．某女，6个月，主诉间断性哭闹，伴果酱样便2d入院。查腹部肿块，腹部透视，符合肠套叠。以下措施不正确的是A．静脉补液B．禁饮食C．气钡灌肠D．急查血尿便（三大）常规，电解质E．备血准备手术【A3型题】（39～41题共用题干）４９\n某女，72岁，主诉排便困难，大便变细伴阵发性腹痛2月入院，查体：神志清楚，体质消瘦，体温36.9℃，脉搏98/min，呼吸19/min，血压108/70mmHg,直肠指诊：距肛缘6cm处可触及4cm×3cm×3cm肿物，取活检病理结果是直肠腺癌。39．术前准备后行结肠造瘘术，下列措施中错误的是A．术后生命征平稳后可给半卧位B．造瘘口开放早期，病人应取左侧卧位C．术后即可开放造瘘口D．为防止瘘口狭窄，1周后用手指扩张瘘口E．术后1周，应下床活动防止便秘40．为使病人以自我护理，应进行健康教育，内容不包括A．肛门袋的使用与消毒B．提供饮食方面的知识C．学会造口扩张的方法D．不要参加社交活动E．学会保护造口周围皮肤41．在指导病人饮食方面的描述错误的是A．均衡饮食，与常人相同B．避免生冷辛辣等刺激性食物C．避免食用易引起便秘的食物D．避免食用易引起腹泻的食物E．避免食用易引起产气的食物（42～43题共用提干）某男，6h前感上腹部持续性疼痛，伴恶心，呕吐一次，胃内容物，现感右下腹部疼痛，恶心呕吐减轻，在一年前有类似发作史，经治疗好转，检查，体温37.0℃，脉搏80/min，呼吸18次/min,血压110/80mmHg腹平坦，右下腹有明显的压痛、反跳痛，以麦氏点处为甚，末扪及腹部包块，无移动性浊音，肠鸣音减弱，实验室检查正常。42．根据上述资料你认为是下列病的哪一种：A．急性胃肠炎B．急性胆囊炎C．急性胰腺炎D．急性阑尾炎E．急性右侧输卵管炎43．治疗此病人最好的方法是：A．非手术治疗B．手术治疗C．放射治疗D．功能锻炼E．灌肠治疗（44～46题共用提干）某患儿，于12h前始阵发性哭闹，精神差，呕吐多次，所进饮食，于3h前出现血性粘液样大便数次，量逐渐增多，查体：精神差，体温37.0℃，呼吸23/min,心肺正常，腹稍胀，可在右上腹部扪及包块如腊肠样，质韧，肠鸣音亢进，无腹膜刺激征。44．以上资料你考虑最有可能的是：A．肠扭转B．蛔虫性肠梗阻C．肠肿瘤D．粘连性肠梗阻E．原发性肠套叠45．为进一步确诊最好先做：A．肝功能检查B．钡剂灌肠X－线检查C．CT检查D．B超E．核磁共振检查46．如钡剂灌肠X线检查可出现：A．钡剂受阻，尖端呈锥形或鸟嘴形B．钡剂受阻，受阻端呈“杯口”状阴影C．肠腔内出现狭窄钡剂受阻D．钡剂充盈较好，进入顺利E．出现肠壁痉挛现象，钡剂受阻【B型题】（47～49题共用备选题）A．转移性右下腹痛B．腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排气排便C．腹痛、血便、腹部肿块D．排便习惯改变与粪便性状的改变E．上腹部胀满47．肠梗阻48．阑尾炎49．直肠癌（50～52题共用备选答案）A．气钡灌肠B．手术治疗为主C．植物油胃管内注入D．补液E．输血50．肠套叠不足24h应首先采取51．粘连性肠梗阻应首先采用52．大肠癌一旦确诊应以４９\n【X型题】53．急性阑尾炎发作时，下述正确的是A．麦氏点压痛B．腰大肌试验阳性C．闭孔肌试验阳性D．血常规检查白细胞增加E．麦氏点反跳痛54．粘连性肠梗阻的原因正确的是A．腹部手术B．炎症C．创伤D．腹腔内出血E．腹腔内异物55．粘连性肠梗阻的诱发因素是A．肠功能紊乱B．饮食不当C．剧烈活动D．体位突然改变E．以上都不对56．关于肠扭转，下列描述正确的是A．小肠扭转多见于青壮年B．乙状结肠扭转多见于有便秘习惯的男性老年人C．易发生绞窄坏死D．应尽早手术E．肠内容物突然增加，饮食后剧烈运动可诱发57．下列需要进行急症手术治疗的是A．坏疽性阑尾炎B．阑尾穿孔C．阑尾周围脓肿已局限D．老年急性阑尾炎E．儿童急性阑尾炎58．下列关于特殊类型的阑尾炎叙述正确的是A．小儿阑尾炎易发生坏疽穿孔B．老年人病理表现与临床表现不一致C．妊娠期急性阑尾炎压痛点可上移D．小儿急性阑尾炎宜保守治疗E．妊娠期急性阑尾炎穿孔后炎症不易局限59．急性阑尾炎的常见病因有A．暴饮暴食B．细菌感染C．阑尾管腔梗阻D．饭后剧烈运动E．胃肠道疾病影响60．直肠癌的主要诊断方法是A．直肠指诊B．X线钡餐胃肠检查C．大便潜血试验D．直肠镜检E．活组织病理检查61．急性阑尾炎的常见病理类型：A．单纯性B．化脓性C．坏疸性D．恶变E．阑尾周围脓肿62．阑尾炎病人护理诊断“知识缺乏”的护理措施是：A．平卧6h后改半卧位B．正确指导饮食，轻症术后6h开始进流质，重症需禁食补液，胃肠功能恢复后再进流质C．早期起床活动D．认真备皮严格无菌换药E．如有内出血现象应立即通知医师并配合抢救63．肠梗阻的局部病理变化包括：A．梗阻以上的肠管积气，积液致腹胀B．梗阻部位愈低时间愈长，肠膨胀愈明显C．肠腔内压增高时血运可出现障碍D．静脉回流受阻，肠壁水肿、增厚、呈暗红素，可有血性液渗出到腹腔E．肠壁液体不能吸收引脱水、低钾、代谢性酸中毒等64．非手术治疗肠梗阻的措施是：A．禁饮食B．持续胃肠减压C．输液纠正水电，酸碱紊乱D．用抗生素E．严密观察病情恶化，做好手术前常规准备工作65．肠梗阻的常见症状：A．腹痛B．腹胀C．呕吐D．肛门停出排便排气E．肠鸣音亢进66．肠梗阻的治疗原则是：A．改善病人的全身情况B．纠正胃肠功能紊乱C．去除梗阻原因D．恢复肠道通畅E．及时用温盐水灌肠67．关于肠梗阻的症状的叙述正确的是：A．阵发性绞痛提示机械性肠梗阻４９\nB．呕吐随梗阻部位高低而有所不同C．结肠低位梗阻引起全腹胀D．腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转闭襻性肠梗阻的特点E．绞窄性肠梗阻可血性粘液样血便68．肠管发生绞窄时可有下列临床表现：A．腹痛有阵发性转为持续性疼痛阵发性加重B．呕吐物有血性液体，肛门排血性便，吐后腹痛不减C．不对称性腹胀逐渐加重D．腹部X线平片可见：孤立宽大的气液平（单个胀大的肠襻）E．有休克不易改善者69．术后发生切口裂开的相关因素：A．年老体弱B．营养不良C．术后腹胀D．术后腹内压升高E．切口感染（二）填空题70．肠内容物不能正常运行顺利通过肠腔者，称为。71．肠梗阻的病理生理变化可分为三个方面，，。72．肠梗阻按其病因分为三类，，。73．机械性肠梗阻常见的类型有，，。74．肠梗阻的四大症状，，，。75．结肠、直肠癌病人的护理诊断/问题是，，，，，。76．结肠造口常见的并发症有，，。77．急性阑尾炎常见病理类型，，，。78．急性阑尾炎典型的临床表现，。79．阑尾炎病人护理诊断/问题有，，，。80．肠梗阻按有无血运障碍分，。81．乙状结肠扭转多见于（年龄）。（三）名词解释82．人工肛门83．肠扭转84．肠套叠85．肠梗阻86．机械性肠梗阻87．动力性肠梗阻88．血运性肠梗阻（四）问答题89．幼儿肠套叠有那些典型临床表现？90．肠梗阻的治疗原则是什么？91．如何做好呕吐的护理？92．右半结肠癌和左半结肠癌在临床表现上有何区别？93．如何做好结肠造口的护理？94．为什么急性阑尾炎病人出现转移性右下腹痛？95．阑尾炎手术后有那些常见的并发症？四、参考答案（一）选择题1．E2．A3．E4．D5．E6．B7．A8．A9．D10．B11．E12．C13．B14．A15．B16．C17．B18．E19．A20．B21．A22．C23．A24．A25．A26．B27．B28．A29．C30．B31．E32．C33．C34．B35．B36．B37．D38．C39．C40．D41．A42．D43．B44．E45．B46．B47．B48．A49．D50．A51．D52．B53．ABCDE54．ABCDE55．ABCD56．ABCDE57．ABCDE58．ABCE59．BCE60．ADE61．ABCE62．ABCDE63．ABCDE64．ABCDE65．ABCD66．ABCD67．ABCDE68．ABCDE69．ABCDE（二）填空题70．肠梗阻71．肠管局部变化体液丧失感染和毒血症72．机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻73．肠腔堵塞肠管受压肠管病变74．腹痛腹胀呕吐肛门排气排便停止75．焦虑悲观疼痛营养失调潜在并发症自我形象紊乱知识缺乏４９\n76．造口坏死感染造口狭窄便秘77．单纯性化脓性坏疽性阑尾周围脓肿78．转移性右下腹疼右下腹有固定压痛点79．疼痛体温过高体液不足潜在的并发症80．单纯性绞窄性81．男性老年人（三）名词解释82．结肠造口是将近段结肠固定于腹壁外，粪便由此排出体外，故又称为人工肛门。83．一段肠管沿其系膜长轴旋转所形成的肠梗阻称为肠扭转。84．一段肠管套入其相邻的肠管肠腔内，称为肠套叠。85．肠内容物不能正常运行．顺利通过肠管，称为肠梗阻86．由于各种原因引起的肠腔变窄，肠内容物通过障碍称为机械性肠梗阻。87．肠管本身无病变，其梗阻的原因是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容不能正常运行，称为动力性肠梗阻88．由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，肠内容物不能通过，称为血运性肠梗阻（四）回答题89．答：幼儿肠套叠有三大临床表现：①腹疼，为突然的剧烈腹部疼痛；②腹部包块，在右侧腹部扪及腊肠样包块；③便血：为果酱样黏液血便。90．肠梗阻的治疗原则是解除梗阻和矫正因梗阻引起的全身生理紊乱。91．病人呕吐时应坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；观察记录呕吐物的颜色、性状和量。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。92．右半结肠和左半结肠相比肠腔较大，肠内容多为液体，一般不易发生肠梗阻，因此右半结肠癌以全身症状如贫血、消瘦、全身乏力及腹部包块为主要临床表现。而左半结肠肠腔较小，肠内容物为半固体状，加之癌肿浸润，极易引起肠腔环状狭窄，因此左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。93．结肠造口是将近端结肠固定于腹壁外，粪便由此排出体外，故又称人工肛门，护理包括：1）观察造口有无异常：结肠造口一般于术后2～3d待肠蠕动恢复后开放。造口开放前注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况。因造口的结肠若张力过大、缝合不严、血运障碍等，均可导致上述情况。2）保护腹部切口：造口开放后早期，粪便稀薄，次数多，因此病人取左侧卧位，应用塑料薄膜将腹部切口与造口隔开，目的是防止流出的稀薄粪便污染腹部切口，导致切口感染。3）保护肠造口周围皮肤：造口开放初期粪便稀薄，不断流出，对腹壁皮肤刺激大，极易引起皮肤糜烂，应彻底清洗消毒造口周围皮肤，并在瘘口周围皮肤处涂以复方氧化锌软膏保护。造口开放及每次排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料。造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。4）并发症的观察与护理：①造口坏死．感染；观察造口血循环情况，有无出肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常。②造口狭窄：为预防造口狭窄，术后1周开始用手指扩张造口，每周2次，每次5～10min，持续3个月，每次操作时指套上涂上石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作宜轻柔，忌用暴力，以免损伤造口或肠管。③便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便。当进食后3～4d未排便或因粪块堵塞发生便秘，可插入导尿管，一般不超过10cm，常用液体石蜡油或肥皂水灌肠，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。5）教会病人自我护理结肠造口的知识：①学会使用人工肛门袋。要求袋口的大小合适，袋口对造口益紧，袋囊向下，贴放于造口处盛接粪便，并用弹性腰带将肛门袋系于腰间。除使用一次性肛门袋外，肛门袋来时要勤倒、勤洗，可用0.5%洗必泰溶液浸泡30min后洗净备用。如病人已建立定时排便的习惯，粪便已形成时，则可不用肛袋，仅于腹壁造瘘口处覆盖敷料即可。②提供造瘘病人饮食方面的知识。告知病人可与平常人一样摄取均衡的饮食，定时进餐，避免生冷、辛辣刺激性食物；避免易引起产气的食物，如芹菜、豆类、啤酒等。③４９\n指导病人学会造口扩张。如发现造口狭窄、排便困难应及时去医院检查、处理。④改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。造口病人常害怕腹泻、便秘或排气多、或身上有粪便味，而不敢有正常的社交活动，但经过一段时间的实践，可对造口排便逐渐适应，此时可恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。*94．答：急性阑尾炎早期由于管腔扩张和管壁肌肉收缩引起内脏神经反射，牵扯到上腹部及脐周部皮肤而引起疼痛。数h后阑尾的炎症波及到浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感，定位精确，疼痛即固定于右下腹。常称这种现象为转移性右下腹痛。95．阑尾炎手术后常见的并发症有：①切口感染；②腹腔脓肿；③腹腔出血；④粪瘘。五、习题解析12．解析C因为有效的持续胃肠减压，可以降低胃肠道的压力，减轻腹胀，有利于部分肠梗阻的恢复，防止肠绞窄的发生，因此有效地胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施。34．解析B关于护理诊断有关知识类型的题出的少，作为护理专业的同学要加强有关的学习。94．解析关于“转移性右下腹痛”应该是外科学的名词，在多数教科书上没有以名词的方式提出。此处以名词的方式提醒同学们，以便理解记忆。（陈洪进）术前胃肠道准备：禁食禁饮夜灌肠防止呕吐和腹胀结肠手术流质饮抗生药物三日服引流管的护理十个字“固定、通畅、无菌、观察、拔除”术后早期活动的意义：“四促、四利、四防”促进呼吸、利于咳痰、防止肺炎、肺不张促进血液循环、利于切口愈合、防止下肢静脉血栓促进胃肠蠕动、利于胃肠功能恢复、防止腹胀和便秘促进排尿功能恢复、利于排尿、防止尿储留半坐卧位优缺点：半坐卧位缺点三半坐卧位三优点这样卧位易下滑呼吸循环好一点骶部易受压切口疼痛轻一点下肢静脉血运差上腹炎症没一点４９